經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)聯(lián)合針灸對(duì)MCS患者靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度的影響分析*

谷 濤，劉烜瑋，劉 燕，李淺峰

(廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院 康復(fù)科，廣東 深圳 518121)

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)和急救醫(yī)學(xué)也隨之發(fā)展，使得嚴(yán)重顱腦外傷患者存活率上升，死亡率下降，但是幸存的患者普遍存在不同程度的意識(shí)障礙(DOC)，部分患者從重癥昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)歸為最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)[1]。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)屬于非侵入性腦刺激技術(shù)之一，該技術(shù)可以使低強(qiáng)度且恒定的直流電(1 mA～2 mA)直接作用于腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，進(jìn)而起到治療的效果；針灸因其療程短、療效佳且不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)在臨床治療中具有一定的優(yōu)越性，同時(shí)也深受臨床學(xué)者的認(rèn)可[2]。但是臨床對(duì)于MCS患者介入針灸治療的時(shí)機(jī)仍存在較大爭(zhēng)議，且沒有明確的說法。目前，臨床上對(duì)于tDCS和MCS促醒療效的評(píng)估通常是以量表評(píng)估為主，但是這類評(píng)估方式主觀性較強(qiáng)。靜息態(tài)功能性磁共振(rs-fMRI)是臨床上研究意識(shí)障礙患者大腦變化的一種客觀評(píng)估方式，不需要對(duì)患者予以特定任務(wù)便可以觀察其神經(jīng)活動(dòng)，而靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)是研究意識(shí)障礙的熱點(diǎn)[3]。本次研究將對(duì)納入研究并隨機(jī)分組的60例患者分別實(shí)施tDCS治療和tDCS聯(lián)合針刺治療，同時(shí)應(yīng)用rs-fMRI腦功能網(wǎng)絡(luò)對(duì)兩組患者治療前后功能連接強(qiáng)度(FCS)變化加以觀察，旨在探討經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)聯(lián)合針刺對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)患者靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年4月我院收治的60例MCS患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。觀察組中，男18例，女12例；年齡25歲～80歲，平均(41.21±5.24)歲；病程0.5個(gè)～8個(gè)月，平均(3.35±0.15)個(gè)月；腦外傷患者19例，腦出血患者11例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡26歲～79歲，平均(41.46±5.17)歲；病程0.4個(gè)～9個(gè)月，平均(3.51±0.17)個(gè)月；腦外傷患者17例，腦出血患者13例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中最小意識(shí)狀態(tài)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受經(jīng)顱直流電刺激、針刺治療；③不存在精神系統(tǒng)疾病病史者；④家屬或授權(quán)委托人同意參加本次研究并在知情同意書上簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并多發(fā)性骨折、心臟出血、心力衰竭、休克以及內(nèi)臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；②因腦腫瘤、腦梗死等精神系統(tǒng)疾病急性發(fā)作所致；③患有嚴(yán)重精神疾病或者存在精神疾病史，認(rèn)知不正常，不能有效配合治療者；④生命體征不穩(wěn)定者；⑤中途退出研究者。

2 治療方法

納入患者入院后均需實(shí)施常規(guī)治療，常規(guī)治療主要是基礎(chǔ)性疾病治療及藥物促醒治療，其中基礎(chǔ)性疾病治療主要是降血糖、降血壓、抗凝、抗血小板凝集以及他汀類藥物治療；促醒治療則是予以多巴絲肼、溴隱亭、金剛烷胺等藥物治療；在用藥治療過程中還需要配合康復(fù)訓(xùn)練，主要包括運(yùn)動(dòng)治療、吞咽功能訓(xùn)練、氣壓治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療以及中頻脈沖電治療。

2.1 對(duì)照組

基于常規(guī)治療實(shí)施針刺治療，中醫(yī)辨證將MCS患者歸屬于神匿竅閉的范疇，因此治療需要以醒神開竅為主，治療過程中需要實(shí)施以頭穴為主的醒神開竅針法。醒神開竅針法需選用30號(hào)1.5寸毫針，針刺穴位主要包括神庭穴、腦戶穴、本神穴、率谷穴、百會(huì)穴、腦空穴等。神庭穴和本神穴由前往后順著頭皮刺入帽狀腱膜下0.5寸～1寸，百會(huì)穴由前往后刺入1寸，率谷穴由前往后平刺1.2寸，腦空穴和腦戶穴向下順沿皮刺1寸，針刺手法需實(shí)施緊提慢按的提插瀉法，提插幅度應(yīng)保持在0.5寸，以感覺到內(nèi)吸附為準(zhǔn)。雙側(cè)本神穴、率谷穴、腦空穴分別連接電針儀，電針儀的頻率應(yīng)為8 Hz～13 Hz，連續(xù)波，刺激時(shí)間應(yīng)為30 min，留針1 h，在留針過程中注意需采用提插瀉法行針2次。

2.2 觀察組

基于常規(guī)治療實(shí)施tDCS聯(lián)合針刺治療，針刺治療方式與對(duì)照組無異，tDCS治療需應(yīng)用德國NeuroConn公司所生產(chǎn)的DC-STIMULATOR PLUS tDCS經(jīng)顱電刺激儀，根據(jù)國際電信號(hào)系統(tǒng)，tDCS陽極刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)(頂中央沿矢狀線往前8 cm，再在此點(diǎn)作矢狀線的垂直線，旁開6 cm)，參考電極位于右眼眶上緣或右肩，刺激強(qiáng)度為1 mA～2 mA，初始計(jì)量為1 mA，結(jié)合患者具體情況逐漸增加至最大劑量2.0 mA，刺激時(shí)間20 min/次，1次/d,6次/周，20次為1療程，療程間休息10 d。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

腦功能網(wǎng)絡(luò)提取標(biāo)準(zhǔn)需參考文獻(xiàn)報(bào)告，本次研究所提取的主要包括感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)(SMN)、聽覺網(wǎng)絡(luò)(AN)、凸顯網(wǎng)絡(luò)(SN)、額頂網(wǎng)絡(luò)(FPN)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(DMN)、視覺網(wǎng)絡(luò)(VN)等六大功能網(wǎng)絡(luò)；本次研究主要旨在分析各個(gè)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度(FCS)，F(xiàn)CS主要指的是每個(gè)體素與全腦所有其他體素功能連接的綜合。應(yīng)用加拿大神經(jīng)病學(xué)量表(CNS)對(duì)兩組神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評(píng)估，該量表分值在0分～45分，其中輕度缺損為0分～15分；中度缺損為16分～30分；重度缺損為31分～45分。簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表(FMA)對(duì)兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能狀況進(jìn)行評(píng)估，F(xiàn)MA量表主要是針對(duì)患者上下肢屈伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力、反射能力以及運(yùn)動(dòng)速度等進(jìn)行評(píng)估，其中上肢最高分值為66分，下肢最高分值為34分，分值越高提示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(MBI)對(duì)兩組日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，總分值為100分，輕度功能障礙評(píng)分為≥60分；中度功能障礙評(píng)分為59分～42分；重度功能障礙評(píng)分為≤40分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組功能連接強(qiáng)度顯著變化區(qū)域比較

經(jīng)治療后，觀察組患者DMN(右側(cè)楔前葉)、FPN(右側(cè)角回，右側(cè)中央后回)、SMN(雙側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū))各個(gè)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度(FCS)明顯增強(qiáng)，相較于對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組功能連接強(qiáng)度顯著變化區(qū)域比較

3.3.2 兩組CNS、MBI以及FMA評(píng)分比較

治療前，兩組CNS、MBI以及FMA評(píng)分相較無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組CNS評(píng)分有所降低，MBI、FMA評(píng)分均有所升高，組間比較觀察組各項(xiàng)評(píng)分均更優(yōu)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CNS、MBI以及FMA評(píng)分比較分)

4 討 論

隨著現(xiàn)代診療水平和急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，患者的存活率大大提升，但許多患者會(huì)經(jīng)歷不同程度的意識(shí)障礙，部分患者意識(shí)障礙會(huì)長(zhǎng)時(shí)間保持在植物狀態(tài)，該類患者常常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，最終死于呼吸、心臟等多器官衰竭[4]。當(dāng)前，國內(nèi)外所報(bào)道的與意識(shí)障礙有關(guān)的臨床治療，主要是予以金剛烷胺、唑吡坦等用藥治療，以及高壓氧(HBO)、中央丘腦深部腦刺激(CT)、針灸等輔助治療。鑒于此，針對(duì)MCS患者還應(yīng)尋找一項(xiàng)更有效、安全的促醒治療方式[5]。

tDCS屬于非侵入性腦刺激治療，其治療方式主要是利用放置于顱骨的電極產(chǎn)生微弱直流電，通常情況下為1 mA～2 mA，通過改變皮質(zhì)神經(jīng)元的活動(dòng)及興奮性，繼而誘發(fā)腦功能變化。其中直流電陽極刺激可強(qiáng)化大腦皮質(zhì)的興奮性，而陰極刺激又使神經(jīng)興奮性降低，其特點(diǎn)高效且無創(chuàng)，屬于腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)，在治療慢性疼痛、神經(jīng)疾病、精神疾病等疾患中展示出極大的潛力。Thibaut學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用tDCS(2 mA，刺激前額葉背外側(cè)區(qū)，刺激時(shí)間為20 min)實(shí)施意識(shí)障礙促醒治療，研究結(jié)果提示tDCS治療可以有效提升MCS患者昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)評(píng)分，但是僅僅依靠CRS-R量表對(duì)患者進(jìn)行外界刺激行為反應(yīng)的主觀評(píng)價(jià)存在較大局限性，其評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)不能表明tDCS治療對(duì)MCS患者靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度的影響。針刺是利用活血、疏通經(jīng)絡(luò)的治療作用，經(jīng)由不同穴位、不同強(qiáng)度的刺激，使其產(chǎn)生抑制和興奮的雙向調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而促進(jìn)意識(shí)障礙患者功能障礙恢復(fù)[6]。

近些年來，靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)(rs-fMRI)被臨床學(xué)者認(rèn)為是評(píng)價(jià)意識(shí)障礙患者腦功能變化的一種客觀工具，靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)主要指的是在執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)過程中，不同腦功能區(qū)域相互協(xié)調(diào)、相互作用，共同構(gòu)建一個(gè)完整的腦網(wǎng)絡(luò)來發(fā)揮其功能。目前，研究發(fā)現(xiàn)與意識(shí)存在密切關(guān)聯(lián)的腦網(wǎng)絡(luò)主要有SMN、AN、FPN、SN、DMN[7]。腦功能網(wǎng)絡(luò)已被臨床廣泛應(yīng)用于針對(duì)意識(shí)障礙患者的鑒別診斷中，從以往的研究資料中發(fā)現(xiàn)，在收集的3個(gè)臨床中心的73例MCS、昏迷狀態(tài)、植物狀態(tài)的患者中，應(yīng)用多種子相關(guān)分析SMN、AN、FPN、SN、DMN與意識(shí)水平所呈相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)SMN、AN、FPN、SN、DMN功能網(wǎng)絡(luò)對(duì)意識(shí)障礙區(qū)分能力較強(qiáng)，MCS患者會(huì)呈現(xiàn)出較高的FCS[8]。

從本次研究中可以看出，經(jīng)治療后，觀察組患者DMN(右側(cè)楔前葉)、FPN(右側(cè)角回，右側(cè)中央后回)、SMN(雙側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū))各個(gè)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度(FCS)明顯增強(qiáng)，相較于對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示顱直流電刺激(tDCS)聯(lián)合針刺可以改變MCS患者功能網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮范圍，使大腦皮質(zhì)殘存的功能之間相互作用、相互聯(lián)系，促進(jìn)靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)功能連接強(qiáng)度提升。另外，治療前，兩組CNS、MBI以及FMA評(píng)分相較無顯著性差異(P>0.05)，治療后，兩組CNS評(píng)分有所降低，MBI、FMA評(píng)分均有所升高，組間比較觀察組各項(xiàng)評(píng)分均更優(yōu)(P<0.05)，則提示經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)聯(lián)合針刺治療能促進(jìn)最小意識(shí)狀態(tài)患者功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)患者予以經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)聯(lián)合針刺治療，可進(jìn)一步強(qiáng)化患者雙側(cè)大腦半球感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、左側(cè)額頂網(wǎng)絡(luò)功能以及意識(shí)水平相關(guān)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能之間的連接強(qiáng)度，避免神經(jīng)缺損發(fā)生，繼而使MCS患者意識(shí)水平隨著治療的推進(jìn)能逐步恢復(fù)并維持在正常狀態(tài)，并促使其肢體運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力得到全面提升。