難治性青光眼小梁切除術(shù)患者超前精細(xì)化護(hù)理的應(yīng)用效果

葉靜逸 李亞欣 陳文鶯

青光眼系臨床多發(fā)性致盲性眼部疾病，難治性青光眼具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、長(zhǎng)期用藥及多次手術(shù)仍難獲滿意疾控效果的特點(diǎn)[1]，對(duì)發(fā)病者生活質(zhì)量之負(fù)面影響相當(dāng)深遠(yuǎn)[2]，且于近年來(lái)呈發(fā)病率遞增之態(tài)[3]，復(fù)合式小梁切除術(shù)是現(xiàn)階段常用于難治性青光眼者的疾控技術(shù)[4]，但該術(shù)式的治療成功率會(huì)受到多種因素影響[5]。故極有必要對(duì)可能影響難治性青光眼小梁切除術(shù)手術(shù)效果的因素施加提前控制與改善，我們嘗試采用超前精細(xì)化護(hù)理對(duì)難治性青光眼小梁切除術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2018年1月-2019年2月收住于我院接受復(fù)合式小梁切除術(shù)干預(yù)的難治性青光眼病例86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床檢查確診為難治性青光眼，有復(fù)合式小梁切除術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存精神、意識(shí)、語(yǔ)言、溝通障礙，并存?zhèn)魅拘约膊?、血液系統(tǒng)疾病、其他眼部疾病，并存嚴(yán)重腎、肝、心臟問(wèn)題或惡性腫瘤。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組，男23例，女20例；平均年齡(58.93±1.30)歲；急性閉角型20例、慢性閉角型15例、開(kāi)角型8例。觀察組，男22例，女21例；平均年齡(58.63±1.50)歲；急性閉角型21例、慢性閉角型14例、開(kāi)角型8例。2組年齡、性別、青光眼類別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、難治性青光眼知識(shí)及小梁切除術(shù)治療知識(shí)教育、術(shù)前心理輔導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備等。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用超前精細(xì)化護(hù)理，具體實(shí)施方式如下。(1)心理支持的超前精細(xì)化護(hù)理。長(zhǎng)期疾病折磨、反復(fù)治療難獲積極疾控效果、對(duì)手術(shù)價(jià)值的疑慮和術(shù)后視力恢復(fù)情況的擔(dān)憂等，均可導(dǎo)致難治性青光眼手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒。術(shù)前護(hù)士以平視溝通法啟動(dòng)患者心理支持程序，深入精準(zhǔn)挖掘患者外顯與內(nèi)隱的心理問(wèn)題，應(yīng)用心理問(wèn)題溯源法與針對(duì)性心理干預(yù)法，協(xié)助患者在心理問(wèn)題形成實(shí)質(zhì)性的疾控不良影響之前就獲得有效解決。(2)健康知識(shí)的超前精細(xì)化輸出。依據(jù)各類教育信息的最優(yōu)載體需求，借助于教育卡片、教育手冊(cè)、教育海報(bào)、教育處方、教育視頻、教育講座、同伴教育等多種方式構(gòu)建精細(xì)化教育體系，協(xié)助護(hù)理對(duì)象于知識(shí)匱乏形成實(shí)質(zhì)性手術(shù)治療與康復(fù)阻礙之前獲得教育滿足。(3)健康用眼行為的超前精細(xì)化干預(yù)。以健康用眼行為干預(yù)專項(xiàng)小組為精細(xì)化護(hù)理組織，組員含?？聘敝魅吾t(yī)師1名及經(jīng)管醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，以不同類型的青光眼護(hù)理對(duì)象具體癥狀與用眼行為，合作制訂實(shí)效性較高的針對(duì)性、個(gè)性化、人性化健康用眼行為干預(yù)計(jì)劃，并就計(jì)劃內(nèi)容與患者及家屬展開(kāi)深入溝通，在患者因不健康用眼行為導(dǎo)致病情惡化或疾控進(jìn)展受阻前逐步構(gòu)建起健康用眼行為模式。(4)術(shù)前準(zhǔn)備的超前精細(xì)化提供。①精細(xì)化術(shù)前護(hù)理評(píng)估。掌握與疾控效果密切相關(guān)的既往病史(呼吸系統(tǒng)病種、心血管病種、糖尿病等)與凝血檢查結(jié)果。②精細(xì)化術(shù)前用藥管理。發(fā)放術(shù)前用藥處方并給予詳細(xì)口頭講解，督導(dǎo)患者于術(shù)前3日停用局部眼藥水并應(yīng)用抗生素眼藥水實(shí)施感染預(yù)防；術(shù)前30 min嚴(yán)格遵守用藥要求快速、安全靜脈滴注20%甘露醇250 mL，并肌內(nèi)注射0.1 g魯米那注射液。③精細(xì)化術(shù)前訓(xùn)練。術(shù)前行眼球運(yùn)動(dòng)價(jià)值灌輸，教會(huì)與督導(dǎo)患者完成眼球向各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以適應(yīng)術(shù)中配合需求；給予患者進(jìn)食、大小便器使用等床上生活適應(yīng)訓(xùn)練以防術(shù)后便秘及尿潴留。④精細(xì)化綜合術(shù)前管理。嚴(yán)密掌握護(hù)理對(duì)象術(shù)前眼壓動(dòng)態(tài)變化，督導(dǎo)正確眼藥滴用行為，堅(jiān)持做好局部清潔，盡最大努力阻遏術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤精細(xì)化術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量控制。設(shè)計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行單，分為執(zhí)行項(xiàng)目、執(zhí)行者簽名、核查者簽名3欄，執(zhí)行者以表單為據(jù)高質(zhì)量無(wú)遺漏地完成術(shù)前當(dāng)晚、手術(shù)前1 h鎮(zhèn)靜劑用藥、術(shù)日晨生命體征測(cè)量、術(shù)前大小便排空、術(shù)前衣物更換等準(zhǔn)備項(xiàng)目，核查者在將患者交給手術(shù)室護(hù)士前以執(zhí)行單為據(jù)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容與質(zhì)量進(jìn)行逐項(xiàng)核查與及時(shí)彌補(bǔ)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月評(píng)估以下指標(biāo)。(1)心理健康水平評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)工具為焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[6]，各含評(píng)定項(xiàng)目20條(均以1～4分計(jì)分)，各項(xiàng)目分值之和為粗總分，再乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)總分(100分)，SAS評(píng)分≥50分計(jì)為焦慮，SDS評(píng)分≥53分計(jì)為抑郁，標(biāo)準(zhǔn)總分分值愈高提示焦慮、抑郁愈嚴(yán)重。(2)生理健康水平評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目為眼壓與睡眠質(zhì)量，眼壓測(cè)量工具為眼壓計(jì)；睡眠質(zhì)量評(píng)定工具選用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]，該量表分值為0～21分，分值愈高提示睡眠質(zhì)量愈差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心理健康水平比較(表1)

表1 2組心理健康水平比較分)

2.2 2組眼壓值與睡眠質(zhì)量比較(表2)

表2 2組眼壓值與睡眠質(zhì)量比較

3 討論

現(xiàn)階段難治性青光眼尚處于病因未明狀態(tài)，手術(shù)治療可直接解除患者眼壓升高之相關(guān)發(fā)病機(jī)制，或者將已升高眼壓降低于正常范疇之中[8]。小梁切除術(shù)系難治性青光眼常見(jiàn)術(shù)式，通過(guò)對(duì)部分小梁組織的切除來(lái)實(shí)現(xiàn)眼球內(nèi)外溝通瘺口的人為構(gòu)建，使房水可自人工溝通瘺口引流至結(jié)膜之下形成濾過(guò)泡并得以吸收，從而解除病理性引流障礙問(wèn)題而發(fā)揮降眼壓效應(yīng)[9]。但受難治性青光眼患者疾病知識(shí)缺乏、負(fù)性情緒、用眼行為不當(dāng)以及術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量欠佳等因素的影響，使得小梁切除術(shù)療效的發(fā)揮受限，故而針對(duì)上述手術(shù)療效及康復(fù)阻礙因素施加有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

精細(xì)化護(hù)理指對(duì)現(xiàn)有護(hù)理措施進(jìn)行精益化、細(xì)致化處理后再行輸出，在提高護(hù)理見(jiàn)效度方面作用顯著。超前護(hù)理指對(duì)護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存/潛存危險(xiǎn)因素展開(kāi)針對(duì)性管控處置以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理不良結(jié)局的轉(zhuǎn)化度，上述兩種護(hù)理模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用深度與應(yīng)用范疇日趨擴(kuò)大[10]。本研究中，護(hù)理人員以積極的預(yù)見(jiàn)護(hù)理意識(shí)，主動(dòng)納入心理支持、健康教育、健康行為干預(yù)、術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備四大護(hù)理項(xiàng)目，并從優(yōu)質(zhì)化、實(shí)用性護(hù)理實(shí)踐角度出發(fā)，在護(hù)理行為可創(chuàng)新、可控制范疇之內(nèi)，設(shè)計(jì)采用先進(jìn)護(hù)理工具(多元化教育工具、術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行單、教育處方等)，引入積極護(hù)理技巧(平視溝通法、溯源解決法、適應(yīng)性訓(xùn)練法等)，對(duì)上述四大護(hù)理項(xiàng)目的具體護(hù)理行為進(jìn)行了豐富化、精益化、細(xì)致化、實(shí)用化處理，綜合性深入性地觀察、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，優(yōu)質(zhì)化、實(shí)效化、創(chuàng)新化、科學(xué)化地完善護(hù)理服務(wù)供給方式，使心理支持更具根源性解決特質(zhì)，健康教育輸出更具認(rèn)知滲透度，健康行為管理更具專業(yè)系統(tǒng)化，術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理更具全面有效化，從而顯著改善難治性青光眼小梁切除術(shù)患者不良情緒，使其受正向理性疾病認(rèn)知驅(qū)動(dòng)，堅(jiān)持正確健康的用眼行為，受益于全面細(xì)致高質(zhì)量的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理服務(wù)，提升患者疾病控制信心及配合依從度，使其眼壓得以有效調(diào)節(jié)，體征、癥狀等得以一定程度的緩解，保證良好的睡眠質(zhì)量，為手術(shù)的實(shí)施與推進(jìn)奠定了可靠的心理與生理健康基石，如本研究結(jié)果所示，干預(yù)后觀察組焦慮抑郁評(píng)分、眼壓值與睡眠質(zhì)量評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，超前精細(xì)化護(hù)理模式集超前護(hù)理、精細(xì)化護(hù)理二者的優(yōu)勢(shì)為一體，以超前護(hù)理理念為護(hù)理方案指引及護(hù)理項(xiàng)目納入依據(jù)，以精細(xì)護(hù)理工作方式對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行細(xì)化、量化、多元化、科學(xué)化、實(shí)用化改良與拓展，最終對(duì)各類影響難治性青光眼小梁切除術(shù)康復(fù)質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素施以了見(jiàn)效度較高的控制與改善，在難治性青光眼小梁切除術(shù)護(hù)理領(lǐng)域具備較高推廣價(jià)值。