經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑、冰刺激治療吞咽障礙的療效分析

馬小民，張新峰，劉自雙，陳珊珊，代敏，魏莉

吞咽障礙指食物經(jīng)由患者的口部進(jìn)至胃部過程發(fā)生阻滯，主要以咽喉、食管等部位吞咽困難為臨床表現(xiàn)，不僅易引發(fā)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良等而影響患者生活質(zhì)量，且也會因食物誤吸而誘發(fā)吸入性肺炎乃至窒息而危及患者生命安全[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是被普遍公認(rèn)的可為吞咽障礙患者提供長期營養(yǎng)支持治療的首選方法[2]。目前，臨床中常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式包括鼻胃管喂養(yǎng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺等，但由于鼻胃管喂養(yǎng)易發(fā)生胃潴留，所用的管飼流質(zhì)飲食較為稀疏，故而難于滿足部分患者對各類營養(yǎng)物質(zhì)的需求[3]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是一種在內(nèi)鏡介導(dǎo)下經(jīng)皮置入胃造瘺管的腸內(nèi)營養(yǎng)的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢，可從胃造瘺管內(nèi)注入多種食物，能滿足多數(shù)患者的營養(yǎng)需求[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)劑是一種營養(yǎng)成分較為完善的營養(yǎng)制劑，有研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)劑可為吞咽障礙患者提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)及能量[5]。冰刺激是一種物理療法，即通過對與吞咽相關(guān)器官直接進(jìn)行寒冷刺激，引發(fā)肌肉主動收縮，從而提高對食物的敏感度。相關(guān)研究顯示，冰刺激在吞咽障礙患者中應(yīng)用效果顯著[6]。但目前關(guān)于PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中的療效尚不明確，仍需深入分析探討。鑒于此，本研究通過分組方式分析上述問題，以期為此類患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，將2017年7月至2019年7月我院收治的68例吞咽障礙患者選為受試對象，以隨機數(shù)表分為對照組與試驗組，各34例。對照組男19例，女15例，年齡41～75歲，平均(61.3±12.3)歲；吞咽障礙病程1～3個月，平均(1.1±0.2)個月；病因：腦梗死9例、腦出血5例、頜面部嚴(yán)重外傷6例、食管癌5例、鼻咽癌6例、其他3例。試驗組男17例，女17例，年齡41～75歲，平均(61.1±12.5)歲；吞咽障礙病程1～3個月，平均(1.2±0.3)個月；病因：腦梗死10例、腦出血6例、頜面部嚴(yán)重外傷5例、食管癌4例、鼻咽癌5例、其他4例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]；②患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有重要器官功能障礙者；②合并呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病者；③伴有精神、溝通或認(rèn)知障礙者；④無法耐受麻醉及不能配合手術(shù)者；⑤消化性穿孔或潰瘍者；⑥存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組患者予以鼻胃管喂養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激治療。鼻胃管置管方法：患者取半坐位，利用Fr 14號胃管經(jīng)患者的鼻腔置入，使其長度從耳垂到鼻尖至胸骨下端約45～55 cm，插入胃內(nèi)后，將胃管末端放于水中，若未有氣體溢出，表明置管成功。腸內(nèi)營養(yǎng)方法：按上述方法置管成功后，給予患者能全力營養(yǎng)液(紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格1.5 kcal×500 mL)，視患者活動量可給予對應(yīng)所需熱量(25～35 J·kg-1·d-1)，輔以蔬菜果汁、雞湯、米湯等，管飼量2 000～3 000 mL/d，300 mL/次，飲食溫度保持于40 ℃左右。冰刺激操作過程：把長消毒棉簽放到純凈水中浸泡5 min，然后放于冰箱冷凍2 h。取出冰棉簽，于患者進(jìn)餐前半小時操作，患者呈半臥位，使其張口并發(fā)出“啊”音，此時，將冰棉棒依次接觸患者的面頰、雙唇、咽部、頰部及舌系帶，并于每個部位停留5～10 s，結(jié)束一輪操作后，告訴患者做空吞咽動作、舌部伸縮運動等動作，并3～5 min更換1次冰棉棒，20 min/次，2次/d，7 d為1療程，共4個療程。

試驗組患者予以PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑、冰刺激治療。PEG方法：術(shù)前禁食12 h，患者平臥位，胃鏡從口腔插入，并于胃鏡下選取胃體前壁(或胃竇前壁)作為穿刺點，局部麻醉后切腹壁皮膚，穿刺針由腹壁外部向胃腔內(nèi)部刺入，引入導(dǎo)絲，并將其用活檢鉗從胃鏡內(nèi)部拉出于口腔外，退出胃鏡，導(dǎo)絲牽引胃造瘺管從胃內(nèi)部拖出腹壁外，再次插入胃鏡，確認(rèn)胃造瘺管頭端緊貼胃壁黏膜，用皮膚墊盤固定，鎖緊胃造瘺管，確認(rèn)完畢后，退出胃鏡，消毒，并用紗布包扎固定。術(shù)后聯(lián)合500 mL/d的腸內(nèi)營養(yǎng)劑(商品名：佳維體，批準(zhǔn)文號H20150255，廠家ABBOTT LABORATORIES B.V.，規(guī)格：500 mL/瓶)、冰刺激，操作方法同對照組。7 d為1療程，共4個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能評分 治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)[8]對所有受試者進(jìn)行評價。分臨床檢查、飲一勺水(約5 mL)+重復(fù)3次、飲1杯水(約60 mL)三部分，共計46分，評分越高，表明吞咽功能越差。

1.4.2 營養(yǎng)指標(biāo) 抽取患者治療前后空腹靜脈血5 mL，3 000 rpm離心10min，取上清，采用全自動免疫分析儀檢測血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血清白蛋白(albumin，ALB)含量，方法采用免疫透射比濁法；并分別于治療前后測量患者的身高及體重以計算其體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.4.3 生活質(zhì)量 治療前后，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[9]對所有受試者進(jìn)行生活質(zhì)量的評價，包括11個項目和44個條目，每個條目分5個等級，由差至好依次計1～5分，總分越高，表示生活質(zhì)量愈好。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、消化道出血、反流性食管炎、肺部感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SSA評分對比

表1顯示，治療前后兩組間SSA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組治療后SSA評分高于治療前，對照組治療后SSA評分也高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后SSA評分的對比分)

2.2 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的對比

表2顯示，治療前兩組PA、ALB、BMI水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組PA、ALB、BMI水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后PA、ALB、BMI水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的對比

2.3 兩組治療前后SWAL-QOL評分的對比

表3顯示，治療前兩組SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后SWAL-QOL評分高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 治療前后SWAL-QOL評分對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

表4顯示，治療期間，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.9%，顯著低于對照組的26.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

吞咽障礙是一種由多種因素引起的，發(fā)生在不同部位的吞咽困難病癥，易導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[10-11]。因此，盡早改善患者的吞咽功能對于患者預(yù)后改善及生活質(zhì)量提升至關(guān)重要。據(jù)報道[12]，腸內(nèi)營養(yǎng)可以預(yù)防消化道出血、負(fù)氮平衡等的發(fā)生，給予胃腸道提供有效的營養(yǎng)支持。鼻胃管喂養(yǎng)是目前臨床中較為常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，雖可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但易發(fā)生吸入性肺炎、反流性食管炎等并發(fā)癥，危害嚴(yán)重。PEG是一種新型微創(chuàng)的胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，不僅可為患者提供全面的營養(yǎng)供給，而且能夠增強其腸黏膜代謝能力，保持黏膜屏障功能，防止細(xì)菌及內(nèi)毒素易位等。相關(guān)研究顯示[13]，PEG在吞咽障礙中應(yīng)用療效明顯，但關(guān)于PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中的效果尚不明確，仍需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組的SSA評分較治療前均顯著降低，但組間比較無顯著差異，提示PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應(yīng)用與鼻胃管喂養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激治療在改善患者的吞咽功能方面相近。此外，本研究中治療后兩組的PA、ALB、BMI較治療前均顯著增加，且試驗組均優(yōu)于對照組，提示PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應(yīng)用可以增強患者的肝臟蛋白質(zhì)合成功能，為機體提供更多用于修復(fù)所需的蛋白質(zhì)及能量，進(jìn)而改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。與葉國榮等人[14]研究結(jié)果相符，分析原因，可能是由于PEG具有喂養(yǎng)管徑粗、路徑短、可喂養(yǎng)食物多樣的特點，故經(jīng)由PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)，更易于為人體正常消化道吸收，且能夠滿足多種營養(yǎng)物質(zhì)需求；此外，腸內(nèi)營養(yǎng)除了可為患者提供能量外，又可以誘導(dǎo)胃腸道黏膜代謝，保持及增加胃腸道血流量，避免胃腸道黏膜發(fā)生萎縮，保持黏膜屏障的正常功能，有效防止胃腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素發(fā)生移位，從而保持胃腸道及機體的免疫功能。冰刺激又可以興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，易化運動神經(jīng)元，有利于調(diào)節(jié)部分儲備及休眠狀態(tài)的神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，使患者的吞咽反射易于發(fā)生，進(jìn)而恢復(fù)吞咽相關(guān)器官的功能，從而有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有助于改善機體營養(yǎng)狀況[15]。結(jié)合相關(guān)報道及上述分析可知，PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激對于吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有明顯改善作用。

本研究中治療后兩組的SWAL-QOL評分較治療前均增加，且試驗組更顯著，提示PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應(yīng)用提高患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是指存在不同文化及價值體系的個體對自我目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、期待的生存狀況的體驗。一般而言，吞咽障礙患者常伴有胃腸功能欠佳，易導(dǎo)致胃潴留情況，從而可引發(fā)誤吸、肺部感染等，對患者的心理及生理造成巨大創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。但是，PEG可以有效避免因為胃潴留所導(dǎo)致的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并可有效防止?fàn)I養(yǎng)液的反流、誤吸等，從而減少進(jìn)食所引起的諸多弊端；此外，冰刺激可有效地改善吞咽障礙患者的顏面、唇舌、軟腭的活動度，并增強其敏感性，并可使運動通路上的各個神經(jīng)元發(fā)生興奮，促使神經(jīng)元的再生、樹突側(cè)枝生長及周圍突觸閾值的改變，有效提高軟腭及咽部的敏感度，有利于改善患者的進(jìn)食狀況，進(jìn)而也可改善患者的生活質(zhì)量[16]。故PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激治療吞咽障礙患者相較于鼻胃管喂養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激治療可有效的提升患者生活質(zhì)量。

本研究中試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激治療吞咽障礙可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性好。

綜上所述，建議在吞咽障礙患者中應(yīng)用PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激治療，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。PEG聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)、冰刺激在吞咽障礙患者中應(yīng)用可謂是一種行之有效的治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。