泌尿外科嬰幼兒腹腔鏡術(shù)后早期進(jìn)食水的研究

康杰，雷佳芳，蘭平，吳文波

腹腔鏡技術(shù)因疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)活動(dòng)較快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，在小兒泌尿外科各類手術(shù)中應(yīng)用廣泛[1]。但其操作難度大，手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)長；長時(shí)間禁食禁水，加大了患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后易出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓、煩躁、哭鬧情形，導(dǎo)致家屬焦慮加重，容易引起醫(yī)患糾紛[2-3]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)[4]的實(shí)行有利于減少手術(shù)患者生理心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食作為ERAS的主要內(nèi)容之一，可維護(hù)胃腸道黏膜屏障功能,減少細(xì)菌移位,避免內(nèi)源性感染相關(guān)并發(fā)癥,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),同時(shí)還可以減少術(shù)后分解代謝[5]，受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。雖然有較多研究報(bào)道了腹腔鏡術(shù)后早期進(jìn)食水的安全性，但多數(shù)集中于成人領(lǐng)域[6-7]。雖有研究將ERAS運(yùn)用腹腔鏡闌尾術(shù)[8]患兒護(hù)理，取得了良好的臨床護(hù)理效果，但未涉及術(shù)后早期進(jìn)食水內(nèi)容。談蘊(yùn)璞等[9]提出膽囊囊腫患兒行腹腔鏡術(shù)飲水時(shí)機(jī)應(yīng)為“胃管移除后”即開始，進(jìn)一步證實(shí)兒童腹腔鏡術(shù)后早期飲水的安全性；但現(xiàn)存相關(guān)報(bào)道因研究對(duì)象不同、尚無針對(duì)泌尿外科腹腔鏡術(shù)后患兒的研究。本研究旨在保證患兒安全的前提下，探討泌尿外科嬰幼兒腹腔鏡術(shù)后早期進(jìn)食水的安全性及可行性，為推動(dòng)ERAS在小兒泌尿外科圍術(shù)期的進(jìn)一步開展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2016～2019年在我院泌尿外科行擇期手術(shù)的478例住院患兒為研究對(duì)象，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(104646)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～3歲；②首次在全麻下行單純泌尿道腹腔鏡手術(shù)(腎盂輸尿管形成、睪丸下降固定、疝囊高位結(jié)扎、鞘狀突高扎等)；③患兒家屬知情，同意加入本研究，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙,合并其他嚴(yán)重疾病或存在消化系統(tǒng)疾病,吞咽功能障礙,神經(jīng)功能缺陷；②圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉或手術(shù)并發(fā)癥；③家長認(rèn)知障礙，無法正常交流。采用非同期前后對(duì)照研究，將2016～2017年的231例患兒設(shè)為對(duì)照組，2018～2019年的247例患兒設(shè)為觀察組。兩組患兒均接受吸入性麻醉。對(duì)照組患兒年齡最小1.7個(gè)月，最大27.2個(gè)月；手術(shù)時(shí)長最短0.5 h，最長3.3 h。觀察組年齡最小1.1個(gè)月，最大32.5個(gè)月；手術(shù)時(shí)長最短0.5 h，最長3.7 h。兩組患兒一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

術(shù)前兩組患兒均行常規(guī)治療、護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中麻醉師按醫(yī)院臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全身麻醉、鎮(zhèn)痛管理，常規(guī)使用惡心嘔吐的預(yù)防性藥物。術(shù)后返回病房后，對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士按常規(guī)實(shí)施護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、體位護(hù)理、傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、病情觀察等。飲食護(hù)理：待患兒麻醉蘇醒6 h后，指導(dǎo)家屬喂少量溫水，約10 min后，患兒無明顯不適再予平時(shí)奶量的1/2，逐步恢復(fù)平時(shí)的飲食。進(jìn)食過程中密切觀察有無嗆咳、惡心、嘔吐等不適反應(yīng)。觀察組實(shí)施早期進(jìn)食水管理，具體方法如下。

1.2.1組建圍術(shù)期管理小組 小組成員共11人，其中泌尿外科醫(yī)生3人(主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人)，麻醉師1人，病房護(hù)士7人[副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師6人(含護(hù)士長1人)]。小組成員均有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，本科以上學(xué)歷。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)術(shù)前診斷、手術(shù)操作、術(shù)后治療；麻醉師負(fù)責(zé)圍手術(shù)期手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施；護(hù)士負(fù)責(zé)研究方案的實(shí)施、評(píng)估、記錄、圍手術(shù)期護(hù)理和健康教育指導(dǎo)。

1.2.2患兒術(shù)前禁食、術(shù)后蘇醒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)食水方案的制訂

由管理小組成員查閱和學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[10-14]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬出患兒術(shù)前禁食禁水、術(shù)后麻醉蘇醒評(píng)估、術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水3種初步方案，經(jīng)管理小組全體成員反復(fù)討論與修改后定為執(zhí)行版方案和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.1術(shù)前禁食禁水方案 根據(jù)患兒進(jìn)食種類，術(shù)前禁食4～6 h(純母乳喂養(yǎng)患兒禁食4 h，配方奶喂養(yǎng)患兒禁食5 h，淀粉類固體喂養(yǎng)患兒禁食6 h)。禁水2 h(術(shù)前2 h最后一次喂水，量≤5 mL/kg)。

1.2.2.2術(shù)后蘇醒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 見樣表1。

樣表1 患兒術(shù)后麻醉蘇醒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.3早期進(jìn)食進(jìn)水方案 患兒術(shù)后蘇醒評(píng)分表評(píng)分≥7分，有進(jìn)食意愿或表現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士即開始指導(dǎo)并協(xié)助家屬抬高床頭15～30°，用注射器(去除針頭)從患兒嘴角緩慢注入溫開水10 mL；15 min后若患兒無不適，給予母乳、配方奶等流質(zhì)飲食(進(jìn)食量為平常進(jìn)食量的1/3)；30 min后若患兒無不適，且仍有進(jìn)食欲，再給予稀粥、米糊等半流質(zhì)飲食(少量多餐，每次進(jìn)食量為平常進(jìn)食量的1/3～1/2)。負(fù)壓吸痰器備用中。進(jìn)食水時(shí)密切觀察患兒，一旦出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐等不適反應(yīng)立即中斷進(jìn)食并予對(duì)癥處理，待不適反應(yīng)消失30 min后，再次從溫開水重新開始喂服。若患兒術(shù)后蘇醒評(píng)分表評(píng)分≥7分，但患兒沒有進(jìn)食意愿，責(zé)任護(hù)士需告知家屬勿強(qiáng)制喂食，待患兒愿意進(jìn)食時(shí)，再按照進(jìn)食水方案喂食。

1.2.3早期進(jìn)食進(jìn)水方案的實(shí)施 ①培訓(xùn)。由管理小組成員中的麻醉師對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行3種方案各條目的意義、執(zhí)行方法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理論講解與實(shí)操演練，培訓(xùn)分3次進(jìn)行，每次45 min。培訓(xùn)畢進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)考核，合格后方可參與觀察組方案的實(shí)施。②實(shí)施。患兒確定手術(shù)后，由責(zé)任護(hù)士按3種方案依次實(shí)施。臨床研究全過程由護(hù)士長和研究負(fù)責(zé)人定期進(jìn)行督察，以保證研究方案的所有內(nèi)容都得到嚴(yán)格遵守，確保研究的進(jìn)度和質(zhì)量。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①統(tǒng)計(jì)兩組進(jìn)食后6 h內(nèi)嘔吐、腹脹及哭鬧發(fā)生率?；純哼M(jìn)食后6 h內(nèi)發(fā)生嘔吐，凡發(fā)生1次計(jì)為發(fā)生，多次發(fā)生不重復(fù)計(jì)算。責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)用軟皮尺以臍為中心測(cè)量患兒腹圍，與進(jìn)食前比較，腹圍增加>10%為發(fā)生腹脹；多次發(fā)生不重復(fù)計(jì)算。在遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)痛下，若患兒哭鬧，同時(shí)出現(xiàn)頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)、口唇吸吮、吞咽等動(dòng)作；持續(xù)≥5 min，計(jì)為哭鬧；不重復(fù)計(jì)算。②家屬滿意度。采用本院護(hù)理部自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”和“以家庭為中心護(hù)理”2個(gè)項(xiàng)目，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”，依次計(jì)1～5分，總分100分。得分≥90分為滿意，80～89分為基本滿意，≤79分為不滿意。出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，由患兒家屬無記名填寫后交回，均為有效問卷。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)畢回病房至進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組進(jìn)食后6 h內(nèi)嘔吐、腹脹及哭鬧發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組進(jìn)食后6 h內(nèi)嘔吐、腹脹及哭鬧發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組術(shù)畢回病房至進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)畢回病房至進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3兩組家屬滿意度比較 對(duì)照組滿意61例、基本滿意117例、不滿意53例；觀察組滿意112例、 基本滿意126例、不滿意9例，兩組比較，Z=6.015，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1患兒術(shù)后早期進(jìn)食水不會(huì)增加腹脹、嘔吐的發(fā)生 腹腔鏡技術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[1]，但也存在相應(yīng)的問題[2-3]，其中因腸道功能仍受抑制，為防止嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉蘇醒6 h后進(jìn)食的護(hù)理常規(guī)沿襲至今；再加上手術(shù)量大、接臺(tái)手術(shù)等限制因素，醫(yī)生往往無法確定手術(shù)所需具體時(shí)間，常導(dǎo)致患兒圍術(shù)期禁食禁水時(shí)間長達(dá)12～23 h。長時(shí)間禁食禁水，患兒生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)增加，舒適需求無法得到滿足。隨著ERAS理念的興起和發(fā)展，越來越多的學(xué)者，開始尋找早期進(jìn)食水在兒童患者中應(yīng)用安全性和益處的證據(jù)。ERAS協(xié)議倡導(dǎo)利用早期口服喂養(yǎng)來避免代謝失衡,歐洲麻醉協(xié)會(huì)亦建議術(shù)后盡早進(jìn)食以減少惡心嘔吐的發(fā)生[4，13-14]，此為嬰幼兒腹腔鏡術(shù)后早期進(jìn)食提供了有力的理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，早期進(jìn)食水的患兒腹脹嘔吐發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與覃倩等[15]對(duì)骨科學(xué)齡前兒童全麻術(shù)后早期進(jìn)食水安全性和可行性的研究結(jié)果類似。值得注意的是，責(zé)任護(hù)士在圍手術(shù)期，需發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過口頭宣傳、圖片、微信小視頻等方式，反復(fù)對(duì)患兒家屬進(jìn)行術(shù)后進(jìn)食種類、量的健康教育，確保其完全理解及合作良好；期間密切觀察患兒有無不適反應(yīng)。

3.2患兒術(shù)后早期進(jìn)食水可降低哭鬧率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高滿意度 長時(shí)間禁食禁水，給患兒帶來生理和心理上的雙重不滿足感，術(shù)后易出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓、煩躁、哭鬧的情緒，導(dǎo)致家屬焦慮加重，容易引起醫(yī)患糾紛。術(shù)后早期進(jìn)食，作為ERAS的核心元素之一，在兒科手術(shù)中的研究正逐步增加，越來越多的研究關(guān)注到術(shù)后早期恢復(fù)飲食現(xiàn)有的或潛在的益處。本研究結(jié)果顯示，早期進(jìn)食水的患兒，哭鬧率、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，家屬滿意度顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，提示術(shù)后早期進(jìn)食水，能緩解饑餓，使患兒生理滿足、心理舒適，減少哭鬧，有利于降低家長的焦慮，有助于獲得家長更多的信任與合作，為患兒術(shù)后早期康復(fù)起到良好的推動(dòng)作用；縮短住院時(shí)間，家屬滿意度進(jìn)一步得到提高，此與阮紅霞等[16]對(duì)縮短咽喉部手術(shù)患兒術(shù)后禁食禁飲時(shí)間的研究結(jié)果一致。但在本研究觀察組中仍有9例患兒家屬滿意度<80分，分析其原因，可能是家屬對(duì)住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度要求相對(duì)較高，對(duì)此，需加強(qiáng)病房環(huán)境管理，保持病房的安靜、舒適、整潔、美觀，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和內(nèi)涵的培養(yǎng)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平。

4 小結(jié)

本研究顯示，嬰幼兒腹腔鏡術(shù)后早期進(jìn)食水安全、有效，在未增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前提下提高患兒舒適度，縮短住院時(shí)間和家屬滿意度；亦提高了病床周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)了醫(yī)療資源服務(wù)更大化。本研究的局限性：實(shí)施過程未實(shí)施盲法，可能存在一定的偏倚。今后可采取隨機(jī)對(duì)照與盲法相結(jié)合的多中心、大樣本研究，以探究更具說服力的實(shí)證，為針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù)。

(致謝：本文承蒙復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院趙永信老師的指導(dǎo)，特此致謝!)