我國某三級公立醫(yī)院DRGs 支付制度實施情況及醫(yī)療質(zhì)量評價

丁吉雪，呂元明

桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541199

隨著醫(yī)保支付問題日益突出，醫(yī)療費用的控制成為世界各國面臨的重要問題之一，診斷相關(guān)組-預(yù)付費（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）簡稱DRGs，是指基于國際疾病與手術(shù)操作分類的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)地計算每一個組的付費標(biāo)準，以此對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付的一種方法，為進一步做好醫(yī)院管理與醫(yī)療費用控制工作，探索科學(xué)監(jiān)管與評價方法，發(fā)揮信息化手段在監(jiān)管，評價和控費工作中的作用，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點方案，我國自2011 年正式啟動以醫(yī)療機構(gòu)為單位的DRGs 付費試點工作，各試點地區(qū)在實施醫(yī)保DGRs 付費制度的過程中，出現(xiàn)了一定的醫(yī)療問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量，便利性和可負擔(dān)性3 個方面[1]，DRGs 付費制度作為一把雙刃劍，在各地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展極不平衡[2]，一方面能夠有效控制醫(yī)療費用的增長，減少平均住院天數(shù)[3]；另一方面可能會影響醫(yī)療質(zhì)量。2017 年，為使各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠通過應(yīng)用DRGs 開展一系列醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量評級工作，在試點地區(qū)選取9 家公立醫(yī)院作為試點單位，并于2018 年全面完成推廣、應(yīng)用及維護工作，為了探究DRGs 實施后醫(yī)療質(zhì)量的具體變化情況，該研究選取了一家樣本醫(yī)院展開調(diào)查。

1 樣本醫(yī)院DRGs 試點情況

1.1 樣本醫(yī)院基本情況

樣本醫(yī)院是集醫(yī)療，衛(wèi)生，保健，教學(xué)，科研于一體的一家綜合性醫(yī)院，編制床位數(shù)千張，在中國三級公立醫(yī)院監(jiān)測指標(biāo)考核中成績優(yōu)秀，位居試點地區(qū)榜首。2017年試點地區(qū)選取樣本醫(yī)院作為試點單位開展DRGs 工作，2017 年底基本完成DRGs 建設(shè)并正式實施，通過C-DRG與試點地區(qū)DRG 平臺進行數(shù)據(jù)對接， 按疾病診斷相關(guān)分組付費，根據(jù)主要診斷編碼（試點地區(qū)疾病診斷術(shù)語集編碼）和主要手術(shù)操作編碼（中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼，CCHI）確定病種，CCHI 是由中國衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所醫(yī)學(xué)編碼中心依據(jù)國際疾病分類研制的一套用于醫(yī)療服務(wù)項目的收費編碼系統(tǒng)，目的是提高醫(yī)療效率，控制住院費用的不合理增長等。

1.2 DRGs 入組情況

數(shù)據(jù)來源于樣本醫(yī)院2018 年全部住院病案， 排除存在風(fēng)險值特例病案和歧義病案后，按照入組病例數(shù)進行排序，共計77 942 份，其中未入組病案1 154 份，入組率約為98.55%，低于2017 年統(tǒng)計的試點地區(qū)37 家公立醫(yī)院的99.38%的入組率[4]，入組率最低的科室為重癥醫(yī)學(xué)科，主要原因可能為該科室疾病復(fù)雜，患者病情危重，涉及多器官、多系統(tǒng)，主要診斷和主要操作的選擇較為困難，入組難度大，且入組后只能按一組進行賠付，不符合臨床的實際情況。 從入組病例數(shù)來看，入組病例最多的科室為消化內(nèi)科，可能與該科室大量開展當(dāng)日手術(shù)有關(guān)。 見表1。

表1 2018 年樣本醫(yī)院入組情況

2 樣本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

DRGs 可以對醫(yī)院服務(wù)能力進行評價，組數(shù)越多說明醫(yī)院的綜合能力越強。試點地區(qū)依據(jù)中國疾病譜制定全部組數(shù)為889 組。 通過試點地區(qū)C-DRG 付費平臺的DRG 分組器進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，剔除有編碼無權(quán)重的DRG組病例，剔除校驗未合格的病例和未入組病例，經(jīng)統(tǒng)計2017—2019 年樣本醫(yī)院DRG 組數(shù)不斷增加，從2017 年的698 組增加到2019 年的726 組，服務(wù)范圍明顯擴大，2019 年醫(yī)?；颊吖踩?53 個DRG 組，約占入組數(shù)的76%，與2019 年全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療DRG 組數(shù)中位數(shù)590 組[5]相比，覆蓋的病種較廣。 見表2。 通過分組情況發(fā)現(xiàn)，國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分為26 個主要診斷大類（MDC），樣本醫(yī)院醫(yī)?；颊吆w23 個MDC，符合三級綜合醫(yī)院的定位，可以提供較為廣泛的診療項目。

表2 樣本醫(yī)院基本信息統(tǒng)計

2.2 病例組合系數(shù)

病例組合系數(shù)（case mix index，CMI）是DRGs 每一個組別對應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，指總權(quán)重數(shù)與總病例數(shù)之比，CMI值與打包費用直接關(guān)聯(lián)，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值、醫(yī)生能力和手術(shù)難度，反映醫(yī)療服務(wù)提供單位的醫(yī)療技術(shù)水平。 經(jīng)統(tǒng)計，2019 年樣本醫(yī)院CMI 指數(shù)約為1.16，較2018 年增長明顯，見表2，其中CMI 值最高的病種為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，這3 個系統(tǒng)的DRG 組數(shù)占所在系統(tǒng)總組數(shù)的比例超過50%，專業(yè)性較好。參照《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告（2018年）》，2018 年全國綜合醫(yī)院醫(yī)療CMI 中位數(shù)為1.016[6]，與全國相比，樣本醫(yī)院CMI 相對較高，說明樣本醫(yī)院住院患者疾病復(fù)雜程度較高，治療難度較大，開展的手術(shù)難度較高，技術(shù)水平較高。

2.3 非計劃重返率

非計劃重返是指患者由于住院期間沒有得到合理的醫(yī)療服務(wù)、疾病沒有完全治愈導(dǎo)致患者在出院后因相同或相關(guān)疾病引起的非計劃再次入院。根據(jù)樣本醫(yī)院住院病案首頁進行統(tǒng)計，重點分析出院后31 d 內(nèi)再入院的病歷，比較非計劃再入院患者兩次住院的病種，刪除主要診斷不同的病歷，留下同一科室、同一病種的病歷，最終得出2017 年樣本醫(yī)院31 d 非計劃再入院率為3.361%，DRGs 試點后，2018 年為3.546%，較2017 年增加0.185%，2019 年為3.451%，較2017 年增加0.090%，均超過試點前醫(yī)院非計劃再入院率，見表2，說明試點后樣本醫(yī)院非計劃住院率有所上升。

2.4 醫(yī)院感染率

醫(yī)院感染率是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，主要包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。 按照醫(yī)院感染統(tǒng)計要求，排除入院前已發(fā)生的感染或者入院時已處于潛伏期的感染，統(tǒng)計樣本醫(yī)院住院病案首頁中記錄醫(yī)院感染次數(shù)≥1 次的住院病例，結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染病例占總病例約為1.569%，2018 年為2.050%， 較2017 年增長了0.481%，2019 年為2.837%，較2018 年增長了0.787%，呈增長趨勢，見表2。 研究表明，我國醫(yī)院住院患者感染率一直維持在為2.3%～2.7%[7]，2019 年樣本醫(yī)院已經(jīng)超過我國平均醫(yī)院感染率。

2.5 平均住院日

平均住院日（average length of stay,ALOS）是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體服務(wù)質(zhì)量的一項綜合性指標(biāo)，醫(yī)院通過縮短ALOS 來充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源， 提高醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療成本，減少患者的直接和間接費用，使醫(yī)院效益最大化。 根據(jù)統(tǒng)計，樣本醫(yī)院2017年住院患者ALOS 為8.35 d，DRGs 試點后，2018 年ALOS 為8.31 d，相對縮短0.04 d，根據(jù)樣本情況采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布；通過非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U 檢驗，原假設(shè)兩年ALOS 完全相同，不拒絕原假設(shè)，因此兩年ALOS 對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。在數(shù)據(jù)采集和分析階段，根據(jù)樣本醫(yī)院盈余和虧損情況，可以發(fā)現(xiàn)，住院時間與醫(yī)保結(jié)算成反比，住院天數(shù)超過60 d 的病例虧損非常嚴重，因此醫(yī)院可能會減少患者住院天數(shù)，導(dǎo)致一定程度的醫(yī)療質(zhì)量問題，影響患者醫(yī)療質(zhì)量。

表3 平均住院天數(shù)對比

2.6 次均住院費用

次均住院費用是指醫(yī)院住院病例每次住院花費的醫(yī)療總費用的平均數(shù)，是評價醫(yī)院在合理用藥、合理治療、合理收費方面的重要指標(biāo)，醫(yī)療單位通過控制次均住院費用可以控制醫(yī)療費用不合理增長。在醫(yī)療質(zhì)量不變的前提下，次均住院費用越低，說明醫(yī)院的控費效果越好。2017 年國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定公立醫(yī)院總醫(yī)療費用平均增幅須控制在10%以下，2018 年全國三級公立醫(yī)院住院次均費用有所增長，增幅為6.03%，根據(jù)統(tǒng)計，樣本醫(yī)院2017 年次均住院費用為16 604.22元，較2016 年增幅約為8.60%，2018 年為18 017.56 元， 增幅約為7.80%，增幅有所控制，但超過2018 年全國三級公立醫(yī)院住院次均費用增幅。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布；通過Mann-Whitney U 檢驗，原假設(shè)為兩年住院費用完全相同，檢驗結(jié)果拒絕原假設(shè)，因此兩年次均住院費用對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 次均住院費用對比

3 結(jié)論

綜上所述，DRGs 支付制度實施后樣本醫(yī)院入組數(shù)提高，醫(yī)療服務(wù)范圍擴大，CMI 值升高，醫(yī)療技術(shù)水平有所提升，醫(yī)療費用增長速度得到一定程度的控制，分析樣本醫(yī)院施行前后幾個重點醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，其中醫(yī)院感染率和非計劃重返率較DRGs 施行前均有上升，次均住院費用顯著增加，平均住院天數(shù)無明顯縮短。

4 問題與建議

首先，現(xiàn)階段醫(yī)保部門制訂的DRGs 結(jié)算金額是按照往年標(biāo)準，在實際應(yīng)用中，DRGs 的成本標(biāo)準一成不變,無法及時調(diào)整與更新，其次醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)保部門缺乏溝通，導(dǎo)致在政策施行的過程中，缺少對臨床醫(yī)生和職能人員的培訓(xùn)，加上有些DRGs 試點地區(qū)所使用的疾病和手術(shù)操作編碼庫數(shù)量和種類遠遠少于實際應(yīng)用[8]，地方性術(shù)語集不規(guī)范，無法準確選擇病種，造成疾病與手術(shù)操作選擇錯誤，數(shù)據(jù)上傳失敗。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，職能科室對DRGs 的重視程度不夠，臨床路徑管理不規(guī)范等都是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。

4.1 醫(yī)保部門

醫(yī)保DRGs 是控制醫(yī)療費用不合理增長的重要管控措施，但醫(yī)保基金的合理性、科學(xué)性，是能否持續(xù)推進醫(yī)保DRGs 的關(guān)鍵所在，在推廣過程中信息缺陷作為主要障礙[9]，醫(yī)保管理部門結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際運行情況以及醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳情況，充分聽取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保負責(zé)人的意見和建議，制訂合理的費用額度，以滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和避免浪費衛(wèi)生資源。 醫(yī)保管理部門與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)時刻保持良好有效的溝通，建立長效的溝通機制，定期組織雙方領(lǐng)導(dǎo)進行深入溝通與交流，及時反饋醫(yī)保管理中存在的問題與醫(yī)保訴求，了解并掌握醫(yī)保政策的變化和更新，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保DRGs 管理，使DRGs 管理更加科學(xué)專業(yè)，從而完善醫(yī)保DRGs 管理工作，同時政府相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管以及醫(yī)療行為的監(jiān)控，防止騙保行為發(fā)生[10]。 醫(yī)保部門應(yīng)細化分組方案，制定全國統(tǒng)一的標(biāo)準，各地區(qū)再根據(jù)宏觀調(diào)控、通貨情況、物價水平等相關(guān)因素對付費標(biāo)準進行變化和調(diào)整。 只有在正確入組的前提下，才能保證醫(yī)保付給醫(yī)院的費用與患者實際治療產(chǎn)生費用相符合，減少醫(yī)患糾紛。 完善DRGs 付費，建立健全醫(yī)療服務(wù)制度與商業(yè)保險制度，在費用核算中，加大對疑難雜癥、危急重癥患者的支付比重，同時加大醫(yī)療質(zhì)量在三級公立醫(yī)院績效考核權(quán)重，推廣運用臨床路徑管理有助于縮短平均住院天數(shù)、降低住院費用[11]，不斷完善DRGs 設(shè)計，使費用設(shè)置更加科學(xué)合理。

4.2 醫(yī)療機構(gòu)

科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)績效評價可以提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，合理配置醫(yī)療資源，為推進公立醫(yī)院的改革提供動力。目前醫(yī)院病案管理主要有4 項基本工作[12]：①抓病案歸檔；②抓病案編碼，在DRG收付費改革背景下這項工作尤為重要；③抓信息檢索；④抓統(tǒng)計分析，結(jié)合財務(wù)報表開展醫(yī)院運營分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐。 因此，醫(yī)療機構(gòu)需要建立有效的激勵制度[13]，調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，通過績效考核管控醫(yī)院，將DRGs 與醫(yī)院績效掛鉤，建立合理有效的考核、監(jiān)督、激勵和獎懲機制，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，從患者收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等方面，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還可以通過制定相應(yīng)措施來引起科室的重視、規(guī)范醫(yī)生的行為，將DRGs 數(shù)據(jù)開放給醫(yī)護人員，定期舉辦DRGs 交流與培訓(xùn)會，及時溝通，反饋存在的問題，提供分析思路和解決方法。 醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)加強病案系統(tǒng)和DRGs 管理系統(tǒng)的認識和重視，強化醫(yī)療質(zhì)量意識和法律意識，強調(diào)病案管理在全流程中的重要性， 將病案管理等職能科室升級為一級職能科室，多部門共同協(xié)作[14]。 加大對DRGs 政策支持的力度，推進臨床路徑管理，提高病種數(shù)，入徑率和完成率，優(yōu)化診療方案，建立合理有效的監(jiān)測制度，分析影響醫(yī)療質(zhì)量的危險因素，降低中低風(fēng)險病死率[15]，采取有效的預(yù)防控制措施，真正提高醫(yī)療效率，使醫(yī)療資源能夠得到公平合理地利用，更好地服務(wù)于患者。