間停呼吸聯(lián)合呼氣末正壓通氣在輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用

唐 濤 林 萍

1.大連市友誼醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116001；2.大連市友誼醫(yī)院手術(shù)室，遼寧大連 116001

輸尿管軟鏡是目前臨床泌尿系統(tǒng)結(jié)石，尤其是輸尿管及腎臟小結(jié)石最有效的方法之一，其損傷小，術(shù)后恢復(fù)快[1]。該手術(shù)操作十分精細(xì)，術(shù)中受呼吸運(yùn)動影響而造成鏡頭移動，對精準(zhǔn)碎石造成一定影響，故針對輸尿管軟鏡在麻醉上應(yīng)盡量減少患者呼吸運(yùn)動的影響，實(shí)施有效的呼吸控制[2]。以往常用的呼吸控制模式包括小潮氣量控制同期、間停呼吸通氣等，雖有效地減少了呼吸運(yùn)動對手術(shù)的影響，圍術(shù)期發(fā)生的肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥等不容忽視[3]。故選擇一種既可減少呼吸運(yùn)動對手術(shù)操作影響，又能降低圍術(shù)期呼吸并發(fā)癥的通氣模式十分必要[4]。呼氣末正壓通氣（PEEP）可對患者微小肺泡進(jìn)行有效擴(kuò)張，在提高肺換氣功能的同時，改善患者氧合，減少二氧化碳蓄積[5]，是目前針對呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病患者的一種常用呼吸控制模式[6]。本研究主要探討間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP 在老年輸尿管軟鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連市友誼醫(yī)院2019年11月～2020年5月收治的輸尿管、腎結(jié)石實(shí)施全身麻醉氣管插管下軟鏡碎石術(shù)患者80 例為研究對象，入組前簽署知情同意書并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，既往體檢精神狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘，孤腎患者、腎功能衰竭、2 型糖尿病等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡18～60歲，平均（45.7±2.7）歲；結(jié)石部位：輸尿管15 例，腎臟25例；結(jié)石病程1～12 個月，平均（8.0±0.5）個月；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。對照組男23 例，女17 例；年齡18～60 歲，平均（45.6±2.6）歲；結(jié)石部位：輸尿管14 例，腎臟者26 例；結(jié)石病程1～12 個月，平均（8.1±0.5）個月；ASA分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施全身麻醉氣管插管，術(shù)中實(shí)施麻醉機(jī)機(jī)械控制通氣，持續(xù)呼氣末二氧化碳監(jiān)護(hù)，呼吸控制上，對照組實(shí)施間停呼吸，每次暫停呼吸時間控制在3 min 內(nèi)，維持患者血氧飽和度在95%以上，呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）35～55 mmHg 之間，觀察組則實(shí)施間停呼吸聯(lián)合低水平PEEP 干預(yù)，其中PEEP 設(shè)定為5～10 cmH2O 之間。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組呼吸恢復(fù)10 min 后血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸力學(xué)指標(biāo)，比較兩組麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)、呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括動脈血PaCO2和動脈血氧分壓（PaO2）；呼吸力學(xué)指標(biāo)包括氣道峰壓（Ppeak）和平均氣道壓（Pmean）；麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)包括麻醉蘇醒時間及麻醉拔除氣管導(dǎo)管時間；呼吸相關(guān)并發(fā)癥主要觀察肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸恢復(fù)10 min 后血?dú)夥治龅谋容^

呼吸恢復(fù)10 min 后，觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組呼吸恢復(fù)10 min 后血?dú)夥治龅谋容^（mmHg，±s）

表1 兩組呼吸恢復(fù)10 min 后血?dú)夥治龅谋容^（mmHg，±s）

組別例數(shù)PaCO2PaO2觀察組對照組t 值P 值40 40 38.2±1.2 53.3±2.8 31.350 0.000 265.3±15.6 189.5±13.4 23.311 0.000

2.2 兩組呼吸恢復(fù)10 min 后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

呼吸恢復(fù)10 min 后，觀察組Ppeak、Pmean 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組呼吸恢復(fù)10 min 后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（cmH2O，±s）

表2 兩組呼吸恢復(fù)10 min 后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較（cmH2O，±s）

組別例數(shù)PpeakPmean觀察組對照組t 值P 值40 40 13.3±1.7 16.5±2.0 7.710 0.000 5.1±0.3 7.6±0.6 23.570 0.000

2.3 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較

觀察組麻醉蘇醒時間及麻醉拔除氣管導(dǎo)管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較（min，±s）

表3 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較（min，±s）

組別例數(shù)麻醉蘇醒時間拔除氣管導(dǎo)管時間觀察組對照組t 值P 值40 40 18.6±2.5 26.5±3.9 10.786 0.000 25.8±3.1 35.9±4.0 12.623 0.000

2.4 兩組呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

圍麻醉期觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

輸尿管軟鏡下激光碎石為目前治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種最廣泛的精準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段，其手術(shù)操作精細(xì)[7]，對術(shù)中呼吸管理要求高，術(shù)中盡量減少呼吸運(yùn)動對手術(shù)操作的影響是提高手術(shù)效率，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[8]。鑒于以上要求，其對麻醉通氣模式提出更高要求。以往實(shí)施的間停呼吸，雖能有效地消除呼吸運(yùn)動影響，提高手術(shù)效率[9]，但圍麻醉期肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等發(fā)生率較高，故近年部分學(xué)者提出聯(lián)合小劑量PEEP 實(shí)施術(shù)中控制通氣，以更好地保持小氣道開放，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。

針對軟鏡碎石治療患者呼吸控制上，對照組實(shí)施間停通氣，觀察組則行間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，比較兩組呼吸恢復(fù)10 min 后血?dú)夥治鼋Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明針對軟鏡碎石治療呼吸控制上應(yīng)用間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，能有效地減少二氧化碳蓄積，提高機(jī)體氧合功能[11]。另外比較兩組呼吸恢復(fù)10 min 后呼吸力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組Ppeak、Pmean 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明針對軟鏡碎石治療呼吸控制上應(yīng)用間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，對改善患者呼吸，提高肺順應(yīng)性有積極意義。同時比較兩組麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉蘇醒時間及麻醉拔除氣管導(dǎo)管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證明針對軟鏡碎石治療的患者呼吸控制上應(yīng)用間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，能有效促進(jìn)患者麻醉恢復(fù)，提高麻醉質(zhì)量。最后比較兩組呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，圍麻醉期觀察組發(fā)生的肺不張、高碳酸血癥、低氧血癥總比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)針對軟鏡碎石治療的患者呼吸控制上應(yīng)用間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，對減少呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥有重要意義[12]。

針對軟鏡碎石治療呼吸控制上，觀察組實(shí)施間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，有效地降低了氣道阻力，提高肺順應(yīng)性[13]，進(jìn)而減少呼吸生理與解剖無效腔量，對維持呼吸功能穩(wěn)定有重要意義。而且還可促進(jìn)末稍支氣管及肺泡持續(xù)開放，有效地減少和避免了肺泡萎陷導(dǎo)致的肺不張，提高肺通氣及換氣能力，進(jìn)而減少高碳酸血癥及低氧血癥的發(fā)生[14-16]。實(shí)施間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)有效地起到預(yù)防肺組織萎陷，減少和避免膈肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致的胸內(nèi)壓增高對循環(huán)與呼吸功能的影響，更有利于患者麻醉后早期復(fù)蘇[17-18]。

綜上所述，針對軟鏡碎石治療地患者，呼吸控制上應(yīng)用間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)，可更好地維持呼吸功能，促進(jìn)麻醉恢復(fù)，并減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究雖然認(rèn)為呼吸控制上應(yīng)用間停通氣聯(lián)合PEEP 干預(yù)能有效地提高軟鏡碎石治療麻醉效率，但針對實(shí)施間停呼吸治療的時機(jī)、持續(xù)時間以及應(yīng)用的具體安全水平等未作出詳細(xì)探討，以上問題有待進(jìn)一步深入研究。