臨床路徑式帶教在產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

謝波

德陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 德陽(yáng) 618000

產(chǎn)科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合，是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作必不可少的重要環(huán)節(jié)[1]。 臨床路徑是指對(duì)患者實(shí)際狀況進(jìn)行分析，隨后針對(duì)某一疾病建立一套規(guī)范的治療模式和治療程序，該措施的實(shí)施主要是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)的綜合性臨床治療模式，具有高品質(zhì)、低成本、高質(zhì)量等特點(diǎn)，對(duì)疾病治療以及疾病管理均具有促進(jìn)作用[2]。因此，為進(jìn)一步提升產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，帶教教師需要積極轉(zhuǎn)變教學(xué)方法與教學(xué)策略，將臨床路徑應(yīng)用至產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中， 保障教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。 該文主要是對(duì)2019 年7 月—2021 年4 月間該院36 名產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行分析，表明臨床路徑式帶教措施可以有效提升教學(xué)效果與教學(xué)質(zhì)量，對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的全面發(fā)生具有積極意義，可以為今后的產(chǎn)科臨床工作提供專(zhuān)業(yè)性人才。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院36 名產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象，按照教學(xué)措施的不同，將其分為研究組、對(duì)照組。 對(duì)照組男8名、女10 名；年齡19～25 歲，平均年齡（22.49±1.10）歲。研究組男7 名、女11 名；年齡20～26 歲，平均年齡為（22.40±1.17）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：對(duì)學(xué)生實(shí)施傳統(tǒng)帶教措施，具體實(shí)施方案如下：實(shí)習(xí)生入產(chǎn)科后，為其分配帶教老師，隨后由帶教教師為學(xué)生介紹相關(guān)工作職責(zé)、科室環(huán)境、實(shí)習(xí)任務(wù)以及物品放置情況，嚴(yán)格按照教學(xué)大綱完善實(shí)際教學(xué)內(nèi)容。該措施的實(shí)施更加重視理論知識(shí)教學(xué)。研究組對(duì)學(xué)生實(shí)施臨床路徑教學(xué)措施，具體教學(xué)措施如下：實(shí)習(xí)生入產(chǎn)科后，在帶教老師的引領(lǐng)下，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際狀況，為其制定護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教路徑。 ①熟悉階段（第1 周）：為學(xué)生制定知識(shí)目標(biāo)，主要內(nèi)容包括了解病區(qū)規(guī)章制度、熟悉病區(qū)環(huán)境布局、了解產(chǎn)科常用物品的擺放以及急救物品放置等；技能學(xué)習(xí)目標(biāo)，具體內(nèi)容為掌握常用儀器的名稱(chēng)，熟練使用方法及操作流程，常見(jiàn)儀器設(shè)備包括多普勒、胎心監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、輸液調(diào)節(jié)器等；具備會(huì)陰抹洗、靜脈采血、肌內(nèi)注射、新生兒淋浴、靜脈輸液等技能。針對(duì)以上教學(xué)目標(biāo)的制定，臨床需及時(shí)落實(shí)一下教學(xué)方案，首先，帶教教師需要及時(shí)帶領(lǐng)學(xué)生熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解自身責(zé)任分工，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。 隨后，教師需要及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行素質(zhì)教育，明確個(gè)性規(guī)章制度，并告知實(shí)習(xí)生產(chǎn)科病房操作技術(shù)的重要性，提升產(chǎn)科病房服務(wù)質(zhì)量。除此之外，教師需要重視對(duì)學(xué)生進(jìn)行“一對(duì)于”教學(xué)，幫助學(xué)生更好地掌握產(chǎn)科知識(shí)。 教師需要對(duì)相關(guān)操作進(jìn)行示范，并保障操作步驟的詳細(xì)與規(guī)范，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相關(guān)操作流程、儀器使用方法以及相關(guān)注意事項(xiàng)等進(jìn)行學(xué)習(xí)。定期組織小講課，引導(dǎo)學(xué)生在課上對(duì)存在的疑慮問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，教師給予積極解答，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最佳學(xué)習(xí)效果。 ②實(shí)踐階段（第2 周）：該部分的知識(shí)目標(biāo)主要包括指導(dǎo)學(xué)生掌握剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、足月及未足月待產(chǎn)孕婦、順產(chǎn)產(chǎn)婦等的相關(guān)服務(wù)注意事項(xiàng)，觀察特殊藥物的使用，包括縮宮素、利托君以及硫酸鎂等。操作目標(biāo)主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容： 正確的擠奶方法、母親喂奶的正確體位以及嬰兒正確的含接姿勢(shì)等。針對(duì)以上教學(xué)目標(biāo)的制定，制定學(xué)生的教學(xué)方案，帶教老師需要對(duì)產(chǎn)后、術(shù)后、待產(chǎn)孕產(chǎn)婦等相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，幫助學(xué)生掌握服務(wù)目標(biāo)，積極組織學(xué)生參與臨床工作，觀察帶教教師的實(shí)際操作規(guī)范等。 隨后帶教教師結(jié)合學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，要求其每天填寫(xiě)學(xué)習(xí)進(jìn)度表，一方面可以加強(qiáng)教師對(duì)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)狀況的了解， 另一方面可以對(duì)后續(xù)教學(xué)措施進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而給予其針對(duì)性輔導(dǎo)。根據(jù)臨床路徑，帶教教師需要積極引導(dǎo)學(xué)生參與患者的治療過(guò)程，并盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、心電圖、胸片、免疫結(jié)合、超聲、肝腎功能等，并了解術(shù)前準(zhǔn)備的必要性以及相關(guān)檢查的臨床意義，隨后對(duì)患者的檢查結(jié)果以及臨床特點(diǎn)等進(jìn)行分析， 結(jié)合患者實(shí)際狀況以及事先準(zhǔn)備的資料，制定術(shù)前討論相關(guān)內(nèi)容。③理論聯(lián)系實(shí)際（第3 周）：要求學(xué)生對(duì)產(chǎn)后出血、妊高癥、胎膜早破等狀況進(jìn)行了解，并具備緊急處理能力，遇到危機(jī)狀況時(shí)可以積極配合帶教教師進(jìn)行搶救。 針對(duì)以上狀況，帶教教師需要及時(shí)對(duì)產(chǎn)科常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行講解，幫助學(xué)生了解產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)等，進(jìn)而幫助學(xué)生掌握緊急狀況的處理措施。該部分的主要教學(xué)目標(biāo)是引導(dǎo)學(xué)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題處理方法的了解，熟練掌握急救藥物，進(jìn)而保障產(chǎn)科患者生存質(zhì)量。④術(shù)前討論：首先，教師需要積極組織術(shù)前討論，教師將根據(jù)之前提出的問(wèn)題，隨機(jī)挑選一名學(xué)生就準(zhǔn)備好的學(xué)習(xí)內(nèi)容做演講，隨后小組其他成員對(duì)演講中存在的問(wèn)題予以補(bǔ)充和糾正，可以討論不同的觀點(diǎn)。 其次，在討論中，學(xué)生還可以提問(wèn)，讓學(xué)生再次走進(jìn)病房詢(xún)問(wèn)患者病史和體檢情況，隨后教學(xué)教師根據(jù)臨床路徑引導(dǎo)討論方向，并適當(dāng)給予學(xué)生幫助，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)討論深入。最后，根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱的要求和實(shí)際討論情況，教師對(duì)每一道設(shè)置問(wèn)題都要做一次概括性發(fā)言，對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的原因、結(jié)果以及處理措施等進(jìn)行闡述，并為學(xué)生介紹一些新的知識(shí)， 避免填鴨式的長(zhǎng)篇發(fā)言。 例如臨床診斷子宮肌瘤，需要注意觀察癥狀，包括尿潴留、排便障礙、尿頻、排尿困難等。教師積極為學(xué)生介紹子宮肌瘤的棉酚片、米非司酮、GnRH 等藥物治療，并闡述相關(guān)治療機(jī)理，分析相關(guān)藥物的優(yōu)缺點(diǎn)：由于女性絕經(jīng)后肌瘤萎縮、停止生長(zhǎng)，對(duì)于不需要手術(shù)、癥狀不明顯、接近絕經(jīng)年齡的患者，可以控制到絕經(jīng)后。 對(duì)于需要手術(shù)的患者，需積極為患者介紹傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)、 宮腔鏡電切術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞等，可以通過(guò)視頻等形式講解以上手術(shù)措施幫助以學(xué)生直觀地了解手術(shù)優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，從而擴(kuò)大學(xué)生的視野，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知。

實(shí)習(xí)結(jié)束后，教師需要積極組織學(xué)生進(jìn)行考核，包括臨床技能操作、理論以及綜合素質(zhì)等，對(duì)以上兩種教學(xué)措施的有效性進(jìn)行對(duì)比。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組教學(xué)措施實(shí)施后，學(xué)生的考試成績(jī)狀況，主要指標(biāo)包括理論知識(shí)、綜合素質(zhì)以及操作技能，以上3 項(xiàng)指標(biāo)總分均設(shè)置為100 分，分?jǐn)?shù)與各指標(biāo)狀況之間存在正向相關(guān)關(guān)系；分析學(xué)生對(duì)教學(xué)措施的滿(mǎn)意度，計(jì)算滿(mǎn)意度（總分設(shè)置：100 分），根據(jù)實(shí)際評(píng)分結(jié)果，將其滿(mǎn)意情況分為以下3 種：非常滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意以及不滿(mǎn)意，以上指標(biāo)評(píng)分結(jié)果為85 分及以上、65～85 分、65 分及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

與研究組相比，對(duì)照組各指標(biāo)評(píng)分結(jié)果較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別操作技能理論知識(shí) 綜合素質(zhì)研究組（n=18）對(duì)照組（n=18）t 值P 值96.23±1.56 81.33±1.48 29.397＜0.001 97.29±1.55 86.12±1.25 23.799＜0.001 97.78±1.23 83.23±1.22 35.632＜0.001

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)措施滿(mǎn)意度比較

對(duì)照組、研究組分別為72.22%、100.00%，前者較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)措施滿(mǎn)意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

臨床路徑結(jié)合臨床疾病實(shí)際狀況，為其建立一套規(guī)范的治療模式和治療程序，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南的指導(dǎo)下，提升疾病管理治療，完善綜合治療模式，對(duì)疾病治療及預(yù)后產(chǎn)生促進(jìn)作用[3-4]。 除此之外，該措施的實(shí)施可以規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。作為一種單一的疾病質(zhì)量管理方法，臨床路徑在西方發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)、歐洲、日本等）得到了廣泛的應(yīng)用，其實(shí)施范圍逐漸拓寬，由單純的疾病向復(fù)雜、疑難、危重疾病轉(zhuǎn)變。 臨床研究結(jié)果顯示，在開(kāi)展臨床診療活動(dòng)的同時(shí)，將該措施應(yīng)用至教學(xué)方面效果顯著，不僅可以幫助學(xué)生提升其專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床操作技能，而且可以提升其成本效益意識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展具有促進(jìn)作用[5-6]。因此，臨床需積極將臨床路徑納入產(chǎn)科教學(xué)計(jì)劃，并將其作為教學(xué)工具進(jìn)行授課，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果，為今后產(chǎn)科臨床提供綜合性人才[7]。相關(guān)研究表示，我國(guó)引入后臨床路徑概念，受到相關(guān)教學(xué)組織的廣泛應(yīng)用，在一些臨床科室取得了良好的效果，但目前臨床路徑在婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。

臨床路徑教學(xué)措施的實(shí)施在產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)主要包括以下幾個(gè)方面：①規(guī)范教學(xué)過(guò)程。 通過(guò)建立臨床路徑，可以幫助學(xué)生了解診療計(jì)劃，進(jìn)而促進(jìn)診療計(jì)劃的程序化、規(guī)范化、科學(xué)化，通過(guò)該措施的實(shí)施可以引導(dǎo)相關(guān)工作圍繞計(jì)劃進(jìn)行，明確臨床教學(xué)工作，進(jìn)而降低教學(xué)計(jì)劃的隨意性[8-9]。②該措施增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，可以幫助學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病診斷以及治療知識(shí)的了解更加深入，進(jìn)而形成系統(tǒng)的臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)。因此，教師在實(shí)際教學(xué)的過(guò)程中需要要求實(shí)習(xí)生牢牢把握診斷、鑒別和治療的主線，進(jìn)而樹(shù)立正確的臨床思維方式，加強(qiáng)對(duì)臨床診療活動(dòng)的感性、理性認(rèn)識(shí)[10-11]。 ③教師通過(guò)為學(xué)生介紹相關(guān)疾病知識(shí)，可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病表現(xiàn)、體征狀況、治療措施以及相關(guān)藥物機(jī)理的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而幫助學(xué)生更好地將理論知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從而更全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，一方面可以增加學(xué)生的專(zhuān)業(yè)性，另一方面可以培養(yǎng)學(xué)生臨床突發(fā)事件解決能力。 ④傳統(tǒng)教學(xué)措施的實(shí)施更加重視理論教學(xué)，教學(xué)過(guò)程中多數(shù)以教師為主導(dǎo)，在一定程度上對(duì)學(xué)生積極性具有抑制作用，不利于提升學(xué)習(xí)效率。 而通過(guò)臨床路徑教學(xué)，可以有效解決上述問(wèn)題，與傳統(tǒng)教學(xué)措施相比，該方案更加重視以學(xué)生為教學(xué)中心，關(guān)注學(xué)生的主動(dòng)地位，為學(xué)生營(yíng)造積極、輕松、愉悅的學(xué)習(xí)氛圍，進(jìn)而增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升其積極性及主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)其學(xué)習(xí)能力的提升[12-13]。 除此之外，教師通過(guò)積極組織學(xué)生參與討論，引導(dǎo)學(xué)生暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，使學(xué)生的思維能力得到了顯著鍛煉，有利于其綜合素質(zhì)的全面發(fā)展。由此可見(jiàn)，教師需要積極摒棄傳統(tǒng)教學(xué)措施的弊端，積極轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，引進(jìn)新的教學(xué)策略，由灌輸式講解轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主探究式學(xué)習(xí)，進(jìn)而由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，提升學(xué)生獨(dú)立的臨床思維能力與主動(dòng)參與意識(shí)[14-15]。相關(guān)研究學(xué)者表示，通過(guò)臨床路徑教學(xué)，可以幫助學(xué)生提升自主學(xué)習(xí)能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生在總結(jié)、綜合理解、團(tuán)隊(duì)合作精神、綜合分析推理、文獻(xiàn)檢索、高級(jí)思維、資料查閱以及口語(yǔ)表達(dá)等多方面的能力，對(duì)學(xué)生綜合能力及素質(zhì)的提升具有積極意義[16-17]。當(dāng)然，臨床路徑教學(xué)也存在一定的局限性。目前，該措施在臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病的教學(xué)應(yīng)用中效果顯著，部分疾病受臨床過(guò)程的復(fù)雜性、多變性以及不確定性等因素的影響，導(dǎo)致無(wú)法建立臨床路徑文本，因此，臨床需結(jié)合患者以及學(xué)生實(shí)際狀況，對(duì)教學(xué)措施進(jìn)行選擇，根據(jù)不同的教學(xué)環(huán)境、不同的教學(xué)內(nèi)容、不同的教學(xué)對(duì)象以及不同的教學(xué)目的等，選擇合適的教學(xué)方法，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最佳教學(xué)效果，最大限度地促進(jìn)產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)的全面發(fā)展[18]。

該文研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)措施的滿(mǎn)意度較高，理論知識(shí)、操作技能以及綜合素質(zhì)成績(jī)?cè)u(píng)分較高，與對(duì)照組學(xué)生相比，前者以上指標(biāo)狀況優(yōu)勢(shì)顯著（P<0.05）。 由此分析結(jié)果可以看出，在產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)措施，積極引進(jìn)臨床路徑教學(xué)方案應(yīng)用價(jià)值較高，該措施的實(shí)施可以幫助學(xué)生加強(qiáng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解與認(rèn)知，提升臨床工作質(zhì)量，通過(guò)臨床實(shí)踐，不斷豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的處理能力，進(jìn)而成為產(chǎn)科高素質(zhì)人才。

綜上所述，在產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)中，臨床路徑教學(xué)模式的實(shí)施可以顯著提升教學(xué)效果，不僅可以幫助學(xué)生提升專(zhuān)業(yè)知識(shí)、實(shí)踐技能以及綜合素質(zhì)，而且對(duì)相關(guān)疾病治療及預(yù)后均具有不可忽視的作用，為今后的產(chǎn)科臨床工作效率的提升打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。