聚桂醇劑量的控制在透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔出血的臨床體會(huì)

董琳，康東，郭銳芳，何彩霞，馬婧

內(nèi)痔是成年人最常見(jiàn)的一種疾病，是以肛門齒線以上發(fā)生靜脈曲張團(tuán)塊，表面覆以黏膜，是導(dǎo)致便血的主要原因[1]。多因勞累、久站、久坐、便秘、飲酒或進(jìn)食刺激性食物而誘發(fā)，發(fā)病時(shí)嚴(yán)重影響患者的工作和生活。硬化治療是治療內(nèi)痔的有效手段之一，過(guò)去是在肛鏡下操作，由于肛鏡操作存在視野不清晰，注射點(diǎn)不準(zhǔn)確，并發(fā)癥多，以致此項(xiàng)技術(shù)不能被大多數(shù)患者接受[2-3]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)(Cap-assisted endooscopic sclerotherapy，CAES)是對(duì)傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，由過(guò)去的外科治療手段轉(zhuǎn)變到目前內(nèi)科內(nèi)鏡下治療，是在結(jié)腸鏡前端安置透明帽輔助治療內(nèi)痔新型的微創(chuàng)手段[4]。其優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)視野非常清楚，使用專用長(zhǎng)針硬化劑可以精準(zhǔn)注射入內(nèi)痔，效果好，副作用少，并可在腸鏡檢查后一并進(jìn)行，非常方便。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科從2017年6月開(kāi)始對(duì)內(nèi)痔導(dǎo)致便血的患者進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)將報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次治療對(duì)象為2017年6月至2020年6月期間于寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的60例痔瘡患者，其中，男35例，女25例；年齡26～76歲，平均年齡52歲。所有患者存在肛門口內(nèi)痔便血或肛門異物感及肛周瘙癢等癥狀，其中，Ⅲ期內(nèi)痔10例；Ⅱ期內(nèi)痔28例；Ⅰ期內(nèi)痔22例。入組患者都排除由其他原因引起的便血及肛門腫物脫出，同時(shí)均排除嚴(yán)重心、腦、肺等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致不能耐受結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)排除內(nèi)痔Ⅳ期轉(zhuǎn)外科治療的患者。本新技術(shù)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備器械

奧林巴斯260結(jié)腸鏡，聚桂醇注射液(陜西天宇制藥廠生產(chǎn))，一次性經(jīng)內(nèi)鏡給藥注射針(針長(zhǎng)10 mm，南京法邁特科技)，直腸透明帽。

1.3 方法

對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者手術(shù)前完善凝血相關(guān)檢查，如果有長(zhǎng)期口服影響凝血功能的藥物應(yīng)停藥一周再行此項(xiàng)檢查及治療；腸道準(zhǔn)備同腸鏡檢查準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6～8 h，禁水2 h。手術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)目的、預(yù)期收益及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。做腸鏡前先在結(jié)腸鏡前端安裝透明帽，然后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，退鏡到肛門口確定內(nèi)痔的位置，充分注氣暴露視野，確定痔核基底部注射點(diǎn)，準(zhǔn)備注射器帶有聚桂醇注射液的長(zhǎng)針進(jìn)行注射，注射點(diǎn)位于齒狀線及以上，直視下斜面進(jìn)針，進(jìn)針有落空感即可，每個(gè)注射點(diǎn)注射聚桂醇1～2 mL，邊注射邊退針，形成“硬化樁”，注射結(jié)束后原位留針或針鞘按壓10～20 s以避免注射點(diǎn)出血?？筛鶕?jù)痔瘡的嚴(yán)重程度和大小，靈活掌握硬化劑的劑量和注射點(diǎn)數(shù)，一般選擇注射點(diǎn)2～4點(diǎn)，總量控制在10 mL以內(nèi)。治療結(jié)束后吸取腸道多余的氣體。術(shù)后3 d需平臥兩日，進(jìn)流質(zhì)飲食，用乳果糖軟化大便，保持肛門口清潔。一般無(wú)需抗感染治療。重視患者主訴，注意觀察便后有無(wú)滲血，忌久坐久蹲，忌辛辣刺激飲食；復(fù)查D-二聚體，注意預(yù)防動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

1.4 療效判定

①急診止血成功：指內(nèi)鏡下觀察可見(jiàn)原出血點(diǎn)停止出血，并且在注射硬化劑治療3 d內(nèi)無(wú)再出血；②近期再出血：指CASE治療結(jié)束后2周內(nèi)再次出現(xiàn)便血癥狀；③遠(yuǎn)期再出血：指CAES治療結(jié)束后6個(gè)月以上再次出現(xiàn)便血癥狀。 將患者臨床療效分為3級(jí)：治愈，患者自訴排便時(shí)無(wú)便血；好轉(zhuǎn)，患者自訴排便時(shí)有少量出血，但出血量較前明顯減少，痔核無(wú)脫出；無(wú)效，患者自訴排便時(shí)出血量較前無(wú)明顯變化[5]。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄總結(jié)常規(guī)或急診硬化注射治療的止血療效，近期和遠(yuǎn)期出現(xiàn)再出血的情況，檢查D-二聚體的值，以及術(shù)后和隨訪期間并發(fā)癥的觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，治療前后的療、評(píng)分結(jié)果比較采用Mann-whitneyU秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

60例患者中有24例為急診內(nèi)鏡下硬化治療，均一次性止血成功，急診止血率為100%；另36例患者常規(guī)行CAES均止血成功，其中2例患者出現(xiàn)近期再出血，，但出血量較治療前明顯減少，我們?cè)俅涡蠧AES后無(wú)出血發(fā)生，60例患者近期止血成功率為96.7%。60例有痔核脫出的患者治療前后痔核變化療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 60例內(nèi)痔患者治療前后痔核變化療效評(píng)價(jià)比較[n(%)]

2.2 兩組劑量聚桂醇的治療效果

對(duì)60例患者隨機(jī)分為兩組，每組各30例，分別給不同劑量的聚桂醇治療內(nèi)痔出血進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示一點(diǎn)注射1.5 mL的聚桂醇和一點(diǎn)注射2 mL的聚桂醇效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，為了避免患者治療后出現(xiàn)肛門口狹窄，排便困難，我們一點(diǎn)注射聚桂醇劑量不超過(guò)1.5 mL，注射后如果有少量出血可追加0.5～1.0 mL，一個(gè)點(diǎn)注射不超過(guò)2 mL，總量控制在10 mL內(nèi)，術(shù)后患者的舒適感提升。聚桂醇不同劑量治療內(nèi)痔出血效果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組劑量的聚桂醇治療內(nèi)痔出血療效評(píng)價(jià)比較[n(%)]

2.3 手術(shù)后隨訪再出血情況

隨訪時(shí)間是從治療后1周到12個(gè)月，除2例患者出現(xiàn)近期再出血后再次行CAES止血后出血停止。無(wú)遠(yuǎn)期出血。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

所有接受CAES患者無(wú)大出血、穿孔及異位栓塞等癥狀的發(fā)生。有1例出現(xiàn)全身發(fā)熱，D-二聚體升高，給予對(duì)癥處理，臥床休息后緩解，復(fù)查D-二聚體較前明顯下降；再有1例出現(xiàn)大便不通，肛管排氣后癥狀緩解。

3 討論

痔瘡是肛門部位的一種多發(fā)疾病，在任何年齡均可發(fā)病，其中以老年人居多，隨著年齡增長(zhǎng)，痔瘡的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6]。 據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，痔瘡在肛腸疾病的患病率達(dá)87%，內(nèi)痔占其中的59.86%，出血性內(nèi)痔占內(nèi)痔發(fā)病的85%[7]。痔瘡伴出血是臨床上最常見(jiàn)的下消化道出血原因之一，腸鏡可對(duì)痔瘡進(jìn)行觀察及分期，目前對(duì)內(nèi)痔的分期方法主要依據(jù)是否有痔核脫出而定[8]：Ⅰ期：有痔核，無(wú)脫出；Ⅱ期：努掙時(shí)痔核脫出，可自行回納；Ⅲ期：努掙時(shí)有痔核脫出，需手回納；Ⅳ期：有痔核脫出，無(wú)法回納。

根據(jù)本單位多年食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療的經(jīng)驗(yàn)，多采用聚桂醇注射液，又名1%乙氧硬化醇，它由局部麻藥普魯卡因與5%乙醇制成，具有硬化安全、使用方便、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，不僅如此，與其他硬化劑相比較，發(fā)生纖維變性的時(shí)間明顯早于其他藥物[9]。CAES正是利用聚桂醇的此項(xiàng)作用，將其注射液注射到痔核內(nèi)，能促進(jìn)形成血栓，減少內(nèi)痔靜脈團(tuán)血流，引起無(wú)菌性炎癥的發(fā)生，使得內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周圍組織纖維化，因此縮小內(nèi)痔靜脈團(tuán)，并使腺體發(fā)生萎縮[10]。由此我們開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，在臨床上取得一定療效。

為了達(dá)到內(nèi)痔出血的精準(zhǔn)治療我們必須做到：(1)治療內(nèi)痔前必須常規(guī)檢查結(jié)腸鏡，排除其他原因?qū)е禄颊弑阊猍11-12]；(2)配戴透明帽，調(diào)整到最佳位置，可以充分暴露視野，確定出血部位。透明帽有利于固定位置，便于更好操作，同時(shí)可以觀察到硬化注射的出針過(guò)程及出針點(diǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]；(3)利用10 mm的長(zhǎng)針注射，更能精確把硬化劑注射到痔核內(nèi)，形成硬化樁，而不是硬化球[15-16]；(4)注射點(diǎn)注射劑量一般控制在2 mL內(nèi)，Ⅰ期內(nèi)痔選擇2～3個(gè)點(diǎn)注射即可；Ⅱ期～Ⅲ期內(nèi)痔可選擇3～4個(gè)點(diǎn)注射，總量控制在10 mL內(nèi)，均能起到止血作用，注射結(jié)束后原位留針或針鞘按壓10～20 s以避免注射點(diǎn)出血；(5)治療后用腸鏡吸取腸道多余氣體，以免造成患者腹脹，想排便的感覺(jué)；(6)常規(guī)復(fù)查D-二聚體，避免動(dòng)脈栓塞的可能；(7)手術(shù)后護(hù)理不可缺少，它是避免近期再出血的關(guān)鍵；(8)對(duì)于IV期的內(nèi)痔患者我們目前沒(méi)有行CAES治療，如果要行治療需要謹(jǐn)慎。從我們這項(xiàng)治療可以看出60例患者均止血成功，急診止血成功率高，有2例出現(xiàn)近期再出血，考慮為患者手術(shù)后沒(méi)有充分休息所致，經(jīng)第二次行CAES后，出血停止。經(jīng)過(guò)我們電話及門診隨訪60例患者均無(wú)遠(yuǎn)期再出血，肛門墜脹感及瘙癢癥狀也有不同程度的減輕或消失。同時(shí)我們對(duì)不同劑量的聚桂醇治療內(nèi)痔出血進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，一點(diǎn)注射1.5 mL的聚桂醇和一點(diǎn)注射2 mL的聚桂醇效果是一樣的，為了避免患者治療后出現(xiàn)肛門口狹窄，排便困難，我們一點(diǎn)注射聚桂醇劑量不超過(guò)1.5 mL，注射后如果有少量出血可追加0.5～1.0 mL，一個(gè)點(diǎn)注射不超過(guò)2 mL，總量控制在10 mL內(nèi)，術(shù)后患者的舒適感提升，有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

CAES可以達(dá)到精準(zhǔn)治療內(nèi)痔，取得較為滿意療效[17-18]。患者在做腸鏡的同時(shí)就能把手術(shù)完成，給患者減輕了病痛的折磨，而且治療費(fèi)用低，起到事半功倍的效果[19-20]。治療后患者只需要平臥2d，就能下地活動(dòng)，減少患者的治療周期。由于CAES 治療內(nèi)痔療效滿意，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，受到大多數(shù)患者的認(rèn)可，可在臨床推廣應(yīng)用，并有望成為治療內(nèi)痔出血的一線治療方法。