護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)的實施效果

王 艷，陸 云，劉小敏

（江蘇省昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 昆山 215332）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“共享共建、全民健康”的概念，要大力發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，發(fā)展中醫(yī)特色康復(fù)服務(wù)， 建全覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭［1］。 家庭護理讓長期照護的需求日益迫切， 居家患者生活質(zhì)量差，醫(yī)療費用支出高，增加了社會和家庭的負擔(dān)。 康復(fù)能夠幫助恢復(fù)或補償功能， 是殘疾人實現(xiàn)權(quán)利的基本條件和首要前提［2］。 但是，目前社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、社區(qū)首診落實困難等問題較為突出［3］，亟須建立醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”），以促進大型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源下沉， 幫扶帶動基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提升［4］。 2017 年5 月，江蘇省昆山市頒布了《關(guān)于精準(zhǔn)幫扶因病因殘困難人員實施意見》和《關(guān)于進一步落實“聚焦富民”補短板的工作意見》，并組織全市開展因病因殘困難人員家庭護理及技能培訓(xùn)服務(wù)工程。 江蘇省昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2018 年6 月起開展基于護理聯(lián)合體（簡稱“護聯(lián)體”）的因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)，經(jīng)過1 年多的運行，取得了一定的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)

1.1 組建團隊由江蘇省昆山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（二級醫(yī)院）護理部與江蘇省昆山市中醫(yī)院（三級醫(yī)院）、花橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成護聯(lián)體， 共有28 名成員，包括三級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護專家8 名、 二級中醫(yī)醫(yī)院護理人員8 名、社區(qū)護理人員12 名。 其中，高級職稱4 名、中級職稱6 名、初級職稱18 名。 小組成員根據(jù)醫(yī)院等級搭配分為8 個小組，8 名三級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護專家任小組長，負責(zé)培訓(xùn)方案的制訂、授課、辨證分型及技術(shù)指導(dǎo)，二級中醫(yī)醫(yī)院護理人員負責(zé)制作宣教材料、辨證施護及數(shù)據(jù)分析，社區(qū)護理人員負責(zé)召集參培人員、辨證評估、行為督導(dǎo)、知識宣教及量表發(fā)放等。 小組成員均接受相關(guān)培訓(xùn)并全部通過考核。

1.2 制訂中醫(yī)護理培訓(xùn)方案參考 《中醫(yī)護理學(xué)基礎(chǔ)》［5］等相關(guān)中醫(yī)護理指導(dǎo)用書，并通過查閱文獻、專家小組討論和前期需求調(diào)查結(jié)果制訂了中醫(yī)護理培訓(xùn)方案，包含中醫(yī)護理理論、中醫(yī)護理技能2 部分，主要內(nèi)容見表1。 小組成員結(jié)合花橋鎮(zhèn)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因病因殘困難人員的健康檔案，充分評估因病因殘困難人員的培訓(xùn)需求，由醫(yī)院、社區(qū)與因病因殘人員家庭簽署《中醫(yī)居家護理結(jié)對互助協(xié)議書》，以建立入戶培訓(xùn)指導(dǎo)方案。

1.3 實施中醫(yī)護理培訓(xùn)

1.3.1 集中培訓(xùn)由8 名二級醫(yī)院護理人員將康復(fù)鍛煉、皮膚護理、保健操和辨證施膳方等內(nèi)容制作成彩色宣傳手冊， 將中醫(yī)適宜技術(shù)拍攝成微視頻并生成二維碼。 由三級醫(yī)院的2 名中醫(yī)師和6 名中醫(yī)護理人員按照培訓(xùn)方案進行授課， 小組成員和主要照顧者參與學(xué)習(xí)，培訓(xùn)地點為花橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示教室，每周培訓(xùn)1 次，每次2 學(xué)時，共20 學(xué)時，示教室內(nèi)配備多媒體和中醫(yī)護理操作用具。 參培人員簽到時由社區(qū)護理人員向其發(fā)放宣傳手冊和二維碼， 參培人員可通過彩色宣傳手冊和視頻兩種途徑鞏固學(xué)習(xí)效果。培訓(xùn)中期，請熟練掌握相關(guān)知識和技能的照顧者現(xiàn)場演示居家照護要點，以提高培訓(xùn)效果。 通“五星敲章”的形式評估照顧者學(xué)習(xí)效果，將培訓(xùn)效果分為5 個等級，從一星到五星分別代表學(xué)習(xí)效果從低到高，每個項目達到四星及以上方為合格。

1.3.2 入戶指導(dǎo)在集中培訓(xùn)的基礎(chǔ)上根據(jù)居住社區(qū)范圍劃分，將研究對象分為8 個小組，8 個研究小組各負責(zé)1 組研究對象。 第1 次由組長和組員共同上門指導(dǎo)，進一步完善患者健康檔案，確定診斷、辯證分型，制訂個性化的主要照顧者技能培訓(xùn)方案并形成書面清單，包括培訓(xùn)項目與培訓(xùn)時間。后社區(qū)及二級醫(yī)院護理人員每月入戶指導(dǎo)2 次，每次上門時間為1～2 h；社區(qū)護理人員每周電話隨訪1 次，有需要隨時上門回訪；隨訪內(nèi)容包括生命體征測量、疾病狀態(tài)評估，以及培訓(xùn)后照顧者護理技能、 保健操及中醫(yī)護理技術(shù)等的實施情況；護理人員在上門指導(dǎo)過程中及時糾正和指導(dǎo)。

1.3.3 質(zhì)量控制每月由小組成員對患者健康檔案進行核查，包括辨證的準(zhǔn)確性、中醫(yī)護理指導(dǎo)的正確性、記錄的完整性等。 每月組織1 次護理專家下社區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士進行考核， 考核內(nèi)容包括中醫(yī)護理操作執(zhí)行情況、辨證施護能力、患者檔案記錄、個性化的健康教育等。 護理專家積極聽取社區(qū)護理人員反饋的問題和實際困難，并針對性地提出解決方案。每月隨機調(diào)查3 例患者，了解其中醫(yī)證型、飲食、運動和情志情況，評價中醫(yī)護理的落實情況。

2 效果評價

2.1 對象選取2018 年6 月—2019 年10 月花橋鎮(zhèn)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)52 戶本市戶籍的因病因殘家庭（家庭中至少有1 名身患重大疾病需要后續(xù)治療康復(fù)或傷殘等級在5 級以上）中的52 名主要照顧者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)以上文化水平；因病因殘人員的主要照顧者；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲；培訓(xùn)過程中退出或不能遵從培訓(xùn)安排。 納入研究的每戶家庭中選擇1 例因病因殘患者，共52 例患者：平均年齡（62.52±3.89）歲，男性33 例、女性19 例，腦血管意外致偏癱20 例、慢性腎病5 例、車禍致骨折9 例、高位截癱3 例、重大手術(shù)后15 例，合并糖尿病15 例、冠心病13 例、高血壓24 例。 每戶家庭中有1 名主要照顧者為主要培訓(xùn)對象，共52 名主要照顧者：平均年齡（42.48±3.62）歲，男性10 例、女性42 例，小學(xué)34 例、初中15 例、高中及以上3 例。

表1 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)方案

2.2 評價指標(biāo)采用柯氏四級培訓(xùn)評估模式評估培訓(xùn)前后的效果。 柯氏模型是應(yīng)用最廣泛的評價模型之一，包括反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層4 個層面［6-7］。①反應(yīng)層： 通過滿意度和出勤率來衡量學(xué)員對培訓(xùn)課程的喜好［8］。 以自行設(shè)計的中醫(yī)護理培訓(xùn)滿意度調(diào)查表評估主要照顧者對培訓(xùn)的滿意程度, 包括培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)方式2 部分， 每部分有10 個條目， 共20 個條目，每個條目滿分5 分，總分為0～100 分，每項按照非常滿意、滿意、一般、不滿意依次賦值5、3、1、0 分，選擇前2 個選項者代表滿意； 采用出勤率作為培訓(xùn)積極程度的評價指標(biāo)。②學(xué)習(xí)層：了解培訓(xùn)對象在培訓(xùn)前后知識及技能的掌握情況。 本研究培訓(xùn)前進行1 次摸底考試，培訓(xùn)結(jié)束后再進行1 次考核。理論知識考核由授課者統(tǒng)一命題，主要考核中醫(yī)基礎(chǔ)知識、生活護理、飲食調(diào)護、 情志護理及中醫(yī)慢性管理等相關(guān)內(nèi)容， 滿分為100 分，成績≥60 分為合格；技能考核由授課者結(jié)合患者情況設(shè)置具體情境來考核主要照顧者中醫(yī)適宜技術(shù)的掌握程度，滿分為100 分，成績≥60 分為合格。 ③行為層：行為層是考查培訓(xùn)效果最重要的指標(biāo)，是指在培訓(xùn)結(jié)束后的一段時間里， 評價受訓(xùn)人員在培訓(xùn)前后是否發(fā)生變化，是否在生活中運用了培訓(xùn)中學(xué)到的知識。采用自行設(shè)計的中醫(yī)護理培訓(xùn)行為調(diào)查表進行評價，由社區(qū)護理人員對主要照顧者實施中醫(yī)護理的情況進行評價，包括中醫(yī)護理行為、中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為2 部分，每部分有4 個條目，共20 個條目，每個條目按照完全沒有做到、部分做到、完全做到賦值5、3、0 分，中醫(yī)護理行為、中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為各50 分。④結(jié)果層：判斷培訓(xùn)是否給個人和組織帶來具體而直接的貢獻。 由社區(qū)護理人員統(tǒng)計中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用情況并評價患者培訓(xùn)前后的生活質(zhì)量。 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷［9］對患者進行調(diào)查，主要包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4 個維度，共74 個條目，每個條目計分范圍為1～5 分， 得出4 個維度粗分及總分粗分，并按100 分制換算成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分，為0～100 分，得分越高則表示生活質(zhì)量越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)、中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用配對t 檢驗或配對Wilcoxon 符號秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)的反應(yīng)層效果參培人員理論培訓(xùn)、 技能操作培訓(xùn)出勤率分別為84.6%、87.4%； 中醫(yī)護理培訓(xùn)滿意度總分為（94.82±1.62）分，其中培訓(xùn)內(nèi)容為（47.12±0.67）分、培訓(xùn)方式為（48.02±2.59）分。

3.2 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)的學(xué)習(xí)層效果實施中醫(yī)護理培訓(xùn)后， 因病因殘人員主要照顧者在理論知識和操作技能方面均有一定的提升（P<0.05），見表2。

表2 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)前后主要照顧者中醫(yī)理論知識、操作技能得分比較 （分，±s ）

表2 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)前后主要照顧者中醫(yī)理論知識、操作技能得分比較 （分，±s ）

組別 例數(shù) 理論知識 操作技能培訓(xùn)前 52 46.62±9.62 55.12±6.52培訓(xùn)后 52 71.83±8.06 70.05±6.36 t 值 -14.485 -11.820 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3.3 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)的行為層效果實施中醫(yī)護理培訓(xùn)后， 因病因殘家庭中實施次數(shù)最多的前4 位中醫(yī)護理技術(shù)為穴位貼敷、拔罐、刮痧和中藥足浴。 培訓(xùn)1 年后， 主要照顧者的中醫(yī)護理、中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為得分均有提升（P<0.05），見表3。

表3 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)前后主要照顧者中醫(yī)護理、中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為得分比較（分，±s ）

表3 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)前后主要照顧者中醫(yī)護理、中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為得分比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 中醫(yī)護理行為 中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為培訓(xùn)前 52 39.43±5.86 37.52±5.72培訓(xùn)后 52 26.76±4.77 28.82±6.18 t 值 12.092 7.450 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3.4 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)的結(jié)果層效果培訓(xùn)1 年后， 患者及照顧者應(yīng)用中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)3（3，4）高于培訓(xùn)前的1（0，2）；應(yīng)用次數(shù)285（126，753）高于培訓(xùn)前的62（0，394），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-7.562，P＜0.001）。 培訓(xùn)前后患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表4。

4 討論

4.1 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)對家庭主要照顧者的影響主要照顧者中醫(yī)護理培訓(xùn)的理論培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)出勤率分別為84.6%、87.4%，中醫(yī)護理培訓(xùn)滿意度總分為（94.82±1.62）分，且在培訓(xùn)過程中積極與老師互動，主動要求上臺演示，可以看出，主要照顧者在學(xué)習(xí)中醫(yī)護理相關(guān)理論、 操作知識方面具有較好的興趣及較高的積極性。學(xué)習(xí)層方面，通過理論考試和情景模擬操作考試來了解主要照顧者對中醫(yī)相關(guān)理論和操作的掌握程度， 主要照顧者理論知識從（46.62±9．62）分提高至（71.83±8.06）分，操作技能得分從（55.12±6.52）分提高至（70.05±6.36），差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），說明此次培訓(xùn)讓主要照顧者在知識層面上有了提高， 掌握了更多的中醫(yī)護理相關(guān)知識。 培訓(xùn)1 年后，主要照顧者的中醫(yī)護理行為、中醫(yī)康復(fù)鍛煉行為得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），說明主要照顧者在接受完理論、操作培訓(xùn)后開始付諸行動，且穴位貼敷、拔罐、刮痧和中藥足浴是較多實施的項目。但在入戶指導(dǎo)時曾發(fā)現(xiàn)患者穴位定位不準(zhǔn)確的情況，對此，護聯(lián)體成員拍攝穴位定位微視頻，通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給主要照顧者讓其學(xué)習(xí)，在實踐過程中讓主要照顧者的中醫(yī)護理知識能得以不斷提高。

表4 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)前后患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較 （分，±s ）

表4 因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)前后患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較 （分，±s ）

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量總分 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活狀態(tài)培訓(xùn)前 52 246.65±15.39 56.83±3.06 71.83±8.06 60.32±4.35 57.83±4.33培訓(xùn)后 52 170.45±16.79 38.56±4.48 46.62±9.62 42.38±4.71 41.33±6.07 t 值 -24.125 -24.284 -14.485 -20.178 -15.958 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4.2 護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)對患者的影響因病因殘人員大多久居在家， 有些臥于病床， 患者及主要照顧者照護知識的缺乏致使患者生活質(zhì)量存在不同程度的受損。中醫(yī)護理操作簡單易學(xué)，小組成員通過課堂講授、 操作演示等方法教授中醫(yī)護理操作，激發(fā)了患者及主要照顧者的好奇心與學(xué)習(xí)興趣，使患者軀體、心理及社會功能方面都有改善。培訓(xùn)1 年后，患者及主要照顧者應(yīng)用中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)、應(yīng)用次數(shù)均高于培訓(xùn)前（均P＜0.001），且患者的生活質(zhì)量總分及各維度得分均高于培訓(xùn)前（均P＜0.001），說明隨著中醫(yī)護理培訓(xùn)的深入， 患者及主要照顧者開始接受并實施中醫(yī)護理操作， 且患者的生活質(zhì)量隨著中醫(yī)護理操作項目數(shù)及次數(shù)的增加而得以提高。 在軀體功能方面， 主要照顧者通過指導(dǎo)并督促患者各類中醫(yī)康復(fù)保健操等，促進患者殘肢康復(fù)；心理功能方面，因病因殘人員因為疾病及身體缺陷，往往心理存在一定的焦慮、悲觀情緒，研究小組定期上門指導(dǎo)，鼓勵家庭主要照顧者運用情志護理的方法讓患者不良情緒得以緩解；社會功能方面，患者主要通過集中學(xué)習(xí)、與小組成員間的交流、患者之間溝通等方式，增加了其社會參與感。 提高因病因殘人員主要照顧者的照護能力是解決目前居家護理的關(guān)鍵。本次培訓(xùn)讓主要照顧者參與進來，提高其照護能力、增長其專業(yè)護理知識，通過社區(qū)人員的幫助，再通過自身以及家屬的監(jiān)督管理，使因病因殘人員的生活質(zhì)量得以提高，說明對主要照顧者的中醫(yī)護理培訓(xùn)能夠讓患者間接受益。

5 小結(jié)

本研究在護聯(lián)體模式下對主要照顧者實施因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)，調(diào)動了主要照顧者的參與度、積極性，提高了主要照顧者的中醫(yī)理論、操作知識，也有效促進了主要照顧者居家實施中醫(yī)護理操作， 從而間接提高了患者的生活質(zhì)量。同時，護聯(lián)體的建設(shè)也讓社區(qū)護理人員中醫(yī)護理水平得以提高， 讓社區(qū)護理人員有了可以咨詢、請教的平臺，也讓患者的問題得到及時解決。 今后將進一步優(yōu)化護聯(lián)體模式下因病因殘人員中醫(yī)護理培訓(xùn)方案，并將其推廣至更多的社區(qū)家庭中。