眼底炫彩成像聯(lián)合光相干斷層掃描對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞快速診斷及分類

梁燕華，李永雄，黃國(guó)舜，區(qū)淑文，林婉明，黃秀清

0引言

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是由于視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流突然減少導(dǎo)致內(nèi)層視網(wǎng)膜急性缺血的眼科急癥。根據(jù)阻塞范圍不同可分為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)、視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈阻塞以及視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈殘留的CRAO等。以上各種類型均可表現(xiàn)為無(wú)痛性視力下降。其中CRAO癥狀最為嚴(yán)重，可突然視力喪失甚至無(wú)光感，其眼底具有特征性表現(xiàn)，包括后極部視網(wǎng)膜水腫蒼白，黃斑中心凹櫻桃紅斑[1]。BRAO則表現(xiàn)為部分視力喪失及相對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜水腫蒼白[2]。另外由于睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)部分視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈阻塞則在該區(qū)視網(wǎng)膜呈一蒼白舌形缺血區(qū)域[3]，相反視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈殘留的CRAO則在該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)域[4-5]。雖然RAO具有典型的臨床癥狀及特征性的眼底表現(xiàn)，但臨床上往往可能由于患者屈光間質(zhì)混濁未能及時(shí)確診。另外由于阻塞原因或病程不同，F(xiàn)FA可能缺乏典型眼底表現(xiàn)，或由于各種原因不能行FFA檢查，均會(huì)導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)明確診斷而延誤治療。

圖1 左眼CRAO患者的MCI及OCT圖像 A：整個(gè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜后極部呈現(xiàn)綠色區(qū)域；B1、B2：分別對(duì)應(yīng)A圖中b1、b2掃描線，均呈現(xiàn)整個(gè)內(nèi)層黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性反射增強(qiáng)(患者因“慢性腎臟病，維持腎透析”未能行FFA檢查，因“左眼視力無(wú)光感”未行視野檢查)。

光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一種非接觸、無(wú)創(chuàng)傷、高分辨的光學(xué)檢查技術(shù)，可對(duì)眼底黃斑區(qū)進(jìn)行清晰的橫斷面成像，顯示視網(wǎng)膜的活體病理形態(tài)學(xué)變化。RAO患者的OCT表現(xiàn)為特征性的彌漫性內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射。而多波長(zhǎng)眼底炫彩成像(multicolor imaging,MCI)是以共焦激光掃描眼底鏡為基本原理，以不同波長(zhǎng)激光掃描黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，較普通眼底彩照更敏感反映出視網(wǎng)膜水腫區(qū)域。另外MCI及OCT檢查均不要求散瞳檢查，因此聯(lián)合兩種檢查結(jié)果可快速診斷RAO，并且能明確分辨出阻塞范圍，對(duì)疾病的診斷及預(yù)后判斷具有重要的臨床價(jià)值。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2018-02/2020-07我院就診的RAO患者19例19眼的臨床資料，其中男13例，女6例，年齡46～81(平均64.5±10.9)歲，右眼10例，左眼9例。所有患者發(fā)病時(shí)間在7d內(nèi)。本研究中納入CRAO 13眼，最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)為無(wú)光感～0.12；BRAO 5眼，BCVA為手動(dòng)/20cm～1.0；睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈殘留的CRAO 1眼，BCVA為1.0。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2019年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)出版的《視網(wǎng)膜及眼動(dòng)脈阻塞指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往具有顱腦外傷史，眼部外傷及手術(shù)病史，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糖尿病及并發(fā)其他視網(wǎng)膜病變，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)等。本研究經(jīng)江門市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者使用十進(jìn)制值字母表測(cè)量BCVA；采用裂隙燈及前置鏡進(jìn)行眼前段及后段檢查；采用OCT進(jìn)行掃描檢查，參數(shù)設(shè)置如下：掃描方式為放射狀掃描，以黃斑中心凹為中心點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)360°掃描一周，選擇清晰及典型圖像儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)；采用多波長(zhǎng)激光炫彩眼底成像行黃斑區(qū)眼底照相，掃描黃斑區(qū)中心30°范圍，1次掃描同時(shí)獲得基于488nm的藍(lán)光反射(BR)、515nm的綠光反射(GR)、820nm的紅外光反射(IR)成像及標(biāo)準(zhǔn)炫彩圖像(MCI)4個(gè)圖像。無(wú)血管造影禁忌證患者采用同步共焦激光眼底熒光造影儀進(jìn)行眼底血管造影，先進(jìn)行過(guò)敏性試驗(yàn)，具體方法為經(jīng)肘靜脈注射1∶100熒光素鈉稀釋液5mL，觀察患者是否有皮膚紅腫瘙癢、咽痛、流涕、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉，呼吸困難、休克等不適，若20min后患者無(wú)任何不適，可快速靜脈推注200g/L熒光素鈉注射液3mL，同時(shí)應(yīng)用眼底造影儀連續(xù)拍攝患眼血管熒光滲漏情況的FFA圖像。所有患眼BCVA大于0.1的患者均行雙眼視野檢查，采用視野計(jì)進(jìn)行檢查，檢查參數(shù)：30°視野，固視丟失小于20%認(rèn)為檢查數(shù)據(jù)是可信的，假陽(yáng)性率大于15%及檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)大于15min認(rèn)為數(shù)據(jù)不可信。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察裂隙燈及前置鏡下患眼瞳孔對(duì)光反射、視網(wǎng)膜水腫蒼白、黃斑中心櫻桃紅斑、視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)等眼底表現(xiàn)；OCT檢查中視網(wǎng)膜組織條帶結(jié)構(gòu)、內(nèi)外層視網(wǎng)膜反射強(qiáng)弱變化等特征；FFA檢查中患眼動(dòng)靜脈交通時(shí)間、視盤高熒光等表現(xiàn)；MCI檢查中黃斑區(qū)綠色區(qū)域及其與OCT、視野圖像間的聯(lián)系。

2結(jié)果

納入所有患眼均進(jìn)行裂隙燈、OCT、MCI檢查，所有患者中10例患者行FFA檢查，其中6例因全身系統(tǒng)性疾病，2例拒絕檢查，1例因有藥物過(guò)敏史而未行檢查，所有患者中只有4例患眼BCVA在0.1以上而行視野檢查。各項(xiàng)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。所有RAO患者M(jìn)CI顯示的黃斑區(qū)綠色缺血區(qū)域均與OCT中內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強(qiáng)相對(duì)應(yīng)，見(jiàn)圖1～3。

圖2 左眼BRAO患者的MCI、OCT、FFA、ICGA及視野圖像 A：黃斑區(qū)上方為綠色缺血區(qū)域；B1、B2、B3：對(duì)應(yīng)A圖中b1、b2、b3掃描線，B1顯示整個(gè)內(nèi)層視網(wǎng)膜彌漫性反射增強(qiáng)，B2、B3紅三角右側(cè)示內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強(qiáng)，與A圖綠色區(qū)域相對(duì)應(yīng)；C：FFA顯示視乳頭熒光滲漏；D：ICGA顯示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顳上分支供血區(qū)域低熒光，與A圖綠色缺血區(qū)域相一致；E：視野檢查示黃斑區(qū)上方缺血相應(yīng)的下方視野缺損。

圖3 右眼睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈殘留的CRAO的MCI、OCT、FFA及視野圖像 A：黃斑區(qū)上方一舌形橘紅色供血區(qū)域，周圍形成綠色缺血區(qū)域；B1、B2、B3、B4：對(duì)應(yīng)A圖中b1、b2、b3、b4掃描線，且兩者圖中紅三角形成一對(duì)一關(guān)系，b1、b2、b3、b4掃描線上的紅三角即圍繞成舌形橘紅色的供血區(qū)域，OCT圖中紅三角為缺血及非缺血區(qū)域分界；C：FFA圖像顯示舌形區(qū)域以外相對(duì)低熒光表現(xiàn)，與A圖中綠色區(qū)域相對(duì)應(yīng)；D：視野檢查示睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈殘留供血區(qū)域相應(yīng)的黃斑中心下方的視野殘留。

表1 各項(xiàng)檢查結(jié)果

3討論

RAO是由于動(dòng)脈粥樣硬化、栓子或炎癥等原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜動(dòng)脈血管阻塞或者痙攣，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，視力下降甚至喪失的一種眼科急癥[4]。Von Graefes在1859年第一次描述了CRAO。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery,CRA)是眼動(dòng)脈的一個(gè)分支，從視乳頭出來(lái)后又分成顳上、顳下、鼻上、鼻下四個(gè)分支動(dòng)脈[7]。CRA主要為內(nèi)層視網(wǎng)膜提供血液及營(yíng)養(yǎng)的，因此當(dāng)CRA或其分支血流阻斷時(shí)，內(nèi)層視網(wǎng)膜缺血缺氧，眼底往往會(huì)有視網(wǎng)膜蒼白水腫和黃斑中心櫻桃紅斑，而患者常常表現(xiàn)為突然無(wú)痛性的單眼視力喪失，因此診斷RAO主要取決于臨床癥狀和眼底體征。然而，臨床上有時(shí)因?yàn)榛颊咔忾g質(zhì)混濁或動(dòng)脈阻塞的程度、時(shí)間不同，眼底檢查未能發(fā)現(xiàn)典型體征，使及時(shí)確診帶來(lái)困難。因此很多檢查包括OCT、FFA和OCTA都嘗試早期確診RAO，從而進(jìn)一步早期治療。

本研究納入19例RAO患者，主訴都是突然的單眼視力下降。其中裂隙燈檢查患眼眼底，16眼(84%)可明確觀察到視網(wǎng)膜后極部全部或部分蒼白水腫，其中2眼CRAO患者由于晶狀體混濁未能明確后極部蒼白水腫，1眼BRAO患者眼底未發(fā)現(xiàn)明顯的蒼白水腫，此患者裸眼視力仍有1.0，主訴患眼眼前大片黑影遮擋，因此來(lái)院時(shí)初步診斷為視野缺損查因而未及時(shí)確診。Hayreh等[8]系統(tǒng)性研究了眼底鏡檢查CRAO患眼的臨床特征，報(bào)道90%患眼發(fā)現(xiàn)櫻桃紅斑，Abdellah[7]報(bào)道了只有66.6%可發(fā)現(xiàn)櫻桃紅斑，而本研究CRAO患者中9眼(69%)可觀察到櫻桃紅斑，2眼因?yàn)榫铙w混濁未能清楚觀察到眼底，2眼由于體征不明顯而未記錄。雖然臨床上依賴典型的臨床癥狀和體征確診RAO并不困難，但患者屈光間質(zhì)混濁、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)或這種主觀的特征描述給臨床快速確診帶來(lái)一定障礙。因此各項(xiàng)臨床研究也進(jìn)一步報(bào)道RAO的其他各種影像學(xué)檢查手段。

Feucht等[9]發(fā)現(xiàn)所有RAO患眼內(nèi)層視網(wǎng)膜都是高反射的，并且100%患眼的外層視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜復(fù)合體被內(nèi)層視網(wǎng)膜光帶遮蔽而呈低反射。劉小天等[10]也發(fā)現(xiàn)OCT檢查對(duì)于區(qū)分視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞類疾病的靈敏度為100%,特異度為94.1%,總符合率為98.4%。他認(rèn)為臨床上對(duì)于因屈光介質(zhì)因素而首診為視力驟降待查的患者，應(yīng)首先使用OCT檢查來(lái)判斷是否為視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞類疾病，以便更快地收治患者,為搶救視力贏得時(shí)間。而本研究的結(jié)果也是一致的。100%患眼的OCT檢查都有特征性內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強(qiáng)，外層視網(wǎng)膜反射減弱。但這種體征的發(fā)生機(jī)制尚未明確[11]，這可能由于視網(wǎng)膜中央或分支動(dòng)脈阻塞，內(nèi)層視網(wǎng)膜組織血供突然減少，內(nèi)層視網(wǎng)膜細(xì)胞的細(xì)胞膜Na+-K+泵缺乏ATP能量供應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞水鈉儲(chǔ)留，細(xì)胞腫脹，而形成細(xì)胞內(nèi)水腫。其中腫脹的細(xì)胞軸突不再與光線平行，因此造成光反射增強(qiáng)。這與糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)、RVO、黃斑前膜或炎癥反應(yīng)等引起的低反射性的細(xì)胞外水腫能較好區(qū)分，因此OCT中內(nèi)層視網(wǎng)膜彌漫性反射增強(qiáng)是視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的一個(gè)特征性表現(xiàn)。

而MCI通過(guò)三種不同波長(zhǎng)的激光掃描后極部眼底獲得不同層面的反射影像，再經(jīng)過(guò)信號(hào)整合并加以顏色渲染而獲得高清立體的炫彩成像。其中488nm藍(lán)激光(BR)由于波長(zhǎng)較短，主要顯現(xiàn)視網(wǎng)膜表層組織和玻璃體視網(wǎng)膜交界面細(xì)節(jié)；515nm綠激光(GR)主要顯示內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)信息；820nm紅外激光(IR)由于波長(zhǎng)最長(zhǎng)，穿透視網(wǎng)膜組織能力也最強(qiáng)，主要顯示外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜層結(jié)構(gòu)信息[12]。而RAO患眼內(nèi)層視網(wǎng)膜水腫，主要反映在GR像，最終整合出明顯綠色水腫區(qū)域的高分辨率MCI圖像。本例中100%患眼在黃斑區(qū)都能顯示出綠色缺血區(qū)域，表明MCI在RAO檢查靈敏度達(dá)到100%。但由于MCI在其他內(nèi)層視網(wǎng)膜疾病也可能出現(xiàn)相同的綠色結(jié)構(gòu)像[13]，因此聯(lián)合OCT及MCI檢查不僅從敏感度、特異度上提高RAO確診率，并且從橫斷層次結(jié)構(gòu)和整個(gè)形象化表面明確RAO阻塞類型。

FFA是最能反映視網(wǎng)膜血管血流情況的檢查，孟旭霞等[14]認(rèn)為大多數(shù)病例在造影時(shí)表現(xiàn)為熒光素充盈遲緩，從血液動(dòng)力學(xué)上看，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液供應(yīng)下降到視網(wǎng)膜所需供氧限度以下，臨床上就可能出現(xiàn)阻塞的癥狀和體征，在FFA表現(xiàn)為動(dòng)脈充盈遲緩和充盈不足即提示存在中央動(dòng)脈供血不足。本研究中10例(53%)患者行FFA檢查，其中6例因全身系統(tǒng)性疾病，2例拒絕檢查，1例因有藥物過(guò)敏史而未行檢查。FFA顯示50%患者動(dòng)靜脈循環(huán)延遲，60%患者視盤高熒光且邊界模糊。其中還有3例患者FFA檢查未見(jiàn)異常，這可能屬于短暫性的動(dòng)脈阻塞(transient RAO)，由于短暫的動(dòng)脈痙攣或栓塞后血流再通而未能在血管造影中發(fā)現(xiàn)血流異常表現(xiàn)[15]，但MCI是通過(guò)激光掃描視網(wǎng)膜層次結(jié)構(gòu)變化而不反映當(dāng)時(shí)的血流情況，因此對(duì)缺血后再通的組織結(jié)構(gòu)也能敏感成像。FFA對(duì)RAO血管堵塞情況及視網(wǎng)膜缺血情況有較為直觀的表現(xiàn)，但由于FFA是一種有創(chuàng)的侵襲性檢查方法，伴有惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥[16]和過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥，而且可能表現(xiàn)為正常的動(dòng)靜脈充盈，無(wú)明顯體征，因此FFA并不推薦作為RAO的首診檢查方式。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCT-angiography,OCTA) 作為眼科臨床的一項(xiàng)新型、無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，近年來(lái)多項(xiàng)研究也報(bào)道了CRAO的OCTA檢查，Damento等[17]報(bào)道了1例患者僅通過(guò)OCTA則獲得CRAO診斷。另有一些研究[18-19]發(fā)現(xiàn)OCTA顯示淺層和深層毛細(xì)血管叢明顯斷裂，血管灌注減少。但實(shí)際上有許多因素限制OCTA用于診斷RAO。這些局限性包括：相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)OCT，圖像采集時(shí)間較長(zhǎng)，患者固視較差，容易產(chǎn)生眼球運(yùn)動(dòng)偽影，缺乏標(biāo)準(zhǔn)參考數(shù)據(jù)進(jìn)行比較以及RAO在不同階段所發(fā)生的結(jié)構(gòu)和光學(xué)反射率變化，使得對(duì)視網(wǎng)膜血管層的精確分割非常困難[15,20]。

MCI是基于共焦激光掃描眼底鏡(cSLO)影像診斷平臺(tái)的新技術(shù)之一，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用MCI與OCT、FAF或FFA等聯(lián)合模式成像，為視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜不同層面疾病的診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)等方面提供了重要信息及參考價(jià)值。然而目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道MCI在RAO診斷中的臨床應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)100%RAO患眼在OCT中彌漫性內(nèi)層視網(wǎng)膜反射增強(qiáng)與MCI中綠色缺血區(qū)域完全吻合，并且前者呈現(xiàn)橫斷層次結(jié)構(gòu)，后者可通過(guò)評(píng)估內(nèi)層視網(wǎng)膜使整個(gè)視網(wǎng)膜后極部的水腫區(qū)域形象化，兩者圖像結(jié)合可精準(zhǔn)明確視網(wǎng)膜血管堵塞范圍而明確診斷。另外OCT及MCI檢查均不需要散瞳檢查，而且檢查快速，對(duì)患者固視能力要求不高，因此OCT聯(lián)合MCI可作為RAO快速診斷及分類的重要檢查手段。另外，本研究存在納入的病例數(shù)較少，未能計(jì)算單獨(dú)應(yīng)用OCT或MCI的靈敏度、特異度以及二者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。