胸腔鏡肺葉切除術(shù)的快速康復(fù)外科多模式鎮(zhèn)痛管理

段函宇，劉子嘉，許廣艷，拉巴次仁

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，拉薩 850000 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

肺癌是全球范圍癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]，手術(shù)切除仍是非小細(xì)胞肺癌的主要治療方式。歐洲快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)學(xué)會(huì)2019年出版了肺部手術(shù)的ERAS管理指南，其降低術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)、改善預(yù)后的效果得到廣泛認(rèn)可[2]。與傳統(tǒng)開胸術(shù)式相比，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺葉切除術(shù)有改善術(shù)后呼吸功能，減輕術(shù)后疼痛及縮短住院時(shí)長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，符合ERAS圍手術(shù)期管理理念。但與開胸一樣，VATS術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響著患者預(yù)后和生活質(zhì)量。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS管理的核心內(nèi)容，但目前尚無針對(duì)VATS 手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛治療的共識(shí)[3]。本文總結(jié)了其相關(guān)進(jìn)展，以期幫助麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同制定VATS手術(shù)的ERAS多模式鎮(zhèn)痛管理方案。

VATS肺葉切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的重要性

良好的鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是手術(shù)成功和良好恢復(fù)的重要指標(biāo)，甚至可以一定程度上決定患者滿意度[4]。鎮(zhèn)痛不足使患者無法下床活動(dòng)、呼吸受限、睡眠不足，直接增加低氧血癥、高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使心肌做功增加，心律失常和缺血的風(fēng)險(xiǎn)增加。下床和經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，將不利于術(shù)后感染預(yù)防、血糖控制和深靜脈血栓的預(yù)防，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加再入院率[5]。 VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分，患者咳嗽無效和分泌物清除不良還可能導(dǎo)致肺不張或肺炎，甚至繼發(fā)呼吸衰竭。此外，術(shù)后急性疼痛控制不佳也可能促進(jìn)胸部手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[6]。 VATS肺葉切除術(shù)ERAS管理提倡圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案，促進(jìn)早期下地活動(dòng)，降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)盡量避免或至少減少阿片類藥物需求并減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腸梗阻、呼吸抑制、血糖控制不佳和術(shù)后譫妄等，促進(jìn)患者生理和心理的盡快恢復(fù)。

VATS肺葉切除術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛方式

區(qū)域麻醉是VATS肺葉切除術(shù)ERAS多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。特別是近年來，隨著超聲技術(shù)的推廣，平面阻滯技術(shù)越來越多引起關(guān)注[7- 8]。

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)曾是胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，但應(yīng)注意評(píng)估其存在低血壓、尿潴留、穿刺失敗、背痛、感染、血腫等風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)于VATS肺葉切除術(shù)，TEA僅適用于有較大可能轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的患者。

胸椎旁阻滯胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)提供位于椎旁間隙的軀體和交感神經(jīng)的單側(cè)阻滯，特別適用于單側(cè)胸部手術(shù)，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行也可在術(shù)畢前由外科醫(yī)生在VATS直視下進(jìn)行。與TEA相比，TPVB有效地減少呼吸并發(fā)癥，降低了發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，在急性疼痛、30 d死亡率、主要并發(fā)癥(心臟和呼吸系統(tǒng))或住院時(shí)間方面沒有差異[10]。氣胸是TPVB的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，但在VATS手術(shù)中并不成為問題，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者預(yù)期將放置胸腔引流管。TPVB已逐漸成為VATS手術(shù)ERAS管理的核心鎮(zhèn)痛技術(shù)[9]。

但是，TPVB在VATS手術(shù)的最佳用藥方案仍需規(guī)范，包括藥物種類、濃度、單點(diǎn)/多點(diǎn)、是否置管等。單點(diǎn)注射可選擇在T6水平，多點(diǎn)注射可選擇在T4～T8進(jìn)行兩點(diǎn)、三點(diǎn)甚至更多點(diǎn)阻滯。在VATS手術(shù)似乎單點(diǎn)更為適合，可提高患者的滿意度，減少并發(fā)癥的可能[11]。單次注射或置管鎮(zhèn)痛尚無定論，取決于患者的基礎(chǔ)情況和手術(shù)創(chuàng)傷。TPVB單次注射在VATS手術(shù)后可提供長(zhǎng)達(dá)24 h的鎮(zhèn)痛效果[12]。如置管持續(xù)給藥，常用方案包括：0.1%布比卡因 5～12 ml/h 或0.25% 布比卡因 0.1 ml/(kg·h)及0.2%羅哌卡因 4 ml/h[13]。但是，阻滯技術(shù)對(duì)超聲的使用及神經(jīng)解剖定位要求高，操作難度大，有操作失敗風(fēng)險(xiǎn)。

肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，ICNB)在術(shù)后疼痛方面可能和TPVB一樣有效，當(dāng)TPVB不能進(jìn)行時(shí)推薦使用[14]。ICNB所需時(shí)間更少，成本效益更高，可以由外科醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，并且可能與更少的并發(fā)癥相關(guān)[15]。但單根肋間神經(jīng)阻滯范圍小，多孔VATS手術(shù)往往需要阻滯多根肋間神經(jīng)，如T3～T7肋間神經(jīng)，不僅可緩解傷口和胸管部位的疼痛，也有助于減少與胸膜腔內(nèi)炎癥相關(guān)疼痛的產(chǎn)生[16]。單次ICNB在VATS術(shù)后16 h鎮(zhèn)痛有效，減少術(shù)后24 h阿片類藥物的消耗[13]。

前鋸肌平面阻滯前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是以胸肋間神經(jīng)的前外側(cè)分支為靶點(diǎn)，將20～40 ml的局麻藥注射到前鋸肌的淺層和深層的筋膜平面，分為淺SAPB和深SAPB，主要阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支、肌支和胸背長(zhǎng)神經(jīng)[8]，為VATS肺葉切除術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[17- 18]。SAPB阻斷T2～T9脊神經(jīng)根支配的區(qū)域，同時(shí)保留交感神經(jīng)，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在TEA或TPVB失敗的補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛中具有潛在應(yīng)用價(jià)值[19]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與多節(jié)段ICNB相比，單次SAPB鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)[20]。

胸神經(jīng)阻滯胸神經(jīng)阻滯(pectoral nerves block，PECSB)包括PECSB 1和PECSB 2。PECSB 1是指在胸大肌和胸小肌之間注射局麻藥，阻滯鎖骨肌筋膜和胸筋膜深層間的胸內(nèi)側(cè)和外側(cè)神經(jīng)。PECSB 1以胸肩峰動(dòng)脈胸支為界，可為內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路，在其內(nèi)側(cè)或外側(cè)注射10～20 ml或0.1～0.2 ml/kg局麻藥[21]。PECSB 2是指在外側(cè)入路PECSB 1的基礎(chǔ)上再于胸小肌和前鋸肌之間注射20～30 ml或0.2～0.3 ml/kg的局麻藥，以便進(jìn)一步麻醉肋間臂神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)外側(cè)皮支[8，21]。

豎脊肌平面阻滯豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是指將局麻藥注射到豎脊肌和橫突尖端之間的筋膜平面，可直接阻滯穿過此平面的脊神經(jīng)背支，也可隨著局麻藥向周圍間隙的擴(kuò)散阻滯腹側(cè)支及其分支和外側(cè)皮支的后方分支。目前大多以T4或T5水平為目標(biāo)較為合適。ESPB技術(shù)雖已取得了一定經(jīng)驗(yàn)，但目前相關(guān)研究較少，尚未被推薦用于VATS手術(shù)[22- 23]。

VATS肺葉切除術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛藥物

VATS肺葉切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛涉及到的全身應(yīng)用藥物包括阿片類藥物、非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、對(duì)乙酰氨基酚、利多卡因、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl D-aspartate，NMDA)受體拮抗劑、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、曲馬多等，作用于包括外周和中樞的不同痛覺感受器或疼痛傳導(dǎo)途徑。此外，脂質(zhì)體布比卡因等長(zhǎng)效局麻藥近年來也逐漸應(yīng)用于區(qū)域麻醉。

阿片類藥物全身性應(yīng)用阿片類藥物，發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的總體發(fā)生率為10%～20%。包括皮膚騷癢、惡心、腸梗阻、便秘、尿潴留、低血壓、呼吸抑制、困倦、幻覺等。雖然ERAS提倡減少阿片類藥物的使用，但無法完全避免?？紤]到阿片類藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，推薦患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)以減少相關(guān)不良反應(yīng)[24]。

經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛物通過對(duì)阿片類藥物受體(μ受體)特異性激活來產(chǎn)生作用[25]。此外，也可通過阿片受體家族的其他成員如κ受體、δ受體和孤啡肽受體(NOP受體)來介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用[26- 28]。目前，可以同時(shí)與多種阿片類受體高親和力結(jié)合的新一代阿片類鎮(zhèn)痛藥物正在開發(fā)，旨在能夠達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良反應(yīng)[29]。鹽酸羥考酮為阿片μ和κ雙受體激動(dòng)藥，對(duì)于內(nèi)臟痛、癌性痛或手術(shù)后疼痛的治療有顯著效果，呼吸抑制作用輕微。VATS手術(shù)微創(chuàng)，一旦患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后可考慮口服羥考酮[30]。新近的研究關(guān)注雙功能μ/NOP受體激動(dòng)劑的開發(fā)，如丁丙諾啡類似物BU08028具有混合的μ/NOP受體激動(dòng)劑活性，不抑制呼吸功能，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，且無依賴性，具有更好的安全性[31]。alvimopan是一種高選擇性外周μ阿片受體拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)性與胃腸道μ阿片受體結(jié)合，但很少通過血腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也被ERAS學(xué)會(huì)指南推薦使用，以減少胃腸道不良反應(yīng)，減少相關(guān)的術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用增加風(fēng)險(xiǎn)[32]。

此外，圍手術(shù)期應(yīng)用阿片類藥物可能對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，μ阿片受體活化會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。已有研究指出，阿片類藥物可影響肺癌患者復(fù)發(fā)率和生存時(shí)間[33]。

NSAIDsNSAIDs可抑制環(huán)氧合酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素。推薦術(shù)后對(duì)于沒有禁忌證患者應(yīng)用NSAIDs，尤其是選擇性環(huán)氧合酶- 2(cyclooxygenase- 2，COX- 2)抑制劑。NSAIDs的安全性是其目前臨床使用的主要顧慮，包括腎功能障礙、影響血小板聚集和心腦血管并發(fā)癥等。一項(xiàng)包括26項(xiàng)研究8835名患者的Meta分析指出，對(duì)于術(shù)前腎功能正?；颊?，NSAIDs藥物僅在術(shù)后早期帶來無臨床意義的短暫腎功能下降，對(duì)于這些患者不應(yīng)因?yàn)閷?duì)于腎功能損傷的擔(dān)憂不使用NSAIDs藥物[34]。但對(duì)于老年人，術(shù)前存在腎功能衰竭和低血容量患者應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。多項(xiàng)研究均證實(shí)，NSAIDs未導(dǎo)致術(shù)后出血的增加[35]。有報(bào)道部分選擇性COX- 2抑制劑因打破體內(nèi)環(huán)氧合酶平衡，具有隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但短期使用風(fēng)險(xiǎn)未得到證實(shí)[4]。NSAIDs介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減弱，可能會(huì)降低外科手術(shù)胸膜重建的有效性，但尚未得到證實(shí)。目前的證據(jù)支持術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs，作為多模式鎮(zhèn)痛的有效組成部分，而非有需要才使用[2]。

對(duì)乙酰氨基酚乙酰氨基酚可減少術(shù)后阿片類藥物用量和惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)[36]，應(yīng)作為多模式聯(lián)合用藥的首選藥物。與NSAIDs聯(lián)合使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用NSAIDs[37]。對(duì)乙酰氨基酚是VATS肺部術(shù)后疼痛控制的重要組成部分，可以靜脈用藥或口服，幾乎沒有禁忌證或不良反應(yīng)，被認(rèn)為對(duì)有腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者是安全的，但應(yīng)注意藥物過量可能導(dǎo)致肝毒性。

靜脈利多卡因利多卡因靜脈應(yīng)用的作用機(jī)制包括抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕外周神經(jīng)源性炎癥，抑制粒細(xì)胞和溶酶體活性，降低細(xì)胞因子活性以及抑制中樞神經(jīng)敏化等。一項(xiàng)包括68項(xiàng)試驗(yàn)(開腹手術(shù)22例、腹腔鏡手術(shù)20例、其他各種外科手術(shù)26例)4525名隨機(jī)參與者的Meta分析結(jié)果顯示，尚無法確定靜脈利多卡因是否能夠改善術(shù)后早期鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少惡心嘔吐和阿片類藥物用量，利多卡因與術(shù)后24 h后疼痛評(píng)分無臨床相關(guān)性[38]。利多卡因?yàn)镮b類抗心律失常藥，可輕度阻滯心肌細(xì)胞鈉通道，降低心肌自律性，預(yù)防室性心律失常。胸科手術(shù)術(shù)中操作毗鄰心包，在腫物較大、淋巴結(jié)較深時(shí)，可能刺激心臟引發(fā)室性或室上性心律失常；術(shù)后房顫的發(fā)生率高達(dá)8%～42%[39]。持續(xù)泵入利多卡因在VATS手術(shù)是否可減少阿片類用量和圍手術(shù)期心律失常，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。雖然持續(xù)靜脈注射利多卡因已被部分ERAS管理指南建議[40]，但目前靜脈利多卡因的最佳劑量、使用時(shí)間和時(shí)長(zhǎng)尚不確定，也未在胸外科ERAS指南中被推薦使用。

NMDA受體拮抗劑氯胺酮非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDA受體，可以阻止中樞敏化和減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏[41]。氯胺酮還具有抗抑郁作用[42]，也常將其作為多模式鎮(zhèn)痛的復(fù)合用藥，減少阿片類藥物的用量[2]。小劑量氯胺酮還可以抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素- 6、白細(xì)胞介素- 8 等炎癥細(xì)胞因子的升高[43]。一項(xiàng)對(duì)胸部手術(shù)患者的雙盲研究顯示，氯胺酮減少了嗎啡的消耗，改善了術(shù)后早期的肺功能[44]。對(duì)于長(zhǎng)期服用大劑量阿片類藥物的患者以及無法行區(qū)域阻滯患者，圍手術(shù)期應(yīng)考慮使用氯胺酮[14，24]。新藥s-氯胺酮(Spravato)已在臨床用于難治性抑郁癥的治療，起效快速，具有強(qiáng)大的抗抑郁作用[45]，但在多模式鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。氯胺酮的不良反應(yīng)包括幻覺、心動(dòng)過速，高血壓、頭暈、視力模糊等。

α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑包括可樂定、右美托咪定，作用于腦和脊髓α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物、抗焦慮的作用。VATS術(shù)后，聯(lián)合右美托咪定和羥考酮的患者自控鎮(zhèn)痛泵減少術(shù)后嗎啡用量，提高患者的舒適度，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[46]。主要不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過緩。

鈣通道阻滯劑包括加巴噴丁和普瑞巴林。鑒于加巴噴丁在治療神經(jīng)病理性疼痛方面的作用機(jī)制和有效性，已有一些對(duì)其預(yù)防手術(shù)后慢性疼痛有效性的研究。雖然加巴噴丁似乎減少了接受各種手術(shù)的患者術(shù)后早期的疼痛評(píng)分和阿片類藥物的使用，但沒有證據(jù)表明它可以減少胸部手術(shù)后的急性或慢性疼痛[47]。因此，根據(jù)目前的證據(jù)，尚不推薦圍手術(shù)期加用加巴噴丁。注意不良反應(yīng)包括頭暈、鎮(zhèn)靜、外周水腫、視力障礙，老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并減量。

糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(如地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍)具有鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐、解熱抗炎、減輕神經(jīng)水腫等多種作用。在一般外科手術(shù)中，地塞米松(單一劑量，10～40 mg)具有劑量依賴的減少阿片類藥物作用，特別是在減少動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分方面特別有效[48]。最近在VATS手術(shù)中的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，術(shù)前大劑量甲基強(qiáng)的松龍可以減少術(shù)后疼痛、惡心和疲勞，而不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[49]。使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)包括血糖升高、消化道刺激、影響傷口愈合、糖穩(wěn)態(tài)受損和鈉潴留，平衡這些風(fēng)險(xiǎn)和其他風(fēng)險(xiǎn)的最佳劑量尚未確定。

曲馬多通過多種機(jī)制發(fā)揮作用，包括作用于阿片類受體，以及抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取。一般阿片類藥物停用后可考慮使用，不良反應(yīng)包括癲癇發(fā)作、與5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑合用可能發(fā)生5-羥色胺綜合征。

脂質(zhì)體布比卡因常用的傳統(tǒng)局麻藥因其作用持續(xù)時(shí)間較短限制了鎮(zhèn)痛效果。脂質(zhì)體布比卡因是布比卡因的一種多囊緩釋形式，浸潤(rùn)后可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)72～96 h[50- 52]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，用0.25%脂質(zhì)布比卡因行SAPB和ICNB的單孔VATS肺葉切除術(shù)患者相較傳統(tǒng)的多切口患者，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量[50]。使用脂質(zhì)體布比卡因行單次多平面肋間區(qū)域阻滯可提供長(zhǎng)達(dá)96 h鎮(zhèn)痛，其不僅適用于開胸手術(shù)患者，也適用于VATS手術(shù)患者[51]。但是脂質(zhì)布比卡因存在過敏的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度限制了其臨床使用，此外，使用中應(yīng)注意避免與抗菌劑接觸，這可能導(dǎo)致脂質(zhì)體解體，血漿中突然釋放大量布比卡因而中毒[52]。

VATS肺葉切除術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用與挑戰(zhàn)

目前尚無明確的VATS手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，將VATS肺葉切除術(shù)的ERAS多模式鎮(zhèn)痛方案總結(jié)見圖1。麻醉計(jì)劃中應(yīng)包括區(qū)域阻滯方案，TPVB為首選。除非有禁忌，否則應(yīng)按時(shí)給所有患者服用對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥。地塞米松可用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐和減輕疼痛。對(duì)長(zhǎng)期服用阿片類藥物的慢性疼痛患者應(yīng)考慮使用氯胺酮。應(yīng)以患者安全為核心，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小、機(jī)體情況(有無阿片類耐受、精神疾病、高齡、病態(tài)肥胖等)、麻醉醫(yī)生技術(shù)水平等，充分分析鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性、可行性與術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，選擇最佳的鎮(zhèn)痛方式及藥物[53]。此外，選擇藥物時(shí)需要考慮到輔助鎮(zhèn)痛藥物與阿片類藥物的協(xié)同作用、藥物不良反應(yīng)等多個(gè)方面。

ICNB：肋間神經(jīng)阻滯；NSAIDs：非甾體類抗炎藥；PCA：患者自控鎮(zhèn)痛；SAPB：前鋸肌平面阻滯；TEA：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛；TPVB：胸椎旁阻滯；VATS：胸腔鏡手術(shù)；ERAS：快速康復(fù)外科

VATS肺葉切除術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛也存在以下爭(zhēng)議和尚需完善的方面：(1)靜脈利多卡因、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、加巴噴丁目前尚不推薦作為常規(guī)鎮(zhèn)痛輔助藥物。這些方法相對(duì)于傳統(tǒng)的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛技術(shù)(包括區(qū)域麻醉、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs)的有效性和可能的不良反應(yīng)目前還不十分清楚。尚無證據(jù)證實(shí)，無阿片藥物技術(shù)優(yōu)于以阿片類藥物為主的麻醉技術(shù)。(2)肺部手術(shù)術(shù)后慢性疼痛尚未引起足夠重視。一項(xiàng)回顧包括開胸慢性術(shù)后疼痛的Meta分析證明了適量的加巴噴丁類藥物、抗抑郁藥、局部麻醉和區(qū)域阻滯麻醉，都有可能減輕急性和慢性疼痛的嚴(yán)重程度[54]。但急性疼痛管理對(duì)于手術(shù)慢性疼痛病理生理的影響機(jī)制尚未完全明了，需要開展長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究。(3)臨床可行性和推廣性需要引起重視。有調(diào)查指出盡管區(qū)域麻醉技術(shù)被認(rèn)為是優(yōu)化麻醉方案的基礎(chǔ)，但臨床應(yīng)用較低；阿片類藥物的應(yīng)用雖然有其明顯的局限性，卻是最主要的麻醉方案[55]。應(yīng)該注意考慮到實(shí)際的臨床可行性。(4)重視患者教育也很重要，因?yàn)橹R(shí)全面、配合更佳的患者可能會(huì)經(jīng)歷更少的痛苦。這些可能成為今后VATS手術(shù)ERAS多模式鎮(zhèn)痛更新和發(fā)展的方向。

綜上，ERAS提倡根據(jù)患者個(gè)體情況及手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)VATS肺葉切術(shù)圍手術(shù)期多模式多元化鎮(zhèn)痛，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或者方法，協(xié)同作用，減少阿片類藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。麻醉醫(yī)生應(yīng)在圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理中發(fā)揮重要作用，更新知識(shí)，重視臨床實(shí)踐與應(yīng)用，立足改善患者術(shù)后預(yù)后，重視多學(xué)科的發(fā)展，不斷提升麻醉品質(zhì)。