改良后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

魏學(xué)忠，盧士學(xué)，王 松，汪培濤，丁少成

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院骨二科，237008）

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折曾經(jīng)被認(rèn)為是一種少見(jiàn)的骨折類型，普通X平片不容易發(fā)現(xiàn)被重疊的骨折線，特別是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，后外側(cè)骨折線被復(fù)雜的骨折塊及骨折線所掩蓋，往往容易誤診、誤治，給后續(xù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來(lái)較多困難［1］。但是隨著影像學(xué)數(shù)字化的應(yīng)用，特別是DR、CT掃描及三維重建的廣泛應(yīng)用，這種累及后外側(cè)的脛骨平臺(tái)骨折診斷率大大提高，使更多隱匿的骨折被發(fā)現(xiàn)，大大提高了本病的診斷水平。其中孤立性脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是一種特殊類型，其在脛骨平臺(tái)骨折中的發(fā)生率為14.8%，并不少見(jiàn)，逐漸被臨床骨科大夫所重視［2］；而大部分脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折都合并有其他象限骨折。

隨著對(duì)本病局部解剖及生物力學(xué)研究不斷深入，臨床嘗試使用了多種新的入路，各種內(nèi)固定方法及內(nèi)固定材料不斷涌現(xiàn)，使得本病整體治療水平普遍提高［3～5］。2016 年 1 月～2019 年 2 月，本科采用改良后側(cè)切口T形鋼板支撐固定治療25例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善DR、CT平掃及三維重建等影像學(xué)資料，準(zhǔn)確判斷脛骨平臺(tái)骨折類型（圖1a，1b）?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)給于制動(dòng)、冰塊冷敷、脫水等對(duì)癥處理，密切觀察患肢末梢血運(yùn)，待局部皮膚出現(xiàn)皮紋征時(shí)行手術(shù)治療。

1.2 麻醉與體位

采用腰硬聯(lián)合麻醉，如果患者是孤立性脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折，俯臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上，胸部及髂部墊軟枕，患側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。如果是合并有后外側(cè)柱骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，仰臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上，先復(fù)位、固定內(nèi)側(cè)柱和（或）外側(cè)柱，再更換為俯臥位，最后處理后外側(cè)柱。

1.3 手術(shù)操作

患側(cè)大腿根部安放電動(dòng)氣囊止血帶并調(diào)整好氣囊內(nèi)壓力，取改良后側(cè)切口，切口起自患側(cè)腘窩皮膚橫紋，沿著腓骨小頭內(nèi)側(cè)緣2 cm向下做一直行切口，長(zhǎng)約5～6 cm（圖1c），切開(kāi)皮膚、皮下組織，無(wú)需特意解剖出腓總神經(jīng)，連同股二頭肌及周圍軟組織牽向外側(cè)，將腓腸肌外側(cè)頭牽向內(nèi)側(cè)，注意向兩側(cè)拉力不能過(guò)大，以免損傷切口周圍的神經(jīng)、血管。仔細(xì)辨認(rèn)腘肌與比目魚肌，小心分離腘肌，并牽向內(nèi)上方，比目魚肌從近端起點(diǎn)處部分分離，并適當(dāng)向外下?tīng)恳?。將后外?cè)半月板在后外側(cè)關(guān)節(jié)緣附著點(diǎn)橫行切斷，用半月板拉鉤將其向上提起就可直視脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷、翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面（圖1d），用尖端寬度和塌陷平臺(tái)寬度大致相等的骨刀在骨塊下將其整體抬高，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，下方空虛處用自體骨或人工骨填充、夯實(shí)。稍遠(yuǎn)處用骨膜剝離器沿著脛骨平臺(tái)外側(cè)后緣鈍性潛行剝離，這樣就可以很好地顯露脛骨近端的后外側(cè)面。不要過(guò)分剝離脛骨平臺(tái)外側(cè)遠(yuǎn)端，不超過(guò)腓骨頭以遠(yuǎn)4.6 cm［6］。在比目魚肌深層將預(yù)彎后的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T形鋼板潛行插入，鋼板遠(yuǎn)端螺釘可以像經(jīng)皮置入螺釘那樣，經(jīng)比目魚肌“閉合”置入，用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折端關(guān)節(jié)面平整，脛骨平臺(tái)后傾角恢復(fù)可，T形鋼板位置良好，遠(yuǎn)、近端各用2～3枚螺釘固定。大量生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

圖1 患者，男，39歲 1a,1b:術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱及后外側(cè)柱骨折，骨折端移位顯著，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，移位不明顯 1c:術(shù)中患者俯臥位與后側(cè)切口外觀 1d:術(shù)中顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折塊已復(fù)位，可見(jiàn)近側(cè)支撐鋼板，遠(yuǎn)側(cè)在比目魚肌下不能顯露 1f,1g:術(shù)后即刻正側(cè)位片顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置好1g,1h:術(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片顯示骨折愈合，脛骨平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面無(wú)明顯塌陷，脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角良好

1.4 手術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1～2 d，術(shù)后24～48 h、每天引流量＜50 ml則拔除引流管。術(shù)后第1 d即行股四頭肌等張收縮、直腿抬高及踝泵功能鍛煉。孤立性脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者術(shù)后無(wú)需行患肢支具外固定，拔除引流管后循序漸進(jìn)地行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每日2～3次，爭(zhēng)取住院期間將膝關(guān)節(jié)伸展至0～-5°，屈曲至90°～110°。如果是合并有后外側(cè)骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折或伴有韌帶損傷、半月板損傷的患者，可以行患肢功能位支具外固定4周。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共25例，男20例，女5例；患者年齡27～65歲；左膝10例，右膝15例。骨折部位根據(jù)胡勇等［7］脛骨平臺(tái)骨折分區(qū)法：孤立性后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折4例；合并有后外側(cè)骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折21例。其中內(nèi)側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折7例，外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折4例，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折合并后外側(cè)柱骨折6例，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折合并內(nèi)側(cè)柱、后外側(cè)柱骨折4例，內(nèi)、外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折4例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

25例均順利手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。除1例淺表切口感染、切口延遲愈合外，其余患者均切口一期甲級(jí)愈合。25例患者隨訪12～24個(gè)月，末次隨訪時(shí)HSS評(píng)分為67～96分，臨床結(jié)果評(píng)定為優(yōu)13例，良9例，可3例，優(yōu)良率88%（22/25）。

術(shù)后即刻X線片顯示骨折端復(fù)位精確，內(nèi)固定位置良好，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。末次隨訪X線片示無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。末次隨訪Rasmussen影像評(píng)分為10～18分，其中優(yōu)14例，良10例，可1例，優(yōu)良率96%。

3 討論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折主要受傷機(jī)制為屈曲位膝關(guān)節(jié)受到軸向、外翻應(yīng)力，股骨外髁沖擊脛骨平臺(tái)后外側(cè)，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂、塌陷，當(dāng)骨折端移位＞5 mm時(shí)需手術(shù)復(fù)位固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整［8］。

總結(jié)本研究影像學(xué)資料顯示，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折位于后外象限邊緣，骨折線發(fā)生于平臺(tái)的冠狀面上，移位主要表現(xiàn)在矢狀面上，以劈裂、塌陷為主，呈凹陷形整體下沉，骨折端移位明顯。劈裂、塌陷的面積較小，一般約占整個(gè)平臺(tái)的14.1%［2］。關(guān)節(jié)面不是碎裂成多塊，而是表現(xiàn)為一較大骨塊下移、后傾斜度數(shù)加大。由于被其他部位骨皮質(zhì)所覆蓋、重疊，不易被普通的X線片發(fā)現(xiàn)，但是膝關(guān)節(jié)CT平掃、三維重建能直觀地發(fā)現(xiàn)骨折區(qū)域及累及的范圍，為診斷提供直接證據(jù)，為術(shù)中精確定位提供幫助。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置較深，怎樣才能獲得一個(gè)入路簡(jiǎn)單、清晰、利于術(shù)中操作的切口，是近期創(chuàng)傷骨科研究的熱門話題。關(guān)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折入路有較多方法［3，9，10］：前外側(cè)入路、后外側(cè)Carlson入路、腓骨頭上方入路等，哪種入路更好仍有爭(zhēng)議。針對(duì)以上情況，本研究設(shè)計(jì)一種改良后側(cè)切口，從股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間肌間隙進(jìn)入，無(wú)需顯露腓總神經(jīng)和腘窩神經(jīng)、血管。該切口于腘橫紋下沿著腓骨小頭內(nèi)側(cè)緣2 cm向下，腓總神經(jīng)連同股二頭肌及周圍軟組織牽向外側(cè)，腘窩神經(jīng)、血管連同腓腸肌外側(cè)頭牽向內(nèi)側(cè)，神經(jīng)、血管被包裹在軟組織之中，被損傷的概率很低。深層小心分離腘肌，并牽向內(nèi)上方后，將比目魚肌從近端起點(diǎn)處部分分離，稍遠(yuǎn)處用骨膜剝離器沿著脛骨平臺(tái)外側(cè)后緣鈍性潛行剝離，并向下外側(cè)適當(dāng)牽開(kāi)，這樣就顯露出一個(gè)可以放置橈骨遠(yuǎn)端T形板空間，整復(fù)骨折端后，將T形板潛行插入，鋼板遠(yuǎn)端螺釘可以像經(jīng)皮置入螺釘那樣，經(jīng)比目魚肌“閉合”置入，最大限度地保護(hù)比目魚肌完整性。

多數(shù)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折合并其他象限骨折，在處理復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折時(shí)要根據(jù)不同類型骨折制定個(gè)性化手術(shù)方案。在固定順序上主張先復(fù)位、固定骨塊較大、較穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)平臺(tái)或外側(cè)平臺(tái)，為后續(xù)的手術(shù)提供穩(wěn)定基礎(chǔ)，同時(shí)為術(shù)中C型臂X線機(jī)透視判斷復(fù)位效果提供參照。后外側(cè)平臺(tái)骨折受累面積小，對(duì)整個(gè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較小，一般都將其放在最后處理。

本研究選用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T形板，固定長(zhǎng)度能符合生物力學(xué)要求，再經(jīng)過(guò)適當(dāng)塑形后固定于脛骨平臺(tái)后外側(cè)，能起到竹筏效應(yīng)，有很好的抗剪力作用，且能防止骨折端在術(shù)后功能鍛煉時(shí)受到應(yīng)力后再次移位，高度丟失。

綜上所述，改良后側(cè)切口手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，且能對(duì)后外側(cè)骨折進(jìn)行直視下復(fù)位、植骨及T形鋼板支撐固定，臨床療效滿意。本研究仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量和長(zhǎng)時(shí)間隨訪加以驗(yàn)證。