“PBL+CBL”教學(xué)法在中醫(yī)專(zhuān)業(yè)影像實(shí)踐教學(xué)方面的應(yīng)用探討

周建國(guó)，符大勇，孫昭睿，李璇璇，董佩佩，邱艷華，周瑩

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院影像科，江蘇 連云港 222004；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科教處，江蘇連云港 222004；3.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，江蘇 連云港 222061

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)高等教育過(guò)程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生走出校園步入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最后一個(gè)階段，其目的在于將醫(yī)學(xué)生所掌握的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐操作以及臨床思維能力。臨床實(shí)踐教學(xué)的水平直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)高等教育質(zhì)量，從目前我國(guó)多所高等院校臨床綜合技能考試的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量以及實(shí)習(xí)學(xué)生的掌握程度參差不齊，這也要求臨床帶教過(guò)程中不斷嘗試更為科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的實(shí)踐教學(xué)模式[1]。 目前，我國(guó)高校教學(xué)方式仍以“填鴨式”的教學(xué)方法為主，特別是對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，影像實(shí)踐學(xué)習(xí)的內(nèi)容掌握程度往往較低，亦常常不能深入理解[2]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)已不是傳統(tǒng)的X 射線(xiàn)透視和攝影技術(shù)，而是一門(mén)融合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、 影像診斷學(xué)以及計(jì)算機(jī)技術(shù)的交叉學(xué)科，具有極高的應(yīng)用性、技術(shù)性以及實(shí)踐性，該研究選取該院2020 年9 月—2021 年5 月中醫(yī)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生30 名進(jìn)行教學(xué)方法改革，將基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）與案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合應(yīng)用，分析其在提升中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生影像診斷水平方面的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市中醫(yī)院中醫(yī)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生30 名，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。 觀察組中醫(yī)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生15 名，其中男8 名，女7 名；平均年齡（25.2±1.1）歲。對(duì)照組中醫(yī)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生15 名，其中男9 名，女6 名；平均年齡（25.1±1.2）歲。 兩組學(xué)員入科前醫(yī)學(xué)理論知識(shí)考試成績(jī)均在60 分以上，并能夠積極參與并完成影像科臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。兩組中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)生在年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

參考衛(wèi)生部第7 版本科教材《影像診斷學(xué)》，并由2名影像診斷專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師同時(shí)承擔(dān)兩組的臨床帶教工作。 觀察組采用“PBL+CBL”教學(xué)方法；對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)方法（lecture based learning，LBL）。參考既往的研究[3]，臨床教學(xué)前科室臨床教學(xué)人員以及科教相關(guān)人員進(jìn)行教學(xué)方法討論，并制定具體實(shí)踐教學(xué)方法并選取教學(xué)病例。 “PBL+CBL”具體教學(xué)方法和內(nèi)容為：教學(xué)前1周，由影像診斷學(xué)帶教老師依據(jù)授課內(nèi)容，把相關(guān)病例資料發(fā)給中醫(yī)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生, 并提出相關(guān)問(wèn)題，內(nèi)容包括初步診斷、需要進(jìn)一步做的輔助檢查以及治療方案等，由淺到深讓實(shí)習(xí)學(xué)生自己通過(guò)查詢(xún)相關(guān)書(shū)籍及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等去尋找答案，并且記錄探究過(guò)程中遇到的相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)，學(xué)生之間亦可進(jìn)行分小組討論、各抒己見(jiàn)，針對(duì)教師的引導(dǎo)式提問(wèn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束由老師進(jìn)行總結(jié)。 課前病例討論結(jié)束后，由帶教老師再選取相關(guān)病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)閱片分析、通過(guò)影像比對(duì)和總結(jié)，提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力以及影像診斷思路。讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后由老師給予引導(dǎo)，指出重點(diǎn)、難點(diǎn)，最后帶教老師再把相關(guān)影像知識(shí)點(diǎn)一一列出，由學(xué)生去總結(jié)影像特征、病理、臨床診斷及治療之間的關(guān)聯(lián)性。對(duì)照組實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床帶教仍實(shí)施傳統(tǒng)的、以老師講授為主的教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容仍依據(jù)教學(xué)大綱，講解影像診斷理論及實(shí)踐知識(shí)。兩組學(xué)員出科前由科教處統(tǒng)一進(jìn)行影像知識(shí)閉卷考核以及教學(xué)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo)

影像科學(xué)習(xí)時(shí)間統(tǒng)一為4 周，采用閉卷筆試形式來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量以及實(shí)習(xí)學(xué)生影像診斷理論知識(shí)的掌握情況，試題總計(jì)50 分；然后選取10 個(gè)典型影像病例考核學(xué)生影像閱片能力及臨床相關(guān)知識(shí)的掌握情況，實(shí)踐題亦總計(jì)50 分，統(tǒng)計(jì)比較兩組學(xué)員得分差異。臨床教學(xué)效果采用不記名調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行，測(cè)評(píng)內(nèi)容包括以下4 個(gè)方面：自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、溝通交流、口頭表達(dá)。每一方面計(jì)25 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例實(shí)踐考核成績(jī)比較

在基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例考核成績(jī)方面，觀察組臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的平均成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例實(shí)踐考核成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例實(shí)踐考核成績(jī)比較[（±s），分]

組別基礎(chǔ)理論知識(shí)成績(jī)病例實(shí)踐考核成績(jī) 總分觀察組（n=15）對(duì)照組（n=15）t 值P 值42.5±3.6 35.4±3.8 5.253＜0.001 40.5±4.2 32.7±3.7 5.397＜0.001 83.7±3.9 69.8±4.1 9.513＜0.001

2.2 兩組臨床教學(xué)效果比較

觀察組臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、溝通交流、口頭表達(dá)能力方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生臨床教學(xué)效果比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生臨床教學(xué)效果比較[（±s），分]

組別自主學(xué)習(xí)口頭表達(dá)觀察組（n=15）對(duì)照組（n=15）t 值P 值22.8±1.7 19.7±2.3 4.198<0.001查閱文獻(xiàn) 溝通交流23.9±0.8 17.6±2.3 10.020<0.001 21.6±1.5 18.1±1.9 5.600<0.001 22.7±1.3 16.4±2.9 7.678<0.001

3 討論

醫(yī)療衛(wèi)生需求的提高以及診療技術(shù)的不斷改革與發(fā)展，急切需要將高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)重新進(jìn)行定位，基于我國(guó)未來(lái)健康事業(yè)的發(fā)展方向，需合理規(guī)劃高等醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)以及衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，如何優(yōu)化教育方法以提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才亦是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的最根本要求[4]。 特別是在國(guó)家高質(zhì)發(fā)展中醫(yī)中藥的當(dāng)前，完善中醫(yī)臨床教學(xué)方式方法亦顯得尤為重要，注重醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐教學(xué)中的主導(dǎo)地位，并且最大限度地整合醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，提高臨床實(shí)踐師生之間的專(zhuān)業(yè)交流與學(xué)術(shù)互動(dòng)。為了適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求，包括中醫(yī)專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)務(wù)工作者必須系統(tǒng)掌握一定的醫(yī)學(xué)影像相關(guān)成像基礎(chǔ)和診斷知識(shí)，高等醫(yī)學(xué)教育肩負(fù)培養(yǎng)高質(zhì)量衛(wèi)生技術(shù)人才的責(zé)任以及使命，隨著時(shí)代發(fā)展與變化，只有不斷轉(zhuǎn)變和完善醫(yī)學(xué)教育理念和教育模式，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，才能培養(yǎng)符合社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才。通過(guò)注重并提高中醫(yī)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)能力、工作能力的同時(shí)，亦可提升學(xué)生就業(yè)率，從而達(dá)到雙贏的目的。

與國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育相比較，我國(guó)在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)方面的教學(xué)質(zhì)量較強(qiáng)，但在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性、主動(dòng)性以及解決問(wèn)題的能力方面較為欠缺[5]。 臨床實(shí)踐教學(xué)水平直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)高等教育質(zhì)量，這也要求臨床帶教過(guò)程中不斷嘗試更為科學(xué)的、優(yōu)質(zhì)的實(shí)踐教學(xué)模式。 由于我國(guó)傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師講授為主體，通過(guò)臨床帶教老師對(duì)典型臨床案例及影像進(jìn)行講解、分析和總結(jié)歸納，臨床實(shí)習(xí)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)。這種“填鴨式”的教學(xué)方式，特別是對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，影像實(shí)踐學(xué)習(xí)的內(nèi)容掌握程度往往較低，亦常常不能深入理解。由于中醫(yī)專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生對(duì)解剖、病理生理學(xué)的知識(shí)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，在傾向西醫(yī)環(huán)境的影像實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，容易降低學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性[6]。 科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，新技術(shù)、新設(shè)備的廣泛推廣應(yīng)用，當(dāng)代醫(yī)學(xué)影像已不是傳統(tǒng)的X線(xiàn)透視和攝影技術(shù)，而是一門(mén)融合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、影像診斷學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)以及圖像后處理技術(shù)的交叉學(xué)科，具有極高的應(yīng)用性、技術(shù)性以及實(shí)踐性[7]，這也要求臨床醫(yī)師們必須具備良好的醫(yī)學(xué)影像診斷基礎(chǔ)，并將其與臨床實(shí)際工作緊密結(jié)合。

只有不斷轉(zhuǎn)變和完善醫(yī)學(xué)教育理念和教育模式，提高教學(xué)質(zhì)量，才能培養(yǎng)符合社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才[8]。我國(guó)在醫(yī)學(xué)教育方面提出“新醫(yī)科”這一概念[9]，在如何發(fā)展醫(yī)學(xué)教育以及如何培養(yǎng)新時(shí)期醫(yī)學(xué)人才方面提出了新的教育理念和方向，這亦是新時(shí)期我國(guó)醫(yī)學(xué)教育者們需要面臨和解決的問(wèn)題，也給醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生和臨床帶教老師帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。該研究通過(guò)將“PBL 與CBL”教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)生影像實(shí)踐教學(xué)，PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為基礎(chǔ)，通過(guò)小組討論為主要學(xué)習(xí)模式[10]。 通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，加強(qiáng)臨床學(xué)習(xí)者之間的合作以及靈活運(yùn)用自主學(xué)習(xí)來(lái)解決問(wèn)題的能力，并激發(fā)和提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[11-12]。 PBL 教學(xué)方法在西方醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，教學(xué)效果亦得到廣大師生認(rèn)可，但在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中尚處于探索階段。CBL教學(xué)法即案例教學(xué)法，其將臨床病例作為研究對(duì)象，學(xué)習(xí)的過(guò)程即是解決實(shí)際臨床問(wèn)題的過(guò)程。 PBL 聯(lián)合CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)圍繞問(wèn)題、結(jié)合具體臨床案例，鍛煉學(xué)生通過(guò)自主探究或團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式來(lái)解決問(wèn)題的能力。 教學(xué)前1 周,由影像診斷學(xué)帶教老師依據(jù)授課內(nèi)容，把相關(guān)病例資料發(fā)給臨床實(shí)習(xí)學(xué)生,并提出相關(guān)問(wèn)題。 中醫(yī)實(shí)習(xí)學(xué)生依據(jù)課前學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過(guò)查詢(xún)相關(guān)書(shū)籍及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等去尋找相關(guān)信息，提出初步診斷、需要進(jìn)一步做的輔助檢查以及治療方案等，并且記錄在探究過(guò)程中遇到的相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)，學(xué)生之間亦可以進(jìn)行分小組討論，通過(guò)各抒己見(jiàn)，開(kāi)拓診斷思路，并針對(duì)教師的引導(dǎo)式提問(wèn)進(jìn)行討論，課前答疑討論結(jié)束后，由帶教老師進(jìn)行意見(jiàn)匯總和總結(jié)，并對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行答疑解惑，再由帶教老師選取相關(guān)病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)閱片分析、通過(guò)影像比對(duì)和總結(jié)，提高中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力，并開(kāi)拓影像診斷思路。 通過(guò)將“PBL 與CBL”教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，讓實(shí)習(xí)學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后由老師給予引導(dǎo)，指出哪些重點(diǎn)、難點(diǎn)，最后帶教老師再把相關(guān)影像知識(shí)點(diǎn)一一列出，由實(shí)習(xí)學(xué)生去總結(jié)影像特征、病理、臨床診斷及治療之間的關(guān)聯(lián)性[13]。 通過(guò)將零散的醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)一步歸總，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐密切結(jié)合，進(jìn)一步地加深醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)生對(duì)于具體疾病診斷知識(shí)的認(rèn)知[14-15]。 CBL 和PBL 教學(xué)法更為注重、培養(yǎng)和提高臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題方面的能力，并可以較好地發(fā)揮臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，并在提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性以及批判性思維方面具有較好的應(yīng)用效果。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力，進(jìn)而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床教學(xué)水平。 通過(guò)探討具體案例，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，可進(jìn)一步地加深、加強(qiáng)對(duì)臨床具體疾病診斷知識(shí)的認(rèn)知[13]。 亦真正做到教學(xué)并進(jìn)、互相進(jìn)步，不僅調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還鞏固了理論基礎(chǔ)知識(shí)，增強(qiáng)了臨床診斷思維能力，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維以及語(yǔ)言表達(dá)的綜合能力，對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革起到積極促進(jìn)的作用，提高專(zhuān)業(yè)教學(xué)質(zhì)量和效率，最終培養(yǎng)高素質(zhì)、高水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)人才。 提高臨床思維、創(chuàng)新性思維以及語(yǔ)言表達(dá)等綜合能力[16-17]。

進(jìn)入21 世紀(jì)，在人類(lèi)健康方面面臨諸多挑戰(zhàn)，社會(huì)及居民的健康高質(zhì)需求要求高水平的臨床醫(yī)學(xué)人才，在醫(yī)學(xué)高度教育方式方法方面亦急切需要進(jìn)一步改革和完善，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)進(jìn)行重新定位，合理規(guī)劃醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[18]。 高等醫(yī)學(xué)教育需要采用創(chuàng)新的教學(xué)方法來(lái)取代傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，要注重醫(yī)學(xué)生在課堂教學(xué)中的主導(dǎo)地位，并且最大限度地整合醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，通過(guò)推理和交流，提高師生之間的互動(dòng)交流，必要時(shí)引進(jìn)更為先進(jìn)的國(guó)際教學(xué)方法。該院影像科在中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)生影像實(shí)踐教學(xué)中通過(guò)采用“PBL+CBL”教學(xué)法能夠提高中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)生影像診斷思維等綜合能力，提高影像科教學(xué)水平，值得在臨床教學(xué)過(guò)程中加以推廣應(yīng)用。目前，該教學(xué)模式還處于探索實(shí)驗(yàn)階段，仍存在著一些問(wèn)題和不足，需要在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使其更加科學(xué)和高效。該研究亦發(fā)現(xiàn)中醫(yī)實(shí)習(xí)生在醫(yī)學(xué)影像診斷基礎(chǔ)知識(shí)方面的掌握度不足，學(xué)習(xí)積極性欠缺，希望在今后的教學(xué)過(guò)程中加以重視和提高。