腹主動(dòng)脈瘤合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤的外科治療

章 旭，李方達(dá)，王 威，吉 磊，任金銳，陳躍鑫，葉 煒，劉 暴，劉昌偉，鄭月宏

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)目前已成為老年人群中常見的心血管疾病之一，在65至75歲抽煙男性群體中的發(fā)病率可達(dá)7%[1]。文獻(xiàn)提示AAA患者中合并結(jié)直腸惡性腫瘤的比例為1.3%～5.4%[2-3]，同時(shí)隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變等，AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率存在上升趨勢[4]。早期AAA的外科治療均為開放性手術(shù)切除，關(guān)于AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的治療方案是選擇同期手術(shù)、分期手術(shù)以及分期手術(shù)的順序存在爭議，而隨著腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR)的廣泛應(yīng)用，為AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的治療提供了新的選擇方案。目前國內(nèi)血管外科中心關(guān)于探討AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療的報(bào)道較少，本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科診治的28例患者的臨床資料，探討了EVAR時(shí)代下AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的外科治療策略及特點(diǎn)。

資料和方法

資料來源2014年1月至2019年12月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科診治的AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT(CT angiography，CTA)提示AAA診斷明確；(2)腹盆部增強(qiáng)CT、超聲、內(nèi)鏡等證實(shí)同時(shí)合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤，經(jīng)術(shù)前活檢或術(shù)后石蠟病理確診；(3)接受EVAR手術(shù)和腫瘤手術(shù)治療，或僅行腫瘤手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)破裂AAA；(2)AAA為開放性手術(shù)切除治療；(3)消化系統(tǒng)惡性腫瘤未進(jìn)行手術(shù)治療。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署臨床標(biāo)本及病例資料使用知情同意書。

數(shù)據(jù)收集納入患者臨床數(shù)據(jù)，包括：性別、年齡、抽煙史、基礎(chǔ)疾病、AAA直徑、腫瘤類型、手術(shù)方式、手術(shù)間隔時(shí)間、是否化療、EVAR術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈保留情況、住院期間死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪期間AAA相關(guān)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥：(1)基礎(chǔ)疾病相關(guān)并發(fā)癥：急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦梗死、腦出血、呼吸衰竭等；(2)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：腸缺血、吻合口瘺、支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)漏、動(dòng)脈瘤破裂等。對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤于外院接受治療的患者，通過詢問患者獲得腫瘤類型及手術(shù)相關(guān)信息?；颊叱鲈汉箅S訪結(jié)果關(guān)注AAA相關(guān)死亡及并發(fā)癥，惡性腫瘤遠(yuǎn)期結(jié)果不做過多討論。

結(jié) 果

一般情況共收治AAA合并腹部消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者33例，因基礎(chǔ)條件差僅行腫瘤放療等原因排除5例，最終納入28例，其中，男17例(61.0%)，女11例(39.0%)。28例患者中，合并結(jié)直腸癌21例[平均年齡(68.9±10.3)歲]，合并胃癌6例[平均年齡(67.2±6.6)歲]，合并肝癌1例(72歲)；16例(57.1%)存在抽煙史；基礎(chǔ)疾病方面，高血壓20例(71.4%)，冠心病9例(32.1%)，糖尿病6例(21.4%)，陳舊性腦梗死10例(35.7%)，慢性梗阻性肺疾病2例(7.1%)，腎功能不全1例(3.6%)，甲狀腺功能減退1例(3.6%)；8例患者接受了化療。所有AAA均在腎下位置，合并結(jié)直腸癌組患者的動(dòng)脈瘤平均直徑為(4.9±0.9)cm，合并胃癌組患者的AAA平均直徑為(4.7±0.6)cm。

外科治療

方案1：先行EVAR手術(shù)，再行消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)。共有21例患者(75.0%)患者采取方案1治療，其中16例合并結(jié)直腸癌，包括EVAR+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)2例、EVAR+右半結(jié)腸癌根治術(shù)7例、EVAR+橫結(jié)腸造瘺術(shù)1例、EVAR+橫結(jié)腸切除術(shù)1例、EVAR+直腸癌根治術(shù)4例、EVAR+腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)1例；4例合并胃癌，均為EVAR+腹腔鏡胃癌根治術(shù)；1例合并肝癌，行EVAR+開腹肝癌切除術(shù)。

方案2：先行消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)，后行EVAR手術(shù)。共有3例患者采取方案2治療，其中2例合并結(jié)直腸癌，包括腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+EVAR 1例、內(nèi)鏡下直腸腫塊切除+EVAR 1例；1例合并胃癌，采取腹腔鏡胃癌根治術(shù)+ EVAR。

方案3：僅行腫瘤手術(shù)，AAA隨訪觀察。共有4例患者采取方案3治療，其中3例合并結(jié)直腸癌，包括右半結(jié)腸癌根治術(shù)1例、直腸癌根治術(shù)2例；1例合并胃癌，AAA直徑為3.5 cm，選擇保守觀察治療，在接受新輔助化療后僅行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

所有接受EAVR手術(shù)的患者均至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。方案1中兩種手術(shù)的時(shí)間間隔平均為11.8 d，方案2中兩種手術(shù)的時(shí)間間隔平均為56.7 d。

預(yù)后住院期間無患者死亡，無腸缺血、吻合口瘺、支架內(nèi)血栓形成及內(nèi)漏形成，無心肌梗死、腦梗死、急性腎功能衰竭等發(fā)生?；颊叱鲈汉笸ㄟ^門診復(fù)查及電話隨訪，隨訪時(shí)間為1～72個(gè)月。采取方案3的4名患者AAA保守治療動(dòng)脈瘤直徑無明顯增大，未發(fā)現(xiàn)AAA相關(guān)死亡患者，3例因遠(yuǎn)期出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。采取方案1治療患者中1例合并結(jié)直腸癌患者存在極少量Ⅱ型內(nèi)漏，采取保守治療；1例合并胃癌組患者術(shù)后5個(gè)月雙側(cè)髂總動(dòng)脈支架內(nèi)附壁血栓形成，無明顯下肢缺血癥狀，口服抗凝藥物治療；2例患者均為術(shù)后接受化療者。

討 論

AAA高危因素為高齡、男性、高血壓、動(dòng)脈硬化、抽煙、家族史等。在美國，50～85歲人群中發(fā)病率約為1.5%[5-6]，而在抽煙老年男性群體中AAA發(fā)病率可高達(dá)7%[1]。中國AAA發(fā)病率雖然低于歐美國家，但呈逐步增長趨勢[7]，且AAA發(fā)生破裂后極為危險(xiǎn)，死亡率可達(dá)80%[8]。目前對(duì)AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率缺少大樣本量流行病學(xué)調(diào)查，文獻(xiàn)提示AAA患者中有0.5%～2.0%的患者可合并結(jié)直腸惡性腫瘤[9]，且AAA合并惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢[4]。

AAA合并結(jié)直腸癌的治療原則即在患者條件允許下2種疾病均需要接受治療，僅治療1種疾病的患者后期會(huì)死于癌癥轉(zhuǎn)移或AAA破裂，預(yù)后較差[10]。早期對(duì)于AAA的治療多為AAA切除術(shù)，同時(shí)合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤增加了本類患者的治療難度。因此對(duì)于兩種手術(shù)是同期進(jìn)行還是分期進(jìn)行及分期手術(shù)先后順序存在爭議。同期行AAA切除及消化系統(tǒng)腫瘤根治術(shù)創(chuàng)傷大、增加人工血管感染風(fēng)險(xiǎn)，但亦有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后無人工血管感染發(fā)生[11-12]。術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備、抗生素的使用及腹膜后入路AAA切除可降低人工血管的感染發(fā)生[13]。由于避免二次手術(shù)及麻醉，同期手術(shù)30 d死亡率(4.5%比6.0%)及并發(fā)癥(8.0%比21.3%)明顯低于分期手術(shù)[14]。但有Meta分析提示30 d死亡率及并發(fā)癥在同期手術(shù)及分期手術(shù)中未見明顯差別[9]。分期手術(shù)中，先行AAA切除或延誤消化系統(tǒng)惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，而先行消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)則增加了圍手術(shù)期AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)順序的選擇參考因素主要為哪種疾病在短時(shí)間內(nèi)更加危及患者生命[15]。本組資料中有3例選擇先行左半結(jié)腸癌根治術(shù)、橫結(jié)腸癌根治術(shù)及胃癌根治術(shù)，AAA直徑分別為4.5、5.3、4.7 cm，均未發(fā)生破裂。但梅奧診所總結(jié)的所收治64例先處理結(jié)直腸癌患者中，AAA直徑大于5 cm患者有20例，其中2例發(fā)生了動(dòng)脈瘤破裂，而AAA直徑小于5 cm 患者中未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂情況[16]，提示在AAA直徑大于5 cm時(shí)提高腹腔手術(shù)過程中破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮先行動(dòng)脈瘤手術(shù)。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，EVAR已經(jīng)逐漸成為AAA治療的首選方案。相對(duì)傳統(tǒng)開放AAA切除手術(shù)，EVAR手術(shù)明顯降低圍手術(shù)期死亡率[17-18]，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，進(jìn)而縮短了距離腫瘤手術(shù)的時(shí)間[3]。EVAR另外一個(gè)優(yōu)勢則是不會(huì)改變腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，減少了腫瘤手術(shù)的復(fù)雜性[19]。EVAR的使用改善了過去手術(shù)順序選擇的困境。在AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療中，EVAR組相對(duì)于手術(shù)切除組，住院時(shí)間縮短，圍手術(shù)期并發(fā)癥降低[20]。而開放性手術(shù)中，由于AAA切除手術(shù)的創(chuàng)傷較大，并且所使用人工血管和胃腸道手術(shù)解剖位置較近，圍手術(shù)期死亡率(21.4%)、心肺并發(fā)癥和移植物感染發(fā)生率均較EVAR組高[21]。本組病例均采取分期手術(shù)方案。先行EVAR手術(shù)患者，得益于介入治療的微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快速，縮短距離腫瘤手術(shù)時(shí)間，其中手術(shù)相隔時(shí)間最短的只有1 d。而先行胃癌或結(jié)直腸癌根治術(shù)，存在增加圍手術(shù)期AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)，且距離下次手術(shù)時(shí)間間隔較長。

腸系膜下動(dòng)脈可通過Riolan動(dòng)脈弓和Drummond動(dòng)脈弓向上與腸系膜上動(dòng)脈形成動(dòng)脈吻合弓，向下可以通過直腸上動(dòng)脈與發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈形成動(dòng)脈吻合弓，考慮EAVR手術(shù)均封蓋腸系膜下動(dòng)脈，為了避免增加臀肌缺血、盆腔并發(fā)癥及腫瘤手術(shù)后腸缺血、腸瘺發(fā)生率，本組患者在EVAR術(shù)中均至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈[14]。本組患者在接受腫瘤手術(shù)住院期間無腸缺血、腸瘺發(fā)生。隨訪過程中，1例AAA合并胃癌患者，術(shù)后雙側(cè)髂動(dòng)脈支架內(nèi)附壁血栓形成，可能與惡性腫瘤及化療藥促進(jìn)凝血功能有關(guān)[18，22-23]。但上述并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，Kouvelos等[9]系統(tǒng)總結(jié)了24篇文章中254例AAA合并結(jié)腸癌患者的資料，結(jié)果顯示，共有1例術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，2例乙狀結(jié)腸癌術(shù)后腸缺血發(fā)生；腸缺血發(fā)生可能與其先行結(jié)腸癌根治術(shù)后行EVAR手術(shù)，導(dǎo)致結(jié)腸側(cè)支動(dòng)脈吻合弓未能及時(shí)形成開放有關(guān)。因此相對(duì)于單純AAA患者，本類患者更要注意兩種疾病治療方式之間的相互影響。為了保證腫瘤手術(shù)后腸供血，EVAR手術(shù)應(yīng)盡量注意保護(hù)腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈；而腫瘤本身及化療藥物的促凝可能更容易引起支架的血栓形成，因此在監(jiān)測及預(yù)防支架內(nèi)血栓形成方面應(yīng)更加積極。

綜上，我們認(rèn)為隨著人口老齡化、抽煙等共同高危因素的存在等原因，AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率在老年人群中發(fā)病率可能呈上升趨勢，當(dāng)患者診斷有AAA或者消化系統(tǒng)惡性腫瘤時(shí)應(yīng)注意篩查伴隨疾病。此類患者多為高齡且同時(shí)合并心腦肺的基礎(chǔ)性疾病，部分患者無法耐受同期或分期開放性手術(shù)，而EVAR手術(shù)降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，縮短了距離下次腫瘤手術(shù)的時(shí)間間隔。為了減少腫瘤術(shù)后腸缺血、腸瘺的發(fā)生，EVAR手術(shù)中應(yīng)注意保留髂內(nèi)動(dòng)脈，必要時(shí)重建腸系膜下動(dòng)脈；術(shù)后由于惡性腫瘤以及化療藥物的促凝作用，會(huì)增加支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究僅為回顧性研究且病例數(shù)較少，目前仍缺少關(guān)于AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療的大樣本量回顧性研究或隨機(jī)對(duì)照研究，未來研究可注重探討分期手術(shù)合理間隔時(shí)間、化療患者EVAR術(shù)后預(yù)防性抗凝藥物的規(guī)范使用等問題，進(jìn)而對(duì)于AAA合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療建立起規(guī)范的流程。