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    不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認知功能及炎癥因子的影響

    2021-03-10 03:43:30謝長春鐘啟釗吳展鋒劉麗賢蔡瑞卿
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2021年1期
    關(guān)鍵詞:硬膜全麻時刻

    謝長春 鐘啟釗 陳 旭 吳展鋒 劉麗賢 蔡瑞卿

    廣州市荔灣中心醫(yī)院麻醉科,廣東廣州 510170

    隨著我國老齡化進程的加快,老年人群機體功能退化,伴隨循環(huán)疾病、代謝性疾病等,髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率不斷升高,進一步增加了致死率[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療該病的重要方式,有學(xué)者認為,安全、有效的麻醉方式是患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期的保障[2]。目前,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式主要包括全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉,尚缺乏針對三種不同麻醉方式的臨床研究[3]。本研究于2018年5月至2020年6月對三種不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認知以及炎癥因子影響進行了分析,以期為今后臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年5月至2020年6月我院90例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象,均為股骨頸骨折患者,根據(jù)不同麻醉方式分成全麻組、硬膜組、聯(lián)合組,每組各30例。全麻組中男10例,女20例,年齡65~87歲,平均(75.9±9.3)歲;骨折部位:左側(cè)16例、右側(cè)14例。硬膜組中男9例,女21例,年齡67~85歲,平均(76.1±9.5)歲;骨折部位:左側(cè)18例、右側(cè)12例。聯(lián)合組中男11例,女19例,年齡66~86歲,平均(76.3±8.8)歲;骨折部位:左側(cè)17例、右側(cè)13例。三組患者性別、年齡、骨折部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入及排除標準

    納入標準:患者年齡≥65歲;經(jīng)臨床檢查、CR、MRI等影像學(xué)確診為股骨頸骨折;ASA分級為Ⅰ~Ⅱ級;患者及其家屬知情同意。排除標準:①合并嚴重的臟器病變、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者;②自身存在認知障礙的患者;③臨床資料不全、存在手術(shù)禁忌證、依從性差等患者[4]。

    1.3 方法

    所有患者均于術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h。入室后先建立靜脈通道,靜脈輸注5 ml/kg乳酸林格氏液后開始麻醉。

    全麻組為全身靜脈麻醉(插管):麻醉誘導(dǎo)時,0.35 μg / kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),H20054172)+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH,H20170312)30~100 mg+0.2 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份,H20060868),面罩控制呼吸約5 min行氣管插管,成功后丙泊酚5 mg/(kg·h)及瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè),H20143315) 0.08~0.15 μg/(kg·min)維持麻醉,術(shù)中若血壓低于基礎(chǔ)血壓30%,予甲氧明2 ~ 3 mg/次靜脈注射。

    聯(lián)合組為腰硬聯(lián)合麻醉:穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因(山東安弘制藥,H20052690)15 mg,根據(jù)需要硬膜外導(dǎo)管輸入0.5%羅哌卡因+1%利多卡因(MOEHS IBERICA S.L.,H20150613)混合液3~5 ml/次,麻醉平面維持在第10胸椎以下。

    硬膜組為硬膜外阻滯麻醉:患者取側(cè)臥位,由L2~3處穿刺,成功后向頂端置管約3 cm,患者平臥注射約3 ml 1.5%的利多卡因,5 min后若無脊麻現(xiàn)象,再小劑量注射8~12 ml的0.5%羅哌卡因,麻醉平面控制在第10胸椎以下。

    1.4 觀察指標及評價標準

    于術(shù)前(T0)、術(shù)后 1 d(T1)、術(shù)后 3 d(T2)采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]對患者進行評價,主要包括書寫、閱讀、命名、復(fù)述、結(jié)構(gòu)等能力,低于27分表示認知障礙。于各時間點取患者空腹靜脈血5 ml,以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等炎癥因子水平,相關(guān)試劑盒均由北京普贊生物提供,所有檢測均由專業(yè)人員嚴格按操作說明書完成。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理本研究所有數(shù)據(jù),計量資料以()表示,采用F檢驗,組間兩兩比較,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組患者MMSE評分比較

    三組患者T0時刻的MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);聯(lián)合組、硬膜組T1、T2時刻MMSE評分均高于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但聯(lián)合組、硬膜組各時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 三組患者MMSE評分比較(±s,分)

    表1 三組患者MMSE評分比較(±s,分)

    注:各組組內(nèi)與T0時刻比較,*P<0.01;組內(nèi)與T1時刻比較,#P<0.01;與聯(lián)合組同時間點比較,△P<0.01;與硬膜組同時間點比較,▽P<0.01

    組別 n T0 T1 T2 F值 P值聯(lián)合組 3028.6±1.1 24.9±1.2* 28.5±1.4# 86.7500.000硬膜組 3028.4±1.3 24.6±1.3* 28.1±1.5# 71.3510.000全麻組 3028.7±1.1 23.1±1.5*△▽ 26.5±1.7*#△▽ 112.8220.000 F值 0.517 15.563 14.206 P值 0.602 0.000 0.000

    表2 三組患者炎癥因子水平比較(±s,pg/ml)

    表2 三組患者炎癥因子水平比較(±s,pg/ml)

    注:各組組內(nèi)與T0時刻比較,*P<0.01;組內(nèi)與T1時刻比較,#P<0.01;與聯(lián)合組同時間點比較,△P<0.01;與硬膜組同時間點比較,▽P<0.01

    組別 n TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T0 T1 T2聯(lián)合組 30 68.6±9.3 111.9±10.8* 87.6±13.4*# 103.5±13.3 155.6±16.1* 127.3±15.3*#硬膜組 30 69.1±9.7 112.4±10.5* 88.3±14.9*# 104.2±12.9 156.5±16.8* 128.9±17.2*#全麻組 30 68.9±9.5 121.3±11.5*△▽ 97.5±13.7*#△▽ 104.0±13.6 169.7±16.4*△▽ 140.2±18.4*#△▽F值 0.025 5.813 4.661 0.027 6.922 5.125 P值 0.979 0.004 0.012 0.978 0.002 0.008

    2.2 三組患者炎癥因子水平比較

    三組患者T0時刻的TNF-α、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);聯(lián)合組、硬膜組T1、T2時刻TNF-α、IL-6水平均低于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但聯(lián)合組、硬膜組各時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    3 討論

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要方式,老年人群由于新陳代謝慢,手術(shù)創(chuàng)傷會引起機體應(yīng)激反應(yīng),加之圍術(shù)期疼痛,可能對患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響[6-7]。有學(xué)者認為[8-9],老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能導(dǎo)致嚴重甚至終身性認知障礙。而麻醉方式、術(shù)式及感染等因素是導(dǎo)致術(shù)后認知障礙的重要因素[10-11]。

    老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的麻醉方法有全麻、腰硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外阻滯麻醉三種,硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉也被稱為椎管內(nèi)阻滯麻醉,但不同麻醉方式對患者術(shù)后康復(fù)、認知、炎癥因子等指標的影響并不確切[12-13],也缺乏比較三種麻醉方式影響的資料。本研究通過比較全麻、腰硬聯(lián)合麻醉以及硬膜外阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響發(fā)現(xiàn),T1時刻,三組患者MMSE評分均低于T0時刻,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T2時刻,三組患者MMSE評分較T1時提升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但硬膜組與聯(lián)合組各時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TNF-α、IL-6屬于較為典型的促炎性細胞因子,也是導(dǎo)致術(shù)后損傷的重要因子。在T1時刻,三組患者TNF-α、IL-6水平均高于T0時刻,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T2時刻,三組患者TNF-α、IL-6水平較T1時降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但硬膜組與聯(lián)合組各時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)??赡芴崾咀倒軆?nèi)阻滯麻醉有利于改善術(shù)后炎癥因子水平。其原因可能是椎管內(nèi)阻滯阻斷了術(shù)區(qū)傳導(dǎo)神經(jīng),緩解或避免了傷害性刺激傳導(dǎo),抑制了腎上腺皮質(zhì)功能,降低麻醉、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[14-16],從而改善了炎癥因子水平,最終緩解了應(yīng)激刺激對認知功能的影響。椎管內(nèi)麻醉的主要作用對象為脊神經(jīng)根,成功阻滯后,對應(yīng)區(qū)域的痛覺消失,肌肉松弛。而由于神經(jīng)纖維的粗細不同,阻滯往往由最細的交感神經(jīng)開始,因此能夠抑制腹腔臟器、皮膚末梢血管收縮等,阻斷了手術(shù)創(chuàng)傷等刺激向中樞傳導(dǎo),從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。筆者認為選擇恰當?shù)穆樽泶胧?、理想麻醉藥物是維持術(shù)中患者呼吸穩(wěn)定、抑制應(yīng)激反應(yīng)的重點,椎管內(nèi)阻滯麻醉可能引起患者血氧飽和度等指標的改變,術(shù)中需要做好監(jiān)測和觀察。

    綜上所述,椎管內(nèi)阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的影響最小,能夠抑制圍術(shù)期患者炎癥因子的表達,其效果優(yōu)于全身麻醉,值得應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

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