病案樣本庫在小兒傳染病帶教中的應(yīng)用探討

成芳芳，李嫣，盧春玉，陳慶會，孔小行，周玉林

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 蘇州 215000

傳染病歷來是公共衛(wèi)生的巨大挑戰(zhàn)，近年來，世界范圍內(nèi)傳染病的流行層出不窮，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了極大的沖擊，重視傳染病教學(xué)，拓寬醫(yī)學(xué)生的傳染病視角顯得尤為重要[1]。但不可否認(rèn)的是，目前小兒傳染病的教學(xué)工作遭遇了瓶頸，如流行性出血熱等經(jīng)典傳染病發(fā)病率的降低[2]；手足口病、水痘等傳染病季節(jié)性明顯，帶教工作影響較大；另外，由于疾病本身具有傳染性，限制了學(xué)生的近距離的觀摩學(xué)習(xí)[3-4]。因此，小兒傳染病教學(xué)，尤其是帶教工作亟須創(chuàng)新改革，開拓新的教學(xué)方法及手段，提高教學(xué)效果。

20 世紀(jì)80 年代初，美國等國家開始建立具有完備生物信息的網(wǎng)絡(luò)化樣本庫，一種將患者的基本信息、治療信息、隨訪信息等聯(lián)系在一起的信息平臺，可為臨床疾病的診治、疾病的流行特征分析等臨床研究以及醫(yī)學(xué)教學(xué)提供有效的支持[5-6]。

該研究于2018 年2 月—2019 年6 月以蘇州大學(xué)臨床兒科醫(yī)學(xué)院兒科系本科生為教學(xué)對象，在小兒傳染病見習(xí)帶教工作中，通過多媒體技術(shù)引入病案樣本庫教學(xué)，和傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合后，設(shè)為研究組（45 名），和傳統(tǒng)教學(xué)方法帶教的對照組（48 名）對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究以蘇州大學(xué)臨床兒科醫(yī)學(xué)院兒科系五年制本科生為教學(xué)對象，兩組教學(xué)對象均為對應(yīng)年度本科4年級學(xué)生，學(xué)生們理論課書本及課程編排、授課教師相同，見習(xí)帶教的2 名帶教老師相同，結(jié)合教學(xué)方法不同分成研究組及對照組。 對照組為2018 年度兒科系五年制本科生48 名； 研究組為2019 年度兒科系五年制本科生45名。

1.2 方法

對照組：常規(guī)教學(xué)方法，理論課堂詳細(xì)講解疾病難點及重點內(nèi)容，課后布置作業(yè)，見習(xí)課時檢查作業(yè)完成情況，回顧理論課重點內(nèi)容，予以集中答疑，然后在病房有相關(guān)患者時觀摩患者，有條件時在帶教老師指導(dǎo)下行分組輪流問診及體格檢查，書寫住院病歷，其他予觀看教學(xué)錄像或安排病歷討論。

研究組：課堂教學(xué)如常，病房有相關(guān)患者時觀摩患者，行問診或查體，同對照組要求。在病房無相關(guān)疾病的可帶教病歷或病歷受限時，提前將該科室既往病例、及有合作關(guān)系的其他醫(yī)院的實際病例資料準(zhǔn)備好，分為典型病歷及非典型病歷、或有并發(fā)癥病歷向同學(xué)講授，可講述診治遇到的個體化問題，并可結(jié)合患者預(yù)后等信息。部分需圖像資料較多章節(jié)如出疹性疾病準(zhǔn)備大量實際患者圖片用于教學(xué)，可設(shè)置通關(guān)小程序等簡單考核。 通過對系列病案及圖片的學(xué)習(xí)， 讓學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別、治療及預(yù)后有一個系統(tǒng)全面的認(rèn)識。

1.3 觀察指標(biāo)

通過匿名問卷形式開展調(diào)查，制訂帶教老師對學(xué)生課堂參與活躍程度的評價和學(xué)生對帶教效果的評價兩張問卷。 帶教老師填寫學(xué)生課堂參與活躍程度問卷，分為非常積極、積極、一般、不積極，分別計3、2、1、0 分（活躍程度越高，分值越高）。學(xué)生填寫對帶教課程的教學(xué)效果的評價問卷：包括教學(xué)滿意度（5、4、3、2、1 分，滿意度越高，分值越高）、知識掌握度（5、4、3、2、1 分，掌握度越高，分值越高）、課堂收獲度（5、4、3、2、1 分，收獲越多，分值越高）3 方面評價。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組45 名，其中男17 名，女28 名；平均年齡（23.06±1.23）歲。 對照組48 名，其中男20 名，女28名；平均年齡（23.24±1.08）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，帶教老師對研究組學(xué)生課堂參與活躍程度的評價顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組學(xué)生對教學(xué)效果的評價中教學(xué)滿意度、知識掌握度及課堂收獲度的得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組帶教教學(xué)效果對比[（±s），分]

表1 兩組帶教教學(xué)效果對比[（±s），分]

組別研究組（n=45）對照組（n=48）t 值P 值學(xué)生活躍度評價2.31±0.69 2.02±0.63 2.119 0.037教學(xué)滿意度評價3.67±0.82 3.22±0.54 3.144 0.002知識掌握度評價 課堂收獲度評價4.33±0.63 3.93±0.65 3.010 0.003 3.60±0.61 3.25±0.54 2.934 0.004

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，疫苗在中國各地區(qū)的普及，以及人們衛(wèi)生意識的提高，生活方式、飲食習(xí)慣等的改變，我國傳染病的疾病譜發(fā)生了極大的變化，這給小兒傳染病教學(xué)工作面臨很大的挑戰(zhàn)。 一方面，傷寒、麻疹、流行性腦膜炎等傳統(tǒng)傳染病逐年減少，有豐富經(jīng)驗的老教師逐漸退休，年輕老師疾病接觸少，經(jīng)驗不足，照本宣科。另一方面，一些傳染病如布魯氏菌病、森林腦炎等具有明顯的地域性，發(fā)病率低的地區(qū)缺少教學(xué)病歷，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識，另一些傳染病具有季節(jié)性，比如手足口病、水痘，如在非流行季節(jié)，同樣缺少帶教病歷。此外，傳染病帶教還受到疾病傳染性的制約，尤其一些烈性傳染病如禽流感等，不太可能讓學(xué)生有近距離的接觸，學(xué)生內(nèi)心也有可能些許抗拒[7]。因此，小兒傳染病教學(xué)尤其是帶教工作，需要探索及引入新的教學(xué)方式以提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)教學(xué)效果，擴(kuò)大知識傳授量，解決實際問題，培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)生。

多媒體技術(shù)對于醫(yī)療發(fā)展各個方面的促進(jìn)作用毋庸置疑[8]，如何讓具有地域性、季節(jié)性的小兒傳染病疾病數(shù)據(jù)，更好地為臨床教學(xué)服務(wù)，解決目前的教學(xué)困境，加強(qiáng)人才培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要命題。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)事業(yè)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)邁進(jìn)，生物樣本庫應(yīng)運而生，生物樣本庫是指對健康與疾病生物體的細(xì)胞組織等樣本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化收集和貯存以及相關(guān)的臨床、病理、治療、隨訪等資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制、管理與應(yīng)用的系統(tǒng)。生物樣本庫在我國已有十余年的發(fā)展歷程，其收集大量的生物樣本和臨床數(shù)據(jù)，對生物醫(yī)學(xué)的研究及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步具有巨大意義，使樣本資源得到最大限度地應(yīng)用，為人類社會的健康服務(wù)[9]。 依靠生物樣本庫中的病例極其豐富的關(guān)聯(lián)信息，使醫(yī)學(xué)研究性教學(xué)趣味性和實用性并重，臨床和研究相輔相成，教研相長，能夠應(yīng)對新時代醫(yī)療環(huán)境的變化和社會發(fā)展對醫(yī)生的多元化要求。

其中，病案樣本庫是通過科學(xué)的方法全面收集臨床資料、整理醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，為樣本使用者提供了最方便快捷的臨床數(shù)據(jù)支持，通過資源整合及利用后，將其應(yīng)用于臨床教學(xué)，是教學(xué)方法的重要突破，在醫(yī)學(xué)教學(xué)課程中已顯示出了明顯的優(yōu)勢。 秦歡等[10]建立感染性疾病病原樣本庫，將學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐有效結(jié)合，尤其是病原微生物形態(tài)判定方法的有效學(xué)習(xí)及識別，為學(xué)生進(jìn)入臨床奠定了堅實的基礎(chǔ)。 朱復(fù)希[11]將樣本庫建設(shè)應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐，為理論教學(xué)和實踐教學(xué)提供了大量的教學(xué)素材，加深了學(xué)生對生殖系統(tǒng)疾病的認(rèn)識，彌補(bǔ)了灌輸式教學(xué)的不足，鍛煉了學(xué)生獨立思考的能力，極大地提高了教學(xué)質(zhì)量。 張軍[12]在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，引入了病案樣本庫，通過復(fù)印、掃描、錄像及影音制作等手段，學(xué)生對婦產(chǎn)科臨床知識掌握更好,提高婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量。 真實病歷相比書本知識更為鮮活，更能激發(fā)同學(xué)們的興趣，主動學(xué)習(xí)效率，并且印象深刻，記憶清晰。 此外，樣本資源庫，對學(xué)生的科研，也有巨大的幫助，羅蕓等[13]圍繞附屬醫(yī)院重大疾病的預(yù)防、診斷、預(yù)后，建立了一個臨床數(shù)據(jù)與樣本資源庫，促進(jìn)了臨床科學(xué)研究的高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。 而對臨床溝通及社會問題潛移默化地滲入，提高了醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，有利于將來醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。如學(xué)生只注重學(xué)習(xí)書本知識，忽略醫(yī)學(xué)的社會特征，缺乏人文素養(yǎng)，走向工作崗位后有可能程序化治療患者，較為冷漠而忽略患者的感受，不利于醫(yī)患和諧[14-15]。 而一些有價值的病歷，也會教會學(xué)生如何有效地保護(hù)自己。

在該研究中，實施單位作為省重點學(xué)科，首先聯(lián)合省內(nèi)多家有小兒發(fā)熱門診及感染性疾病病房的醫(yī)院，以當(dāng)?shù)氐膬?yōu)勢病種為切入點，并取得北京和上海的兩家附屬兒童醫(yī)院的支持，提供了部分寶貴病歷。 然后教研室的骨干教師集中多次討論，按照病案樣本庫的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，精心挑選病例，編寫病歷資料，涵蓋教學(xué)病種的典型病歷、非典型病歷、并發(fā)癥病歷、誤診病歷。 要求病例資料齊全，包括流行病學(xué)特征、一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室及器械檢查、治療方案、療程及疾病預(yù)后等。在信息處的幫助下，通過多媒體技術(shù)將病案樣本庫引入小兒傳染病帶教工作，在教研室內(nèi)部多次試講，并且準(zhǔn)備了一些簡易的學(xué)習(xí)和考核小程序。2019 年上半年應(yīng)用于當(dāng)年度的小兒傳染病帶教工作中，同學(xué)們反應(yīng)熱烈，對真實病歷的興趣較為濃郁，病歷主動性大大提高。 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，帶教老師對研究組學(xué)生課堂參與活躍程度的評價顯著高于對照組（P<0.05）；研究組學(xué)生對教學(xué)效果的評價中教學(xué)滿意度、知識掌握度及課堂收獲度的得分均顯著高于對照組（P<0.05）。 因此，該研究收到了預(yù)期的教學(xué)效果，發(fā)揮了病案教學(xué)內(nèi)容全面、重點突出、實戰(zhàn)性強(qiáng)的優(yōu)勢，明顯充實了教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)了學(xué)生良好的思維模式，增強(qiáng)了教師的教學(xué)信心，并克服了目前小兒傳染病教學(xué)中的一些短板。

在病案樣本庫建設(shè)中，一些準(zhǔn)備工作非常重要。 列舉如下：①前期倫理規(guī)范的審批，在項目啟動前，申請并通過了兒科醫(yī)學(xué)院的倫理審查，并在詳盡說明用途后，取得所有入庫患者的知情同意。 ②數(shù)字化建設(shè)，在醫(yī)院信息部門的幫助下，搭建了簡易的信息導(dǎo)入平臺及授課系統(tǒng)，教研室內(nèi)部多次試運行后逐漸完善，并且準(zhǔn)備了一些多樣化的學(xué)習(xí)和考核小程序， 增加趣味性和實用性。③資源共享，前期合作醫(yī)院的選擇及洽談也很重要，多方合作有利于樣本庫的快速建設(shè)，多方共享也更大地發(fā)揮了病歷的價值。④信息維護(hù)，病歷設(shè)嚴(yán)格入庫標(biāo)準(zhǔn)，由教研室副教授們把關(guān)統(tǒng)一要求，有固定的編寫格式，由年輕教師們完成，并設(shè)專人小組長期維護(hù)。 ⑤人文教育，郭斌等[16]在某醫(yī)科大學(xué)的581 名醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行了問卷調(diào)查,87.3%的醫(yī)學(xué)生不能明確人文教育等相關(guān)概念,22.5%對醫(yī)學(xué)人文教育的作用認(rèn)識不到位。 而豐富的人文素養(yǎng)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的必然要求，因此結(jié)合新的醫(yī)學(xué)模式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。另外，該研究在教學(xué)過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題：①臨床病歷的篩選，工作量超出預(yù)期，臨床病歷雖多，但是各條臨床癥狀、實驗室檢查都符合課本及指南的病例少之又少，需要花費大量精力來篩選。 ②有些病歷雖然不完全符合標(biāo)準(zhǔn)，但有較大的現(xiàn)實意義，尤其是誤診病歷，能使學(xué)生收益良多，需提交教研室甚至醫(yī)學(xué)院的審核。③病歷需要不斷更新，同一病歷如反復(fù)使用，學(xué)生們會失去興趣；且醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，知識不斷更新，指南不斷完善，老病例未必符合新要求。 這些問題均需要發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)識到問題的嚴(yán)峻性和必要性，充分備課，并規(guī)范各項制度，開展競賽及激勵制度，不停地進(jìn)行探索和維護(hù)。

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)生救死扶傷、減輕患者痛苦，承擔(dān)著無比重要的責(zé)任，然而面對日益發(fā)展進(jìn)步的社會前景，培養(yǎng)未來合格醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中暴露了一系列問題，特別是臨床實踐教學(xué)[17]。 近年來，新發(fā)傳染病對醫(yī)療系統(tǒng)的不斷沖擊表明，培養(yǎng)具有傳染病視角的、能應(yīng)對傳染病挑戰(zhàn)的醫(yī)生至關(guān)重要[18]。 小兒傳染病學(xué)為兒科醫(yī)生培養(yǎng)的經(jīng)典必修課，課程設(shè)置需與時俱進(jìn)，而將病案樣本庫應(yīng)用于小兒傳染病帶教具有重大的現(xiàn)實意義，通過各種案例的教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生的傳染病臨床思維，以及提高分析解決問題的能力中發(fā)揮了重要作用，有力改善了傳統(tǒng)教育的不足，教學(xué)內(nèi)容豐富多彩，貼近臨床，符合多元化要求[19]。 當(dāng)然，樣本庫也不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)帶教，病史收集、體格檢查、消毒隔離等地鍛煉仍需要傳統(tǒng)帶教來強(qiáng)化。

綜上所述，在今后的工作中，需要力爭納入更多、更好的病歷，優(yōu)化模板化管理，進(jìn)一步完善隨訪及預(yù)后等數(shù)據(jù)，將樣本庫建設(shè)和傳統(tǒng)帶教相結(jié)合，為教學(xué)工作提供更為有力的武器，夯實教學(xué)基礎(chǔ)，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)人民需要、社會滿意的兒科醫(yī)學(xué)人才。