北京協(xié)和醫(yī)院老年病房終末期患者的住院費用及構(gòu)成

金 爽，劉 碩，汪雪萍，2，布魯汗·哈蘭，陳冬妮，袁欣瑞，葛 楠，寧曉紅

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730 2青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，西寧 810001 3新疆自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健二科，烏魯木齊 830000 4深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000 5內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所，呼和浩特市 010017

現(xiàn)代安寧緩和醫(yī)療面對的是因嚴重疾患而遭受痛苦的患者及其家庭，尤其是接近生命末期的患者，不僅關(guān)注其癥狀控制的需求，也關(guān)注心理、靈性和社會層面的需求[1]。末期患者的治療往往產(chǎn)生大量費用，這些費用將直接影響患者及其家庭的生活質(zhì)量，并對醫(yī)療支付體系帶來壓力。因此，在安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展歷程中，學(xué)者們不僅關(guān)注其在提高生活質(zhì)量及死亡質(zhì)量方面的意義，也研究其對于生命末期治療、照護費用的影響。我國安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展尚處于初級階段，在進一步研究其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值前，需要對現(xiàn)有醫(yī)療特點下的終末期醫(yī)療費用進行了解。終末期患者的醫(yī)療照護花費大部分來自于住院，我國現(xiàn)有的研究較少，且多聚焦于晚期腫瘤患者群體。本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2018年收治的終末期患者的費用特點，描述了其與費用可能相關(guān)的重要因素，如人口學(xué)數(shù)據(jù)、疾病、功能狀態(tài)等，旨在提高對于末期患者住院費用的直觀認識，為進一步臨床決策及研究的開展提供參考。

資料和方法

資料來源5名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師，分別瀏覽北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2018年1月1日至12月31日入院患者的病史資料，參考統(tǒng)一入選標準篩選出患有嚴重疾患且生存期有限的患者，即終末期患者。入選標準：(1)患有晚期惡性腫瘤，癥狀或功能狀態(tài)進行性惡化，不能耐受抗腫瘤治療，或預(yù)期不能從抗腫瘤治療中獲益，或在充分知情的前提下，拒絕接受針對病因的任何治療。(2)心臟疾病嚴重影響心臟功能，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭癥狀，美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅳ級，同時符合下述情況之一：慢性心力衰竭，其心臟病已經(jīng)過充分藥物治療無效者，或者不能脫離血管活性藥物，患者不宜或拒絕有創(chuàng)治療；嚴重冠心病，靜息狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)心絞痛，對藥物治療無效，且患者不宜或拒絕有創(chuàng)治療；室上性或室性心律失常藥物治療無效的，且患者不宜或拒絕有創(chuàng)治療；近1年反復(fù)因為上述原因去急診或住院大于等于3次。(3)確診慢性肺部疾病，靜息狀態(tài)下仍出現(xiàn)呼吸困難，對充分的藥物治療反應(yīng)差或無反應(yīng)，導(dǎo)致活動能力下降；病情進展，近1年反復(fù)因肺炎或呼吸衰竭急診或住院大于等于3次；同時符合下述情況之一：需要但患者不宜或拒絕使用呼吸機輔助通氣的呼吸衰竭；即使每天長時間吸氧，動脈氧分壓≤55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或氧飽和度<88%)和/或二氧化碳分壓>50 mmHg。(4)確診慢性腎臟疾病，有腎臟替代治療指征，但患者及家屬拒絕替代治療。(5)確診終末期肝病，拒絕或不適合肝臟移植，出現(xiàn)肝臟功能嚴重受損表現(xiàn)[凝血酶原活動度(prothrombin activity，PTA)<40%或國際標準化比值(international normalized ratio，INR)>1.5]；同時出現(xiàn)嚴重頑固性腹水，或反復(fù)發(fā)作自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征(血肌酐和尿素氮水平升高且尿量<400 ml/d)、消化道出血，癥狀持續(xù)存在，且對治療反應(yīng)差或無反應(yīng)，或近1年反復(fù)因為上述各種情況去急診或住院大于等于3次 。(6)確診癡呆，在功能方面癡呆或相關(guān)疾病使患者喪失日常自理能力，在行走、進食等活動中需要他人輔助，尿便失禁，無理解力，嚴重認知障礙，不能進行有意義的語言交流，同時出現(xiàn)以下兩種情況：不能經(jīng)口保證足夠的飲食攝入，半年內(nèi)體質(zhì)量下降10%或血清白蛋白低于25 g/L；1年內(nèi)至少發(fā)生過1次吸入性肺炎、腎盂腎炎、敗血癥或多發(fā)性壓瘡，或抗菌藥物治療后仍反復(fù)發(fā)熱。(7)上述6類疾病以外的終末期疾患，疾病持續(xù)進展，身體功能及健康狀態(tài)持續(xù)變差，依目前醫(yī)療水平無法治愈，預(yù)期生存期有限，痛苦難忍且無其他合適解決方法。以上標準參考文獻[2- 3]的安寧療護準入標準，由我國專家組根據(jù)本土情況討論制定。通過第1輪病例篩選的入選患者再次經(jīng)過1輪小組討論，明確最終納入名單。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均豁免知情同意(S-K1364)。

數(shù)據(jù)收集通過北京協(xié)和醫(yī)院電子病案系統(tǒng)收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、民族、醫(yī)保類型、出院或死亡診斷、日常生活活動能力評分、在院期間醫(yī)囑及其費用明細等資料。在本系統(tǒng)中，費用與醫(yī)囑條目一一對應(yīng)，反映出按項目計費的總費用，而非經(jīng)報銷后患者的自付費用。

對醫(yī)療服務(wù)的描述根據(jù)患者所接受診療的性質(zhì)，定義并引入數(shù)個分類概念，以便概括描述醫(yī)療服務(wù)：(1)癥狀控制藥物：所有對癥治療的藥物，包括止咳、平喘、止痛、降顱壓、退熱、降心率、擴張冠脈、強心、促消化道動力、通便、止瀉、利尿、促進排尿、促食欲、止吐、抑制胃酸、催眠鎮(zhèn)靜、抗焦慮抑郁、抗精神病、治療黏膜皮膚癥狀的藥物，均為安寧緩和醫(yī)療實施過程中的重要藥物。(2)大型檢查：一組設(shè)備較復(fù)雜、價格較高、在基層醫(yī)療機構(gòu)少見的檢查，包括CT、PET/CT、磁共振、心臟超聲、肺功能、胃腸鏡、呼吸睡眠監(jiān)測、腦電圖、肌電圖。(3)非對癥侵入性操作：包括對因治療手術(shù)、對因介入操作、活檢術(shù)、骨髓穿刺、腰椎穿刺、氣管插管與機械通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)等。經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)、經(jīng)皮胃造瘺術(shù)、胸腹腔穿刺等操作多有減輕癥狀的作用，因此不算在內(nèi)。(4)抗腫瘤藥物：包括化療藥物、靶向治療藥物及抗腫瘤輔助藥物。

對醫(yī)療費用的描述根據(jù)醫(yī)囑條目與費用一一對應(yīng)的關(guān)系，可計算出各類醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用。為了方便描述一些包括不同種類醫(yī)療服務(wù)類型的費用支出，在此引入數(shù)個定義：(1)化驗相關(guān)費用：包括實驗室檢查費，以及同時產(chǎn)生的標本管耗材費用及抽血費。(2)大型檢查費用：計算費用時包括了大型檢查本身產(chǎn)生的費用，以及一并開具的造影劑及核素藥物的費用。(3)非對癥侵入性操作費用：計算費用時除了包括前段所述操作本身產(chǎn)生的費用，若操作后送檢病理，則其產(chǎn)生的費用將一并歸入此類。因病理檢查是操作后產(chǎn)生的，目的在于指導(dǎo)對因治療，對末期患者并不具有減輕癥狀的作用。(4)床位費：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)分類，包括醫(yī)事服務(wù)費、床位費、取暖費、空調(diào)費。上述概念并非嚴格定義，是為方便描述及計算而設(shè)定。

統(tǒng)計學(xué)處理采用GraphPad Prism 8完成統(tǒng)計及作圖，以Shapiro-Wilk檢驗明確數(shù)據(jù)分布類型，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，計數(shù)資料以數(shù)量(百分數(shù))表示。

結(jié) 果

一般情況共有35例患者入選，其中，男20例，女15例，平均年齡(78±8)歲(59～91歲)；晚期惡性腫瘤23例，慢性心力衰竭4例，終末期慢性腎臟疾病1例，終末期肝病2例，癡呆4例，其他嚴重疾患3例；已婚32例，喪偶1例，其他2例；漢族34例，回族1例；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險18例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療3例，全公費2例，其他12例；平均年齡校正查爾森合并癥指數(shù)10±3；中位日常生活活動能力評分40(10，70)分；住院期間存活27例，死亡8例；入院時已臨床診斷23例。

患者接受的醫(yī)療服務(wù)住院期間患者所接受的醫(yī)療服務(wù)以規(guī)范化的內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)診療為主。35例患者都接受了老年綜合評估，其中，5例(14%)在入院時有明確記錄的生存期評估，15例(43%)接受了大型檢查，5例(14%)接受了非對癥侵入性操作，所有患者都應(yīng)用了癥狀控制藥物。在27例晚期腫瘤患者中，有3例(11%)應(yīng)用了口服抗腫瘤藥物，無患者接受化療。

住院費用及構(gòu)成35例患者的中位住院天數(shù)為15(12，23)d(2～117 d)，中位住院費用為2.15(1.38，3.76)萬元(0.5～19.3萬元)，中位日均住院費用為1425(971，2503)元(464～5341元)(表1)。對4例住院天數(shù)與中位住院天數(shù)接近的不同類型患者的分析顯示，住院費用一般都在住院前期波動且較高，后期逐漸趨于平穩(wěn)；住院前期所產(chǎn)生的費用波動一般來自于檢查及檢驗(圖1)。

討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，我國患者在終末期的住院意愿較高，約占40%左右[4- 5]。國外研究也已明確，住院費用在終末期患者的醫(yī)療照護費用中占比最大[6]。因此我們認為，在安寧緩和醫(yī)療本土化的過程中，需要對終末期患者的住院費用及其組成進行了解。本研究篩選了2018年在北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的35例終末期患者，這些患者多為高齡、罹患晚期腫瘤或終末期重要臟器衰竭、共病負擔(dān)重、日常生活活動能力受損，部分患者入院時診斷不明，部分患者在住院期間離世。描述該組患者住院所接受的醫(yī)療服務(wù)及其費用，能夠提示在規(guī)范內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科治療下，三級醫(yī)院對終末期患者的處理特點，以及對家庭產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力。由于患者例數(shù)較少，為避免偏倚，在研究中僅做描述，不進行影響因素分析。但是，為了使讀者對終末期患者醫(yī)療費用的影響因素有所了解，我們在文中描述了這些因素的分布情況。

我國現(xiàn)有的終末期患者醫(yī)療費用研究大多來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[7- 10]，這些中心有條件開展安寧療護服務(wù)，其住院日均費用約為140～460元。本研究得出的中位日均費用為1425元，高于社區(qū)數(shù)據(jù)。從Leng等[11]報道的數(shù)據(jù)中粗略估算，末期患者在城市醫(yī)院(級別不明)中住院產(chǎn)生的日均費用也高于1000元，與本研究接近。三級醫(yī)院費用高于這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從本研究出發(fā)，可推測的原因有以下3種：(1)患者群體不同。三級醫(yī)院住院患者中有一部分為初診待查患者，用以明確診斷的花費高。(2)三級醫(yī)院各項收費單價高。本研究中的日平均床位費為159元，而上海20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日均床位費則低至24.39元[8]。(3)三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成與社區(qū)不同，原因是規(guī)范內(nèi)科治療與安寧療護的治療側(cè)重點不同。本研究中，患者的平均檢驗檢查費用占總費用的30%以上，即使是已確診的患者，平均檢驗檢查費也達總費用的28%，高于大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)[7- 9]。值得注意的是，在這35例患者中，化驗相關(guān)費用平均占總費用20%以上，是檢驗檢查費的主要部分；而大型檢查、非對癥侵入性操作并未產(chǎn)生大范圍的高額費用。此外，癥狀控制藥物雖然種類眾多，但費用只占總費用的5%左右。我國現(xiàn)有的研究除了上述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報道之外，尚有若干基于更大樣本的終末期患者醫(yī)療花費研究，這些研究都證實了終末期患者住院花費較高，帶來的負擔(dān)大[11- 14]，但由于未描述住院期間的具體日均費用及醫(yī)療資源使用情況，難以進行橫向比較。

表1 患者住院費用的構(gòu)成

圖1 4例住院天數(shù)與中位住院天數(shù)接近的不同類型患者的日均住院費用

基于終末期患者醫(yī)療花費高的情況，國外學(xué)者對安寧緩和醫(yī)療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益進行了多年探究，在這方面已有豐富的成果。Morrison等[15]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，終末期患者住院期間日均費用為1450美元(存活出院患者)或2468美元(院內(nèi)死亡患者)；若其接受安寧緩和醫(yī)療，日均費用可平均減少279美元(存活出院患者)或549美元(院內(nèi)死亡患者)；在開始接受安寧緩和醫(yī)療2 d后，醫(yī)療費用便會出現(xiàn)明顯的下降。Gade等[16]在隨機對照臨床試驗中證實，接受緩和醫(yī)療不僅能顯著提高終末期患者生活質(zhì)量，其6個月的醫(yī)療凈支出亦平均減少4855美元。通過一系列同類研究已可明確，安寧緩和醫(yī)療能夠減少總體醫(yī)療費用的支出。究其原因，主要可以分為兩部分：(1)在住院期間，接受安寧緩和醫(yī)療可以減少無效醫(yī)療的比例；(2)在院外，可以減少再住院和急診就診的發(fā)生[17]。我國的安寧緩和醫(yī)療發(fā)展較慢，尚未有學(xué)者針對其衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益進行回顧性或前瞻性的對照研究。

需注意的是，安寧緩和醫(yī)療雖然有降低醫(yī)療費用的作用，但降費并不是其最終目的，只是產(chǎn)生的結(jié)果之一。目前安寧緩和醫(yī)療的許多重要組成部分仍無法計費，如家庭會議、預(yù)立醫(yī)療自主計劃的討論、芳香治療、社會心靈支持等，若今后進入支付體系，這些方面還可能產(chǎn)生額外的費用。因此不能因為過分強調(diào)降費，而忽略了患者的醫(yī)療需求。安寧緩和醫(yī)療是人本醫(yī)療，需首先關(guān)注患者及其家庭在身體、心理、社會、靈性方面所受到的痛苦，力求生死兩相安。對于終末期患者來說，高質(zhì)量的醫(yī)療照護需包含兩部分，一方面是減少無效醫(yī)療，另一方面是增加符合患者意愿的安寧緩和醫(yī)療[4]。隨著我國醫(yī)療改革的深化，未來的醫(yī)療支付方式將逐漸從按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)閮r值導(dǎo)向的醫(yī)療。在這樣的政策導(dǎo)向下，安寧緩和醫(yī)療更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。

雖然目前我國的安寧緩和醫(yī)療資源多不在三級醫(yī)院，但是三級醫(yī)院的科室卻常見末期患者。如何在規(guī)范的內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)診療基礎(chǔ)上進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的費用，仍需探討與摸索?；诒狙芯恐袑τ卺t(yī)療服務(wù)的總結(jié)，我們提出下列建議：(1)入院后應(yīng)對末期患者進行生存期評估，識別適合接受安寧療護的患者，指導(dǎo)制定符合生命歷程的醫(yī)療計劃。(2)預(yù)立醫(yī)療自主計劃、家庭會議等溝通形式能夠幫助醫(yī)患雙方確認治療目標。(3)適時的用藥重整能夠減少在預(yù)期生存期內(nèi)作用有限的藥物[18]。此外，保證患者出院后的連續(xù)性醫(yī)療，能夠減少急診就診及非計劃入院，也有重要的控制費用意義。

本研究的創(chuàng)新處在于，在國內(nèi)首先基于明確定義納入三級醫(yī)院的末期患者，同時包括了晚期腫瘤及重要臟器衰竭患者，并對其住院期間的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用的組成進行分析。囿于系統(tǒng)存儲的數(shù)據(jù)，本研究存在以下不足：(1)當(dāng)初患者的意愿和醫(yī)師的判斷已難以獲悉，一些重要的結(jié)局指標，如生活質(zhì)量、死亡質(zhì)量等也未納入其中，無法明確判斷醫(yī)療價值。(2)雖然研究對于住院費用及其組成進行了仔細地描述，但并不明確這些費用對于患者家庭造成的負擔(dān)。(3)為單中心研究，樣本數(shù)量較少，外推性受限，也無法進行嚴謹?shù)亩嘁蛩胤治觥?4)采用的結(jié)局指標為日均費用，但是本研究中住院費的特點為前期較高且波動，后期降低并趨于穩(wěn)定，日均費用不能完全反映其特點。今后的研究可在這些方面予以提高。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，末期患者在三級醫(yī)院住院的費用高于基層醫(yī)院的安寧療護病房。在費用組成方面，藥費與檢查檢驗費用占比接近，檢查檢驗費中以化驗費為主，用于癥狀控制的藥物占比較低。進一步研究可在更大樣本中評估病情類似的患者在不同醫(yī)療機構(gòu)及不同水平安寧緩和醫(yī)療照護下所形成費用的區(qū)別及其影響因素。