SP 結(jié)合CBL 教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用研究

祝偉，葛亞輝，張念陪，連會(huì)娟，劉娟，王廣博

鄭州市第一人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000

住院醫(yī)師是醫(yī)院學(xué)科學(xué)術(shù)梯隊(duì)及新生力量的重要基礎(chǔ)，其培養(yǎng)質(zhì)量的好壞將大大影響學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展[1-2]。 故住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)越來越受到住院醫(yī)師、臨床教師、醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院的重視，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成果更是顯示醫(yī)院實(shí)力的重要標(biāo)志之一[3]。 兒科臨床醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，其兒科臨床技術(shù)培訓(xùn)工作在我國住院醫(yī)生的規(guī)范化人才培養(yǎng)中占據(jù)較大比例。傳統(tǒng)的教學(xué)模式可以讓住院醫(yī)師能夠在患兒身上接受一定程度的臨床操作訓(xùn)練，這一點(diǎn)目前已經(jīng)不太現(xiàn)實(shí)，既給規(guī)培住院醫(yī)師兒科臨床技能培訓(xùn)帶來了許多問題，也要求對兒科臨床技能教學(xué)模式進(jìn)一步改進(jìn)。 因此探索新的兒科臨床技能教學(xué)方法是保證培訓(xùn)取得良好效果的關(guān)鍵。該院兒科教研室根據(jù)目前國內(nèi)現(xiàn)有的一些教學(xué)模式，開展了一些教學(xué)研究，以標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）可充分發(fā)揮學(xué)員主觀能動(dòng)性，改善教學(xué)效果[4]。該研究選取2019 年7 月—2020 年7 月在鄭州市第一人民醫(yī)院兒科輪轉(zhuǎn)的40 名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員為研究對象，探討SP 結(jié)合CBL 教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院40 名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行兒科臨床技能培訓(xùn)作為研究對象，按照隨機(jī)原則，并抽簽決定進(jìn)入傳統(tǒng)教學(xué)組、SP+CBL 教學(xué)組分別命名為對照組和研究組，每組20 名。 研究組男性與女性比例為15:5；年齡24～30 歲，平均（26.07±1.03）歲。對照組男性與女性比例為14:6；年齡25～30 歲，平均（26.11±0.97）歲。 兩組學(xué)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組帶教老師一致，均為該院兒科教研室具有豐富臨床實(shí)踐及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的兒科主任醫(yī)師或資歷較高的兒科副主任醫(yī)師。

1.2 方法

兩組規(guī)培學(xué)員均選用人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《兒科學(xué)》教材，由該院兒科教研室具有豐富臨床實(shí)踐及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的兒科主任醫(yī)師或資歷較高的兒科副主任醫(yī)師擔(dān)任培訓(xùn)教師，負(fù)責(zé)兒科臨床技能教學(xué)。 該培訓(xùn)參照國家衛(wèi)計(jì)委《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》及河南省《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（兒科）》中要求掌握的臨床技能確立培訓(xùn)目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)內(nèi)容。 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。 研究組采用SP+CBL 教學(xué)法。 兩組兒科臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)時(shí)數(shù)相同，具體教學(xué)方法如下。

（1）對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，以教師講授為主，學(xué)生通過看、聽、記憶的方式，在老師指導(dǎo)下接觸患者，采集病史、進(jìn)行體格檢查。 具體教學(xué)過程：遇見一典型病例，教師首先簡述患兒發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)，教師演示體格檢查過程， 再引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行簡單的體格檢查，此后教師給出診斷及治療方案。 在整個(gè)教學(xué)過程，教師仍占有絕對主導(dǎo)地位。

（2）研究組采用SP 結(jié)合CBL 教學(xué)模式進(jìn)行案例教學(xué)，該研究借助該院良好的教學(xué)氛圍，招募臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科主治醫(yī)師組建SP， 要求如下： ①時(shí)間相對充足、守時(shí)守信，有耐心；②精力充沛、記憶力好；③能夠在同一時(shí)段內(nèi)多次演示患兒同一病癥的發(fā)病癥狀 （如表情、動(dòng)作、聲音等）；④臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，愿意接受學(xué)員檢查接觸，能夠給予學(xué)員準(zhǔn)確反饋的同時(shí)可有效指出學(xué)員問診中出現(xiàn)的問題，從而幫助學(xué)員提高自身能力，快速進(jìn)步以適應(yīng)崗位要求。考核通過后，相應(yīng)兒科主治醫(yī)師進(jìn)入兒科臨床技能教學(xué)工作，完成兒科SP 團(tuán)隊(duì)組建。初期選擇常見的病例，遵循由簡入難原則，如從支氣管肺炎、小兒驚厥等常見病例逐漸過渡到支氣管哮喘、病毒性腦炎等疑難病例。在第一次授課時(shí)，教師將整理好的病例資料的簡要病史及需要解決的問題分配給每個(gè)學(xué)員，讓學(xué)員回去熟悉案例資料，鼓勵(lì)學(xué)員查閱教材、參考書、文獻(xiàn)等。 第二次授課時(shí)安排學(xué)員根據(jù)病例資料中的病史對SP 進(jìn)行問診、體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等，在整個(gè)過程中，SP 需配合規(guī)培學(xué)員回答問題，配合體格檢查；帶教老師一方面根據(jù)學(xué)員的問診進(jìn)行提問，并針對具體病例學(xué)員作出的診斷，再對治療方案做出點(diǎn)評，提出學(xué)員的不足，并指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)一步閱讀專業(yè)書籍來提高專業(yè)知識(shí)；另一方面對病例中用到的專業(yè)技術(shù)，如腰椎穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)的具體操作步驟及注意事項(xiàng)進(jìn)行專門的臨床教學(xué)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在兒科規(guī)培結(jié)束后，由兒科教研室教學(xué)秘書組織統(tǒng)一的出科考核，兒科臨床技能考核內(nèi)容按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求進(jìn)行，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[5]成績?yōu)榭陀^評價(jià)依據(jù)。通過模擬臨床場景來測試學(xué)生的臨床能力，綜合評價(jià)學(xué)生的臨床知識(shí)、臨床技能和職業(yè)態(tài)度。兒科教研室組織兒科副主任醫(yī)師以上級別醫(yī)師擔(dān)任考官，設(shè)立4 個(gè)站點(diǎn)：詢問病史及體格檢查、病歷書寫、專業(yè)知識(shí)問答、技能操作。 每站設(shè)立規(guī)定題目及評分標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化考核考生，記錄每站考核成績，每項(xiàng)內(nèi)容涉及的考站數(shù)目不同，由考官對學(xué)生進(jìn)行評分。每個(gè)考站考核時(shí)間均為10 min，內(nèi)含1 min 評分及換站時(shí)間。每站滿分均為10 分，各站分?jǐn)?shù)相加后折算成百分制分?jǐn)?shù)，為考生臨床技能的綜合成績，總分100 分。

（2）調(diào)查問卷評價(jià)教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)員分別填寫該院自制的調(diào)查問卷，評估教學(xué)滿意情況。 規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的問卷內(nèi)容主要包括：①是否加深了理論知識(shí)的掌握程度；②是否增強(qiáng)了運(yùn)用知識(shí)、與人交流、溝通的能力、體格檢查的能力；③是否提高了學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性；④是否有利于學(xué)員與教學(xué)教師之間的交流互動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)滿意度比較

對照組與研究組學(xué)員對教學(xué)方法、教學(xué)形式的滿意度結(jié)果顯示：對照組學(xué)員滿意度為70%，研究組學(xué)生滿意度為95%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)滿意度比較

2.2 兩組臨床分析能力比較

兩組教學(xué)前臨床分析能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 教學(xué)后，研究組臨床分析能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)前后臨床分析能力評分對比[（±s），分]

表2 兩組規(guī)培學(xué)員教學(xué)前后臨床分析能力評分對比[（±s），分]

組別教學(xué)前教學(xué)后研究組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值73.82±6.34 75.33±4.23 1.127＞0.05 88.24±5.46 81.15±6.23 5.413＜0.05

2.3 兩組兒科臨床技能考試成績比較

研究組兒科臨床技能考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組規(guī)培學(xué)員兒科臨床技能考核成績比較[（±s），分]

表3 兩組規(guī)培學(xué)員兒科臨床技能考核成績比較[（±s），分]

組別考試成績研究組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值85.60±3.55 74.00±5.01 11.943＜0.05

3 討論

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)階段是我國臨床醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重要階段，其目的主要在于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維及疾病處理能力，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，可以在醫(yī)院培養(yǎng)合格住院醫(yī)師中發(fā)揮重要作用[6]。兒科學(xué)是一門屬于臨床醫(yī)學(xué)下的二級學(xué)科專業(yè)，其主要研究目標(biāo)對象為自胎兒到青春期的少年兒童。 臨床醫(yī)護(hù)人員要努力地學(xué)習(xí)兒科知識(shí)，才能夠有效地保障少年兒童的身心健康和成長[7]。 但住院醫(yī)師的臨床專業(yè)技能和綜合素質(zhì)參差不齊，尤其是在一些非兒科專業(yè)的住院醫(yī)師中，兒科臨床技能欠缺尤為明顯[8]。要求對兒科臨床技能教學(xué)模式進(jìn)一步改進(jìn)。但既往在我國傳統(tǒng)的教學(xué)方法中存在著許多弊端，如傳統(tǒng)的教育方法形式單一、教育理念落后、學(xué)員主動(dòng)性不足等，較難滿足現(xiàn)代臨床兒科教學(xué)發(fā)展需求[9]。 尋求解決這一矛盾的方法是當(dāng)前兒科教學(xué)模式研究的緊急任務(wù)。 SP 課程相結(jié)合CBL 的教學(xué)模式可以能夠有效避免一些傳統(tǒng)課程的缺點(diǎn)，提高規(guī)培醫(yī)師的臨床技能和臨床帶教教師的教學(xué)成果，成為醫(yī)學(xué)教育的研究熱點(diǎn)。

由Howard Barrows 教授在1964 年最早提出的標(biāo)準(zhǔn)化病人現(xiàn)被廣泛運(yùn)用在國外高等醫(yī)療?？圃盒５呐R床教學(xué)、課程的評估及其技能培訓(xùn)中[10]。 “SP”課程是經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，能逼真直觀地模仿和掌握患者的實(shí)際臨床狀態(tài)，在醫(yī)療專業(yè)技術(shù)能力考試中以醫(yī)師和評估人員的身份，考核一名醫(yī)學(xué)生的臨床技術(shù)水平和能力等綜合素質(zhì)， 應(yīng)用SP 課程模式時(shí)可以反復(fù)培養(yǎng)和訓(xùn)練一個(gè)醫(yī)生的詢問及與醫(yī)患溝通技巧、系統(tǒng)或其他?？茩z查查體等臨床技能，并對一個(gè)醫(yī)院和學(xué)生的各種臨床技術(shù)知識(shí)進(jìn)行評價(jià)，它具有了傳統(tǒng)課堂教學(xué)所不具有的優(yōu)越性[11]。SP 在醫(yī)學(xué)教育和臨床技能培訓(xùn)中發(fā)揮了很大作用，改變了在兒科臨床技能的培訓(xùn)中患兒不愿意配合規(guī)培專業(yè)醫(yī)師的尷尬局面，也為兒科臨床常見病和多發(fā)癥臨床技能的培訓(xùn)提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的素材，能有效地提高規(guī)培專業(yè)醫(yī)師的臨床綜合性思維和溝通能力,對規(guī)培住院醫(yī)師的兒科臨床技能提高有很大的幫助。

CBL 是一種學(xué)生在實(shí)踐中結(jié)合自己的臨床案例，通過對這些病例的綜合分析，將其理論知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用與臨床有機(jī)地相結(jié)合，教師可以通過事前提供的準(zhǔn)備材料來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探索性問題、發(fā)現(xiàn)性問題和及時(shí)解決性問題的一種教學(xué)方法[12-13]。 CBL 模式教學(xué)法一直以來強(qiáng)調(diào)以典型的教學(xué)案例為主要切入點(diǎn)，以引導(dǎo)學(xué)生以自己為主要切入點(diǎn)，教師逐步地通過引導(dǎo)和激勵(lì)幫助學(xué)生不斷正確理解并不斷加深認(rèn)識(shí)強(qiáng)化對于所學(xué)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)真記憶學(xué)習(xí)與不斷回歸正確記憶，旨在對于培養(yǎng)和不斷提高我國繼續(xù)教育階段學(xué)生的問題分析、解決實(shí)際臨床問題的邏輯意識(shí)和思維能力，目前我國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)逐漸具備了成功實(shí)踐運(yùn)用的一些教學(xué)先例[14]。 在我國傳統(tǒng)課堂上的授課方式多為傳遞-接受式，教師在其中起主導(dǎo)性作用，教師向?qū)W生詳細(xì)地講解理論知識(shí)及示范實(shí)際操作，學(xué)生則完全依據(jù)教師的講解及示范方法進(jìn)行學(xué)習(xí)。 該模式的教學(xué)過程中，學(xué)生們往往較少主動(dòng)而是被動(dòng)地接受所學(xué)的知識(shí)，對于小兒科的臨床技術(shù)知識(shí)教學(xué)也存在一定難度，教學(xué)效果并不十分理想。SP+CBL 的教學(xué)模式則采取了一種比較科學(xué)的臨床教學(xué)方法，基于兒科典型的臨床病例，學(xué)生通過自主地探究，搜集資料、親自去接觸患者，然后積極地參與到對病例的分析和討論當(dāng)中，提出疑難問題，解決困惑，期間他們還需要及時(shí)地得到老師的引導(dǎo)指導(dǎo)和幫助，進(jìn)而對相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和歸納。 該研究過程中，學(xué)生的兒科臨床思考能力也得到了鍛煉，鞏固了其理論的基礎(chǔ)，并使他們能夠把所掌握的理論知識(shí)巧妙地應(yīng)用于具體的臨床實(shí)踐運(yùn)用中，提高其對案例的診斷及問題處置能力，進(jìn)而培養(yǎng)和提升他們的兒科臨床專業(yè)技術(shù)水平。此外，臨床教學(xué)模式最重要的優(yōu)勢是學(xué)生們可由“被動(dòng)型”的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為“主動(dòng)型”的學(xué)習(xí)，由只從“眼看、耳聽”轉(zhuǎn)化為“動(dòng)口、動(dòng)手”，即親自進(jìn)入實(shí)際診療活動(dòng),自行通過實(shí)踐性的活動(dòng)方式來檢索和驗(yàn)證理論,成為真正的臨床醫(yī)生[15-17]。

兒科又稱“啞科”，患兒由于年齡小,既不利于能夠比較清楚、客觀地準(zhǔn)確地來描述自己的主觀感受和生理表現(xiàn)，也不利于能夠真正做到很好地積極主動(dòng)配合臨床?？漆t(yī)生的臨床檢查，所以，對于臨床兒科醫(yī)生的自身專業(yè)素質(zhì)往往要求相對比較高，除了必需的兒科基礎(chǔ)知識(shí)，還要同時(shí)能夠具備較其他臨床?？漆t(yī)生更廣泛的臨床知識(shí)面以及更精湛的現(xiàn)代臨床兒科治療理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)，更要具備人文關(guān)懷素養(yǎng)，需要我們自己付出更多的“耐心”和“愛心”，因此，兒科住院醫(yī)師的資格培養(yǎng)選拔工作往往要求比較嚴(yán)格、周期長[18]。 而且多樣化的兒科臨床住院病例，可以幫助使每一位住院醫(yī)師準(zhǔn)確地了解同樣兒科患者的疾病癥狀與問題，提高評估結(jié)果的質(zhì)量與可靠度，更加貼近兒科臨床工作實(shí)際，而在他們熟悉了理論知識(shí)和系統(tǒng)化地掌握之后，又有利于促進(jìn)兒科臨床工作實(shí)踐技術(shù)水平的提升。 SP+CBL 教學(xué)法大大提高了培訓(xùn)的有效率，更接近于臨床實(shí)際?？己酥贫冉ㄔO(shè)是實(shí)施住院醫(yī)生規(guī)范化人才培養(yǎng)管理體系的一個(gè)重要方面。兒科臨床技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）來測試規(guī)培醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能。 OSCE 是目前我國住院醫(yī)師技術(shù)人員培訓(xùn)勢頭興起的一種基于客觀的臨床技術(shù)服務(wù)能力測驗(yàn)?zāi)Ｊ健Ｔ摽疾榉椒缺苊饬藗鹘y(tǒng)意義上的考試具有偶然性又帶有變異性，減少了其主觀性，又增強(qiáng)了考試的客觀性。同時(shí)還可以對多項(xiàng)專業(yè)的臨床能力素質(zhì)進(jìn)行綜合評價(jià)，通過OSCE 考試可以客觀、全面地衡量和評價(jià)規(guī)培醫(yī)生的臨床實(shí)踐技術(shù)水平，有助于其培養(yǎng)人才適應(yīng)世界各國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展需要[19]。 SP+CBL 教學(xué)法可以有效規(guī)避臨床技能培訓(xùn)中涉及道德倫理方面的問題。利用OSCE 可以作為一種規(guī)范化的培訓(xùn)住院醫(yī)師兒科臨床技能年終檢測和考核的方式,通過對比，研究組兒科臨床技能考試成績、臨床綜合能力改善效果更佳。

兒科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員在診治兒科疾病時(shí)就需要自身必須具備扎實(shí)的科學(xué)理論知識(shí)和基礎(chǔ)、嫻熟的實(shí)際操作技巧，并且能有條不紊地診治和應(yīng)對復(fù)雜、多變的兒科疾病，為患兒提供最佳的醫(yī)學(xué)診療服務(wù)。故在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)兒科臨床技能的培訓(xùn),對培養(yǎng)合格的兒科住院醫(yī)師非常重要,有助于提升兒科住院醫(yī)師專業(yè)水平。臨床技能課程是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的一種必需工具和手段，傳統(tǒng)的臨床技能課程教學(xué)由于受到場地的限制，多以對理論的講解和運(yùn)用為主，動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)較少，學(xué)生在實(shí)踐中死記硬背地掌握了操作步驟，實(shí)際運(yùn)用時(shí)往往認(rèn)為自己無法做到這些步驟， 教學(xué)效果不佳[20]。在住院醫(yī)師規(guī)培傳統(tǒng)的教學(xué)基礎(chǔ)上，采用SP+CBL 的教學(xué)法， 可以有效地提高規(guī)培醫(yī)生的兒科臨床技能和培訓(xùn)的效果，有利于規(guī)培醫(yī)生合理地安排課程的教學(xué)時(shí)間，可以充分發(fā)揮規(guī)培醫(yī)生的主觀能動(dòng)性,提高規(guī)培醫(yī)生的兒科臨床技能和培訓(xùn)的合格率，適宜在住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)兒科臨床技能的培訓(xùn)中被廣泛推進(jìn)開展[21]。

綜上所述，SP+CBL 教學(xué)法可以提升教學(xué)水平，提升可提高教學(xué)滿意度，改善規(guī)培醫(yī)生臨床綜合能力，提升兒科臨床技能考核成績，也有助于教學(xué)師資的培養(yǎng)，為下一步住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科臨床技能帶教提供參考經(jīng)驗(yàn)，值得進(jìn)行深入研究和推廣。