新形勢(shì)下創(chuàng)新藥事管理模式的思考與實(shí)踐

王穎

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室，江蘇 常州 213003

目前國(guó)家藥事管理的學(xué)科，在國(guó)家的藥物制度中所呈現(xiàn)的應(yīng)用現(xiàn)狀,藥事的管理學(xué)科的原理，是運(yùn)用于國(guó)家的藥物制度時(shí)的局限性與需要注意的問題、藥事的管理學(xué)科原理也是應(yīng)用于現(xiàn)在國(guó)家藥物的制度重要性，還有對(duì)藥事管理學(xué)科所在醫(yī)院藥事管理中應(yīng)用及展望。以期分析研究藥事管理學(xué)科在國(guó)家的藥物制度工作中的應(yīng)用。隨著國(guó)家人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)需求的變化及現(xiàn)代醫(yī)院的不斷發(fā)展， 為藥事管理工作提出了更好、更新更高的工作要求，而且在醫(yī)院的藥物使用中，僅僅重視其安全性還有效性是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須著重考慮其經(jīng)濟(jì)性以及對(duì)患者的生活質(zhì)量的改善和提高。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為切入點(diǎn)和突破口的公立醫(yī)院綜合改革措施正逐步推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)管理服務(wù)臨床、服務(wù)患者、服務(wù)發(fā)展的科學(xué)性、系統(tǒng)性和整體性依然存著不平衡不充分的矛盾[1]。因此，在目前醫(yī)藥市場(chǎng)還不完善、醫(yī)療服務(wù)還不健全的條件下，現(xiàn)在我國(guó)為了保證量值的傳遞準(zhǔn)確性和可靠性，所以對(duì)藥品生產(chǎn)的企業(yè)，還有各類檢測(cè)工作所需的標(biāo)準(zhǔn)品，同時(shí)還有對(duì)照品進(jìn)行著嚴(yán)格的控制，并加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)的、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)品與對(duì)照品明確地管理和使用。而且建立科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)品和對(duì)照品的管理還有使用制度合理規(guī)范化。并可以結(jié)果保證量值傳遞的準(zhǔn)確性與可靠性，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)能獲得最可靠的檢測(cè)數(shù)據(jù)，并且能夠?yàn)槿祟惤】档氖聵I(yè)做到保駕護(hù)航。更需要堅(jiān)定不移地完善醫(yī)院藥事管理，強(qiáng)化醫(yī)院藥事管理的重要性，使之成為醫(yī)院管理重要的組成部分，完善其在指導(dǎo)、協(xié)調(diào)藥品管理等各方面的工作職能，履行其服務(wù)、監(jiān)督、管理的職責(zé)。

1 新形勢(shì)下創(chuàng)新藥事管理模式的思考

1.1 創(chuàng)新藥事管理模式是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然

長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來源是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助、藥品加成收入3 個(gè)渠道，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，全面取消藥品加成收入渠道，改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理原來的工作重心放在保障藥品的安全供應(yīng)上，即可以獲得相應(yīng)的收入。 由于取消藥品加成，藥事管理的重心必須在保障藥品安全供應(yīng)的基礎(chǔ)上，通過積極地增加服務(wù)于患者、服務(wù)于臨床的內(nèi)容，才能更好地體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值[2]。

1.2 創(chuàng)新藥事管理模式是醫(yī)學(xué)規(guī)律和合理用藥發(fā)展的必然

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工越來越細(xì)，具有不同專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和理論體系的專業(yè)人員在整體的醫(yī)療服務(wù)中的角色都應(yīng)有明確的定位，只有明確藥師的服務(wù)內(nèi)容，才能真正把藥師的服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)出來[3]?！蛾P(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》明確了藥師在處方審核點(diǎn)評(píng)、用藥監(jiān)測(cè)等以合理用藥為核心的職責(zé)， 有利于厘清藥師權(quán)責(zé)，規(guī)范臨床用藥行為，促進(jìn)合理用藥。

1.3 創(chuàng)新藥事管理模式是加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)的必然

當(dāng)前，我國(guó)直接面對(duì)公眾可以提供合理用藥服務(wù)的藥師隊(duì)伍主要由兩部分構(gòu)成，其一是醫(yī)院藥師，其二是取得執(zhí)業(yè)藥師資格的藥店藥師，不包括醫(yī)藥企業(yè)、高等院校、科研機(jī)構(gòu)的藥學(xué)技術(shù)人員，目前上述藥師隊(duì)伍人才缺口很大[4]。 以醫(yī)院藥師為例[5]，本科及以上學(xué)歷的專業(yè)藥學(xué)人員較少，在總數(shù)的23%左右[6]。 創(chuàng)新藥事管理模式，可以促使臨床藥師隊(duì)伍砥礪自我，加強(qiáng)技能提升。

2 新形勢(shì)下創(chuàng)新藥事管理模式的實(shí)踐

為適應(yīng)改革要求，提升藥事管理水平，常州市中醫(yī)醫(yī)院積極創(chuàng)新藥事管理模式，建立了“以患者為中心、以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)、以藥品安全為保障、以提升藥事管理效益為目標(biāo)”的全方位、全局性的藥事管理模式[7-8]。具體路徑如下：

2.1 加強(qiáng)“三個(gè)建設(shè)”，提升藥事管理能力

2.1.1 以制度建設(shè)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)藥學(xué)部門管理 健全的規(guī)章制度是實(shí)現(xiàn)藥事管理規(guī)范有序的重要保證。 2017 年醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了藥事管理“立柱架梁”工作，在對(duì)藥事管理相關(guān)法律法規(guī)全面學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院藥事管理文件進(jìn)行了重新復(fù)核和完善，出臺(tái)了《醫(yī)院藥事管理規(guī)范》第3版，2021 年，再次對(duì)制度規(guī)范進(jìn)行梳理完善，修訂第4版，目前形成管理文件223 個(gè)，覆蓋了醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系運(yùn)行的每個(gè)環(huán)節(jié)，保證了與國(guó)家現(xiàn)行法規(guī)和制度相一致，夯實(shí)了藥事管理的基礎(chǔ)。

2.1.2 以信息化建設(shè)為依托，構(gòu)建現(xiàn)代管理體系 信息化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥事管理系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的必然趨勢(shì)，是現(xiàn)代藥事管理不可缺少的技術(shù)支撐[9]。 近年來，常州市中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)實(shí)施“智慧藥房”工程，初步構(gòu)建了“處方/醫(yī)囑用藥合理性”智能審核、藥房智能配方、患者用藥智能管理、合理用藥智能管理和醫(yī)院藥事規(guī)范管理現(xiàn)代化管理格局，逐步實(shí)現(xiàn)了藥事服務(wù)事前、事中和事后全程化智能管理，進(jìn)一步提升了科學(xué)管理水平，提高了藥事管理效率[10]。

2.1.3 以隊(duì)伍建設(shè)為支撐，提升專業(yè)綜合素質(zhì) 高素質(zhì)的臨床藥師隊(duì)伍是推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要匹配，是向群眾提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的重要保障[11]。 為進(jìn)一步提升臨床藥師的綜合素質(zhì)，常州市中醫(yī)醫(yī)院以理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐培養(yǎng)、外出進(jìn)修相結(jié)合的方式，通過中藥技能競(jìng)賽、質(zhì)控專項(xiàng)檢查、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、臨床藥學(xué)開展、法律法規(guī)學(xué)習(xí)、品管圈活動(dòng)、人文知識(shí)講座等多種途徑，著力培養(yǎng)“懂醫(yī)理、精藥理、明哲理”的新一代臨床藥師隊(duì)伍[12]。 2017 年以來，醫(yī)院舉辦專業(yè)知識(shí)和法律法規(guī)培訓(xùn)72 場(chǎng)次，開展質(zhì)控專項(xiàng)檢查66 場(chǎng)次，舉辦人文講座21 場(chǎng)次，自發(fā)組織品管圈活動(dòng)9 項(xiàng)，選派人員外出進(jìn)修12 人次。 高素質(zhì)藥師隊(duì)伍正轉(zhuǎn)化為醫(yī)院改革發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力和提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)力。

2.2 創(chuàng)新“三大模式”，提升藥事管理質(zhì)量

2.2.1 以免費(fèi)配送“直通車”模式為突破點(diǎn)，優(yōu)化中藥服務(wù)供給 進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，需要?jiǎng)?chuàng)新的思維和舉措。 常州市中醫(yī)醫(yī)院聚焦群眾就醫(yī)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，精準(zhǔn)施策，率先實(shí)施了“中藥免費(fèi)配送”服務(wù)，開通中藥藥事服務(wù)直通車，打通中藥服務(wù)的“最后一公里”，有效解決了中藥飲片“取藥等待長(zhǎng)”，代煎中藥“返往煩”的困局。2017 年以來， 醫(yī)院為患者免費(fèi)開展中藥飲片配送、代煎中藥配送、膏方配送共372.1 萬劑，不斷提高中醫(yī)藥服務(wù)的社會(huì)滿意度，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾看病就醫(yī)獲得感。

2.2.2 以臨床藥學(xué)“三位一體”模式為著力點(diǎn)，增強(qiáng)中藥療效供給 構(gòu)建了“用藥前提醒、用藥中觀察、用藥后調(diào)整三位一體”全過程的臨床藥學(xué)模式；形成了建立藥歷，開展用藥評(píng)價(jià)，藥師參與危重疑難病例討論等多方位的臨床藥學(xué)服務(wù)格局；通過開展藥物流行病學(xué)研究、開展藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因子干預(yù)、實(shí)施藥師主動(dòng)（ADR)監(jiān)測(cè)、建立預(yù)警機(jī)制等途徑，確保了中藥用藥安全有效，提升了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平[13]。

2.2.3 以中藥質(zhì)控“五關(guān)聯(lián)動(dòng)”模式為切入點(diǎn)，提升中藥質(zhì)量供給 中藥飲片是中醫(yī)治療的物質(zhì)基礎(chǔ)。 近年來，常州市中醫(yī)醫(yī)院在全省率先開展“放心中藥工程”，從采購(gòu)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、使用入手，實(shí)施“五關(guān)聯(lián)動(dòng)”，構(gòu)建一套完整的中藥飲片質(zhì)量控制體系；通過實(shí)地考察、送樣盲選、明確處罰、設(shè)置藥檢室、養(yǎng)護(hù)巡查、處方“三審”、全程監(jiān)控、可追溯管理等行之有效的方法，保證了中藥飲片質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了中藥飲片質(zhì)量零投訴的目標(biāo)。

2.3 做實(shí)“三項(xiàng)工作”，提升藥事管理效益

2.3.1 以合理用藥為重點(diǎn)，提高衛(wèi)生資源使用效率 不合理用藥是醫(yī)療資源浪費(fèi)的重要表現(xiàn)，也是藥事管理的重要內(nèi)容[14]。 近年來，常州市中醫(yī)醫(yī)院“以提高醫(yī)院藥事管理效益，改善醫(yī)患關(guān)系，帶動(dòng)醫(yī)院整體效益進(jìn)步”為目標(biāo)，以年度績(jī)效考核、月度總量控制、分級(jí)分類授權(quán)、記分處罰、信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等全方位多元化的途徑，建立了較為完善的合理用藥管理考核機(jī)制。醫(yī)院藥占比從37.26%降至28.66%，門診和住院患者人均藥品費(fèi)用分別下降120 元和1 499 元，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降了25%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整更加優(yōu)化。

2.3.2 以孟河醫(yī)派傳承為抓手，活化傳統(tǒng)技藝應(yīng)用價(jià)值孟河醫(yī)派傳統(tǒng)中藥炮制技藝是一項(xiàng)寶貴的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，也是一項(xiàng)具有創(chuàng)新應(yīng)用價(jià)值的獨(dú)特醫(yī)療資源[15]。常州市中醫(yī)醫(yī)院開展了孟河醫(yī)派中藥飲片特色炮制技術(shù)傳承基地建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)孟河醫(yī)派傳統(tǒng)炮制經(jīng)驗(yàn)、炮制技術(shù)與炮制理論進(jìn)行的挖掘整理。目前已整理出炮制品種400 多個(gè)，其中具有特色的炮制品種350 個(gè)，編制《孟河醫(yī)派臨方特色炮制品種名錄》，獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局課題立項(xiàng)2 項(xiàng)，國(guó)家自然科學(xué)基金課題1 項(xiàng)，市級(jí)課題2 項(xiàng)，進(jìn)一步推進(jìn)了孟河醫(yī)派傳統(tǒng)炮制技藝的創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展，提高了醫(yī)院中藥臨方炮制能力，提升并保障了中醫(yī)藥服務(wù)能力。

2.3.3 以健康需求為導(dǎo)向，拓展康養(yǎng)服務(wù)實(shí)用效益 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和疾病譜的變化，人民群眾在全面建成小康社會(huì)中迫切需要多層次、多樣化健康服務(wù)需求[16]；深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，迫切需要拓展中醫(yī)醫(yī)療特色的中藥健康服務(wù)[17]。 正是以此為理念，常州市中醫(yī)醫(yī)院針對(duì)不同群眾健康需求，結(jié)合孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想，研制了健康養(yǎng)生茶、清肝明目茶、降脂瀉濁茶等9 款中藥茶飲，優(yōu)化了咳喘方、暖宮方、慢性腹瀉方等10 款外用敷貼方，2017 年以來，服務(wù)61.1 萬人次，中藥健康服務(wù)的潛力和活力得到進(jìn)一步釋放，同時(shí)為醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提供了新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)[18-19]。

新時(shí)代有新理念，新理念有新定位，圍繞醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，藥事管理部門要進(jìn)一步應(yīng)用新思維、新舉措、新方法，努力為人民群眾提供更高水平、更加滿意的中藥健康服務(wù)，不斷增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)獲得感[20]。