排尿中斷訓(xùn)練對(duì)腦血管病支架置入術(shù)后患者生理性血壓波動(dòng)及排尿相關(guān)情況的影響

許燕飛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院， 上海 201206)

血管內(nèi)支架置入術(shù)以其創(chuàng)傷性小及療效好等優(yōu)點(diǎn)，使很多缺血性腦血管病患者受益[1]。隨著醫(yī)療水平和醫(yī)護(hù)人員操作技能的提升，血管支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但由于血管狹窄使腦動(dòng)脈長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，沒有足夠的血流代償，一旦血管擴(kuò)張和血壓波動(dòng)幅度大，會(huì)引起顱內(nèi)出血和腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。因此，嚴(yán)格穩(wěn)定術(shù)后血壓波動(dòng)和維持腦血流平穩(wěn)灌注對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要。支架置入術(shù)后要求絕對(duì)臥床休息，患者排尿方式發(fā)生明顯改變，加之術(shù)后患者尿管拔出意愿強(qiáng)，導(dǎo)致支架置入術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高[4]。而尿潴留會(huì)增加循環(huán)血流量和鈉潴留，引起患者生理性血壓升高，不利于術(shù)后血壓控制。如何預(yù)防支架植入術(shù)后因尿潴留或排尿困難而引起的生理性血壓波動(dòng)成為臨床護(hù)理亟待解決的問題。排尿中斷訓(xùn)練是一種預(yù)防尿潴留的干預(yù)措施，其通過腹肌和盆底肌的系統(tǒng)訓(xùn)練，從神經(jīng)反射及肌肉功能等方面恢復(fù)膀胱功能[5]。目前，排尿中斷訓(xùn)練應(yīng)用于婦科、骨科、泌尿外科和心外科等領(lǐng)域的相關(guān)疾病[6-7]，但對(duì)支架置入術(shù)后尿潴留和血壓波動(dòng)的干預(yù)效果鮮有報(bào)道。鑒此，本研究對(duì)接受支架置入術(shù)的缺血性腦血管患者從術(shù)前開始實(shí)施系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練，觀察其對(duì)患者術(shù)后生理性血壓波動(dòng)及并發(fā)癥的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2019月5月我院神經(jīng)外科接受支架置入治療的134例缺血性腦血管病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～70歲。(2)術(shù)前經(jīng)頭顱CT、核磁共振成像(MRI)或數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)確診為缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。(3)既往接受抗凝、抗血小板或擴(kuò)血管治療無效，經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生評(píng)估，擬進(jìn)行腦動(dòng)脈支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因前列腺肥大、腫瘤、結(jié)石所致的下尿路梗阻。(2)慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等嚴(yán)重心肺疾病。(3)合并惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)感染等。(4)認(rèn)知功能障礙或精神異常者?；颊咦栽附邮苤Ъ苤萌胫委煟易栽竻⑴c本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、家庭人均月收入、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(審批號(hào)：HSYY20191201)。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，向患者和家屬介紹缺血性腦血管病的發(fā)病原因、治療方法、支架置入術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)、術(shù)前抗凝藥物使用方法、術(shù)后注意事項(xiàng)等。患者入院當(dāng)日即開始讓患者練習(xí)床上排尿、排便，以確保術(shù)后臥床時(shí)順利排尿、排便。若條件允許，可帶患者提前進(jìn)入監(jiān)護(hù)室觀摩，向患者介紹周圍環(huán)境、探視時(shí)間、注意事項(xiàng)等，以緩解患者術(shù)后對(duì)陌生環(huán)境不適而產(chǎn)生的緊張感。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于術(shù)前1周開始實(shí)施系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練，具體操作流程如下。

1.2.2.1宣教 術(shù)前1周，邀請(qǐng)患者來醫(yī)院，由研究者與患者進(jìn)行單獨(dú)談話(家屬可陪同)，談話內(nèi)容包括術(shù)后尿管處理方法、尿潴留的危害、術(shù)后特殊體位要求等，重點(diǎn)解釋排尿中斷訓(xùn)練對(duì)降低術(shù)后尿潴留的重要性。待患者掌握排尿中斷訓(xùn)練方法后，居家自行練習(xí)。排尿中斷訓(xùn)練時(shí)，最好由1名家庭主要照顧者協(xié)助，找到患者最佳排尿體位，反復(fù)練習(xí)，必要時(shí)可給予按摩、流水聲輔助，以患者順暢排尿?yàn)橐恕?/p>

1.2.2.2肌肉訓(xùn)練 (1)盆底肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在不收縮下肢、臀部、腹部周圍肌肉的情況下，自主收縮肛提肌3～5 s，放松5～10 s；重復(fù)30～50次為1組，早、中、晚各1組。(2)腹肌訓(xùn)練：患者取平臥位，抬起雙腿，做騎車狀運(yùn)動(dòng)，每次3～5 min，每日3次。若患者難以忍受此運(yùn)動(dòng)，可取坐位，雙腿固定垂直于地面，身體微微前傾，收縮腹肌3～5 s，再放松腹肌5～10 s，重復(fù)30～50次為1組，每日3組。

1.2.2.3排尿訓(xùn)練 (1)床上排尿訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練。當(dāng)患者感覺有尿意時(shí)，拉上隔簾，男性取半側(cè)臥位，用尿壺排尿；女性取平臥位，用便盆排尿。排尿時(shí)心情放松，禁止患者排尿時(shí)房間內(nèi)有其他人員隨意走動(dòng)并請(qǐng)相關(guān)人員暫先離開房間，以協(xié)助患者順利排尿。(2)排尿中斷訓(xùn)練：術(shù)前排尿時(shí)分段排完，即每次先排出一部分，然后停頓2～3 s，再排一下，如此反復(fù)，將尿液分3～5次排完。(3)接收容器置入方法：由于介入穿刺時(shí)多選擇右側(cè)股動(dòng)脈，為了避免術(shù)肢移動(dòng)，男性排尿時(shí)尿壺應(yīng)從左側(cè)置入，女性便盆由左側(cè)臀下置入。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血壓 采用美國(guó)CSI公司8100型多參數(shù)床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者每次排尿前和排尿后收縮壓和舒張壓，并計(jì)算收縮壓或舒張壓差值，收縮壓或舒張壓差值=排尿前收縮壓或舒張壓-排尿后收縮壓或舒張壓。為避免誤差，本研究共統(tǒng)計(jì)了患者術(shù)后10次排尿前后的血壓值。

1.3.2術(shù)后排尿指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間、臥床首次排尿時(shí)間和平均排尿時(shí)間。臥床首次排尿時(shí)間：患者拔出尿管后首次主訴有尿意至排尿完成時(shí)間。平均排尿時(shí)間：術(shù)后第1次排尿至出院前最后1次排尿時(shí)間的平均值(每次排尿時(shí)間由患者或家屬記錄并上報(bào)給責(zé)任護(hù)士)。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后尿潴留、排尿困難、尿路感染、尿管重置等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者排尿前后血壓差值變化比較 見表2和表3。

表2 兩組患者排尿前后血壓差值變化比較 mmHg

表3 兩組患者排尿前后收縮壓差值、舒張壓差值變化效應(yīng)值

2.2兩組患者術(shù)后排尿指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后排尿指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

3.1排尿中斷訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后血壓波動(dòng)的影響 研究[8-9]表明，缺血性腦血管病患者腦血管長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，由于顱內(nèi)沒有足夠的血流代償，導(dǎo)致血管自主調(diào)節(jié)功能受損；支架的置入使狹窄血管瞬間擴(kuò)張，血流增加而發(fā)生高灌注，誘發(fā)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重腦血管意外。排尿是一種正常生理活動(dòng)，但是排尿過程可引起血壓波動(dòng)，特別是排尿困難的患者血壓波動(dòng)更劇烈，使支架置入患者術(shù)后腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10-11]。為了避免患者術(shù)后排尿困難引起的生理性血壓波動(dòng)，術(shù)前常需要指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練。本研究于術(shù)前1周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)膀胱功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，在第1～7次排尿時(shí)觀察組收縮壓差值明顯低于對(duì)照組，在第1～6次排尿時(shí)觀察組舒張壓差值明顯低于對(duì)照組，說明系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練可減少排尿困難引起的血壓波動(dòng)。分析原因：(1)術(shù)前進(jìn)行的系統(tǒng)肌肉訓(xùn)練增強(qiáng)了患者術(shù)后臥床排尿能力，減少因絕對(duì)臥床排尿困難引起的血壓升高。(2)系統(tǒng)排尿訓(xùn)練在術(shù)前開始模擬排尿環(huán)境，患者提前適應(yīng)了臥床排尿狀態(tài)，降低了患者因臥床排尿帶來的焦慮感和緊張感?？涤衤劦萚12]研究提示，排尿時(shí)穩(wěn)定的情緒能減少大腦皮質(zhì)的沖動(dòng)，使交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮性減弱，血壓更趨于穩(wěn)定，與本研究結(jié)論一致。

3.2排尿中斷訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響 由于支架置入術(shù)后要求術(shù)肢絕對(duì)制動(dòng)8 h，患者的排尿習(xí)慣發(fā)生明顯改變，患者主觀憋尿意愿增強(qiáng)，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯增加[12-13]。尿潴留造成膀胱內(nèi)壓、腎內(nèi)壓持續(xù)升高，腎小球?yàn)V過率降低、水鈉潴留，最終引起患者生理性血壓波動(dòng)，從而影響腦血流的平穩(wěn)灌注，增加患者發(fā)生缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后尿管留置時(shí)間、臥床首次排尿時(shí)間、平均排尿時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，尿潴留、排尿困難發(fā)生率明顯降低，說明系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練能增強(qiáng)自主排尿能力，減少術(shù)后尿潴留引起的并發(fā)癥。這是因?yàn)橄到y(tǒng)性排尿中斷訓(xùn)練中，收縮提肛肌可以增強(qiáng)膀胱、大腸肌肉的強(qiáng)度和彈性，防止尿潴留引起的膀胱過度充盈。腹肌訓(xùn)練可以鍛煉腹部肌肉，增強(qiáng)肌肉群收縮功能，提高排尿功能。排尿中斷訓(xùn)練可以鍛煉膀胱逼尿肌和外括約肌收縮協(xié)調(diào)能力，使患者迅速掌握自我控制排尿。此外，在排尿過程中可以有意識(shí)中斷排尿動(dòng)作，當(dāng)術(shù)后排尿困難時(shí)立即停止排尿，避免排尿困難、費(fèi)力或排尿時(shí)間延長(zhǎng)而引起的血壓升高、疼痛、眩暈等不良反應(yīng)。

綜上所述，排尿中斷訓(xùn)練能減少缺血性腦血管病支架置入術(shù)后患者生理性血壓波動(dòng)幅度，降低尿潴留和排尿困難發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。但是本研究存在以下局限：(1)樣本量偏少，且來源單一(單中心研究)，導(dǎo)致結(jié)果的客觀性受到影響。(2)系統(tǒng)性膀胱功能訓(xùn)練的操作方法、流程尚需要進(jìn)一步細(xì)化。