DRGs 付費(fèi)制度對(duì)攀枝花市某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的影響分析

羅明薇 謝世偉 成 卓 王天艷

（攀枝花市中心醫(yī)院 四川 攀枝花617067）

2019 年5 月20 日國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)DRGs(Diagnosis Related Groups）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作會(huì)議，正式公布了DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)城市名單， 四川省攀枝花市成為省內(nèi)唯一一個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市。DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施一年以來(lái)， 眾多學(xué)者對(duì)此項(xiàng)制度的實(shí)施進(jìn)行了探討，如DRGs 對(duì)醫(yī)院效益的影響、DRGs 支付對(duì)醫(yī)保的影響、DRGs 應(yīng)用的系統(tǒng)綜述等。 針對(duì)DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)城市的DRGs 付費(fèi)制度下醫(yī)院績(jī)效的討論較少， 但是DRGs 付費(fèi)制度的實(shí)施對(duì)醫(yī)院績(jī)效可能產(chǎn)生較大的影響。 為探究DRGs 付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院績(jī)效的影響，研究基于醫(yī)保DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)城市攀枝花市某三甲綜合醫(yī)院DRGs 付費(fèi)前（2018 年6 月-2019 年5 月）和DRGs 付費(fèi)后（2019 年6 月-2020 年5 月）的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，對(duì)DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后績(jī)效進(jìn)行分析， 為中國(guó)開(kāi)展DRGs付費(fèi)制度改革和持續(xù)改進(jìn)提供實(shí)證研究依據(jù)。

一、資料與方法

研究選取了DRGs 試點(diǎn)城市攀枝花市某三甲綜合醫(yī)院作為樣本醫(yī)院。 樣本醫(yī)院編制床位1496 張， 年出院量六萬(wàn)余人次，年門(mén)診量百余萬(wàn)人次，患者數(shù)量大，樣本醫(yī)院在DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施過(guò)程中具有一定代表性。 數(shù)據(jù)來(lái)源于樣本醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出的出院患者信息，DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前64882 例，DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后64677 例。 使用SPSS26.0 對(duì)DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后住院患者信息進(jìn)行描述性分析、χ2 檢驗(yàn)和T 檢驗(yàn)。

表1 DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后患者費(fèi)用情況

表2 DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后DRGs 相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)

二、結(jié)果

（一）基線資料

DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前出院患者64850 人次，DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后出院患者63694 人次，性別差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。 本地醫(yī)?；颊呤蔷驮\的主要來(lái)源，DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后本地患者數(shù)量同比上漲14.82%，其他醫(yī)保和自費(fèi)患者不同程度的下降。

（二）DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后住院費(fèi)用情況分析

DRGs 付費(fèi)實(shí)施前患者年齡46.43±23.80 歲， 實(shí)施后患者年齡46.19±24.204 歲，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.067），DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后患者的住院時(shí)間縮短0.59 天，次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)和均次材料費(fèi)均不同程度的下降，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 DRGs 付費(fèi)實(shí)施前后住院患者的診斷數(shù)量、手術(shù)或操作數(shù)量進(jìn)行匯總， 發(fā)現(xiàn)DRGs 付費(fèi)實(shí)施后住院患者的診斷數(shù)量和手術(shù)操作數(shù)量明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后患者均費(fèi)情況見(jiàn)表1。

（三）DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后DRGs 相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)

DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施前后DRGs 相關(guān)績(jī)效情況見(jiàn)表2。DRGs付費(fèi)制度實(shí)施后，DRGs 的組數(shù)增加10 組，增長(zhǎng)1.51%。DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后為CMI 值、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均上升0.01。DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后費(fèi)用消耗指數(shù)0.92，較之前下降0.04。

三、討論

（一）對(duì)患者結(jié)構(gòu)的影響

DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后本地醫(yī)保的患者明顯增加，外地的自費(fèi)患者減少， 可見(jiàn)DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施并沒(méi)有造成醫(yī)院少收DRGs 付費(fèi)的本地醫(yī)?；颊吆瓦x擇性收治患者的情況。 DRGs 付費(fèi)在不影響患者收治的情況下， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率的最優(yōu)化是最理想的狀態(tài)。 由于DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施的時(shí)間是2019 年6 月至2020 年5 月，其間受到新型冠狀病毒疫情的影響，外地患者就診受到一定的限制，也可能致使外地患者的比例下降。

（二）對(duì)治療的影響

DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后患者的住院時(shí)間明顯下降， 這和2019 年韓國(guó)的研究相一致。 住院時(shí)間的縮短，可能是由于住院患者的增加， 也可能是DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提升。有研究表示住院時(shí)間和住院費(fèi)用呈正相關(guān)。DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后人均費(fèi)用、藥費(fèi)和材料費(fèi)均不同程度的下降，住院患者的疾病負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，不合理用藥和耗材的使用得到一定的管控。DRGs 付費(fèi)制度的實(shí)施對(duì)住院患者的就醫(yī)質(zhì)量、費(fèi)用管控等具有明顯效果。醫(yī)療效率的提升和費(fèi)用的下降說(shuō)明DRGs 付費(fèi)制度的實(shí)施初現(xiàn)效果， 也促使控制醫(yī)療資源的不合理消耗。

（三）對(duì)DRGs 績(jī)效的影響

DRGs 是病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的有效工具之一。DRGs 付費(fèi)制度實(shí)施后費(fèi)用消耗明顯降低，與費(fèi)用絕對(duì)值下降相一致。 我國(guó)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥耗所占比例較大，DRGs 的績(jī)效考核受到藥耗費(fèi)用影響明顯。 CMI 值的上升并只是因?yàn)獒t(yī)院績(jī)效的上升，也可能是由于費(fèi)用的降低造成的。DRGs 付費(fèi)制度的實(shí)施，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方的參與，是一個(gè)多方博弈的過(guò)程。 DRGs 用于績(jī)效的評(píng)估需要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際， 不局限于CMI 值、時(shí)間和費(fèi)用消耗約束和規(guī)范各方行為。