新型冠狀病毒肺炎死亡病例的臨床特點(diǎn)分析

江萬里，魏洪垚，劉 靖

(1. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院門診部，湖北武漢 430060)

世界衛(wèi)生組織于2020年2月11日將不明原因肺炎命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)[1]，即新型冠狀病毒肺炎。COVID-19患者早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛癥狀為主，少數(shù)患者以腹瀉、腹痛為首發(fā)癥狀。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合癥、急性心肌損傷或多器官功能衰竭，甚至造成患者死亡[2]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院為武漢市首批定點(diǎn)救治COVID-19的大型綜合性三甲醫(yī)院，全面參與了COVID-19的救治工作。為了提高疾病的治愈率，降低死亡率，本研究回顧性分析了2020年1月27日至2020年2月25日武漢大學(xué)人民醫(yī)院院內(nèi)死亡的21例COVID-19患者的臨床資料，分析其臨床資料及疾病進(jìn)展過程，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料的收集選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2020年1月27日至2020年2月25日因新型冠狀病毒感染而造成最終死亡的21例病例。收集患者基本信息如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病癥狀、流行病學(xué)史及并發(fā)癥等，并對21例患者致死因素進(jìn)行分析。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查收集患者血常規(guī)結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)；血生化結(jié)果包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇；凝血功能相關(guān)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(s)、PT活動度、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體；細(xì)胞免疫包括CD3計(jì)數(shù)、CD4計(jì)數(shù)、CD8計(jì)數(shù)；感染相關(guān)指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原；心梗相關(guān)指標(biāo)包括肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白I；評估心衰指標(biāo)為氨基末端腦鈉肽前體。

1.3 疾病分型所有患者COVID-19診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]中的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸檢測陽性作為確診病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)21例死亡患者均為武漢市居民，均為重型和危重型，平均年齡67.9歲，最小34歲，最大100歲。其中13例為女性。所有死亡患者中，19例有1項(xiàng)或多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病；有2例沒有合并基礎(chǔ)疾病，其中1例為圍手術(shù)期急性呼吸衰竭造成死亡。21例死亡患者中，大部分患者發(fā)病初期以發(fā)熱為主(18例，85.7%)，有部分患者同時(shí)合并不同程度的咳痰、胸悶、乏力、肌肉酸痛、腹瀉、嘔吐、頭痛等癥狀(表1)。

表1 21例COVID-19死亡患者的一般臨床特點(diǎn)Tab.1 Baseline characteristics of the 21 cases of COVID-19 induced death

2.2 死亡原因分析所有21例死亡患者的死亡因素包括以下方面。①單純呼吸衰竭：單純因呼吸衰竭造成血氧飽和度持續(xù)下降最終造成患者死亡。②呼吸衰竭合并心肌損傷：呼吸衰竭合并周圍循環(huán)衰竭或心肌損害，血壓和心率持續(xù)下降最終造成死亡。③呼吸衰竭合并腎衰竭：呼吸衰竭合并嚴(yán)重腎損傷，包括少尿或無尿，肌酐等腎功能指標(biāo)逐漸升高，最終造成患者死亡。④呼吸衰竭合并休克：呼吸衰竭合并由感染引起的惡性膿毒癥休克，無法糾正休克最終造成死亡。

所有21例死亡患者死亡時(shí)都有不同程度的呼吸衰竭，死亡原因中有13例為單純性呼吸衰竭死亡(61.9%)；呼吸衰竭合并心肌損傷4例(19%)，呼吸衰竭合并腎衰竭2例(9.5%)，呼吸衰竭合并休克2例(9.5%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果21例COVID-19死亡患者中，患者在臨終前有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、氨基末端腦鈉肽前體、超敏C反應(yīng)蛋白顯著增加，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、PT活動度、CD3計(jì)數(shù)、CD8計(jì)數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 21例COVID-19死亡患者的血液檢驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Laboratory findings of the 21 cases of COVID-19 induced death

3 討 論

武漢病毒所的研究發(fā)現(xiàn)COVID-19屬于冠狀病毒[4]，冠狀病毒科分為α、β、γ、δ等4個(gè)屬。α屬冠狀病毒包括人冠狀病毒229E、長翼蝠冠狀病毒1、豬流行性腹瀉病毒等11種。β屬冠狀病毒包括鼠肝炎病毒、果蝠冠狀病毒HKU9、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)相關(guān)病毒等9種。γ屬冠狀病毒包含禽冠狀病毒和白鯨冠狀病毒SW1。δ屬冠狀病毒包含豬δ冠狀病毒(PD-CoV)。全球迄今為止的研究結(jié)果顯示，COVID-19和SARS都屬于β屬冠狀病毒，但兩者并不等同，大約有79%的相似度，這在冠狀病毒層面也是差別巨大。COVID-19對人類有極強(qiáng)的感染性，目前的研究發(fā)現(xiàn)，傳染途徑主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，也有部分報(bào)道可以經(jīng)氣溶膠傳播、糞口傳播、角膜傳播，也有學(xué)者提出有血液傳播和性傳播的可能性[5]。COVID-19通過刺突蛋白與細(xì)胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合，侵入細(xì)胞，并導(dǎo)致呼吸道、心臟、消化道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)疾病。這與本研究結(jié)果相似，一部分患者因單純的ARDS死亡，很多患者合并心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭等呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥。

COVID-19和SARS不同，并且有突出特點(diǎn)：小氣道中黏液增多，黏稠度高，阻礙氣道通氣，引起換氣障礙，因而造成繼發(fā)感染，并更加嚴(yán)重[6]。因此，許多患者發(fā)病中期以慢性缺氧為主，當(dāng)小氣道大面積堵塞時(shí)，患者出現(xiàn)ARDS，造成血氧飽和度急劇下降，最終造成患者死亡。多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)也是造成患者死亡的重要原因，人體存在炎癥反應(yīng)、抗炎反應(yīng)兩個(gè)系統(tǒng)，炎癥反應(yīng)是自身保護(hù)性反應(yīng)，抗炎反應(yīng)是為了阻止炎癥反應(yīng)過度。正常情況下，二者相互制約，維持平衡。人體感染新冠病毒后，炎癥反應(yīng)占據(jù)優(yōu)勢，平衡被打破，于是大量炎癥因子(主要是腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1)被釋放，引發(fā)連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生“瀑布樣效應(yīng)”，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，迅速引發(fā)MODS[7]。但是MODS也是可以預(yù)防并及時(shí)糾正的。對于確診患者，不論是輕型還是重型，及時(shí)監(jiān)測患者的呼吸、心血管、肝功能、腎功能、凝血等重要指標(biāo)的變化，監(jiān)測MODS產(chǎn)生時(shí)間，及時(shí)給予對癥治療，可以有效預(yù)防MODS的發(fā)生。

預(yù)防和監(jiān)測炎癥風(fēng)暴的時(shí)間成為降低COVID-19死亡率的關(guān)鍵，一旦肺部以外的器官出現(xiàn)損傷跡象，就要高度警惕“炎癥風(fēng)暴”啟動。免疫系統(tǒng)的損傷是造成SIRS的重要原因之一，免疫包括T細(xì)胞識別與特異B細(xì)胞的抗體，而病毒性肺炎尤其是COVID-19患者中，82.1%患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都是降低的，當(dāng)<0.8×109/L時(shí)，認(rèn)為免疫系統(tǒng)損傷明顯，此時(shí)CD4、CD8亞群往往平行下降(CD8下降更明顯)。有研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者IL-6、IL-10、TNF-α明顯增高，并與嚴(yán)重性相平行[8]。這提示，在疾病發(fā)展過程中，細(xì)胞免疫和細(xì)胞因子的監(jiān)測對判斷炎癥風(fēng)暴時(shí)間至關(guān)重要。在監(jiān)測中，若發(fā)現(xiàn)患者有肝酶、心肌酶等指標(biāo)升高，就要及時(shí)判斷人體可能已經(jīng)出現(xiàn)肝臟、心臟和凝血功能損傷，把握這個(gè)救治節(jié)點(diǎn)，快速進(jìn)行強(qiáng)有力的器官功能支持，同時(shí)也可以通過激素等手段抑制體內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)。

目前，針對COVID-19的治療以支持治療為主[9]，對疾病的準(zhǔn)確評估和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在挽救患者生命方面發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，COVID-19小氣道中黏液非常多，黏稠度很高。有效的呼吸道護(hù)理也是提高臨床療效的重要保障。優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理可提高患者對疾病的認(rèn)知度，消除不良情緒，增強(qiáng)患者的治愈信心，因此，也應(yīng)對COVID-19患者進(jìn)行一定程度的心理護(hù)理與思想疏導(dǎo)；同時(shí)進(jìn)行有效的氧療，排痰護(hù)理及呼吸鍛煉，及時(shí)早期干預(yù)，改善患者呼吸功能。

總之，有效監(jiān)測淋巴細(xì)胞、細(xì)胞免疫和細(xì)胞因子，準(zhǔn)確評估疾病進(jìn)展，并及時(shí)干預(yù)，對降低COVID-19患者死亡率有積極作用。