開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)與腹腔鏡疝修補(bǔ)治療成人原發(fā)性腹股溝疝的臨床效果比較

朱義生 彭傳林 李 丹

安徽省宿州市第一人民醫(yī)院普外二科，安徽宿州 235000

腹股溝疝是指發(fā)生在由腹股溝韌帶以上、腹直肌外側(cè)緣和髂前上棘至腹直肌外緣一條水平之間的區(qū)域的腹外疝，是腹腔內(nèi)的組織或器官離開(kāi)正常位置進(jìn)入另一部位而形成。疝的分類(lèi)較多，根據(jù)疝內(nèi)環(huán)口出現(xiàn)的解剖部位不同分類(lèi)，分為腹股溝直疝、腹股溝斜疝等。腹股溝疝為普通外科最為常見(jiàn)的疾病之一。臨床上所有的成年人腹股溝疝經(jīng)非手術(shù)方法均不能治愈，要想治愈唯有外科手術(shù)。目前常用方法有腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)兩種術(shù)式，有研究報(bào)道兩種術(shù)式治療成人腹股溝疝無(wú)絕對(duì)優(yōu)劣勢(shì)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]，為了讓基層醫(yī)生能更加個(gè)體化選擇手術(shù)方式，本研究擬探究比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)，探討兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月宿州市第一人民醫(yī)院收治的64 例原發(fā)性腹溝股疝患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為A 組（34 例）和B 組（30 例）。A 組行開(kāi)放小切口無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein 術(shù)），B 組行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP術(shù)）。A 組中，男28 例，女6 例；年齡21～68 歲，平均（51.6±4.2）歲；直疝8 例，斜疝26 例。B 組中，男25 例，女5 例；年齡21～65 歲，平均（51.2±3.8）歲；直疝6 例，斜疝24 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人腹股溝疝診療指南（2018年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②能夠耐受手術(shù)治療者；③患者均獲得完善的隨訪(fǎng)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①絞窄性疝或嵌頓疝者；②存在心肺功能障礙者；③凝血功能障礙者或血液系統(tǒng)疾病者；④精神系統(tǒng)疾病者；⑤嚴(yán)重臟器功能障。本研究經(jīng)宿州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 全麻下經(jīng)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP 術(shù)）[3]：患者取仰臥頭低足高位，常規(guī)消毒鋪巾，臍部做1.2 cm 的弧形切口，建立人工氣腹，進(jìn)套管及腹腔鏡。鏡下觀(guān)察內(nèi)臟是否存在腹膜黏連，明確是直疝還是斜，對(duì)側(cè)是否存在疝，沿內(nèi)環(huán)口上方2 cm 橫行切開(kāi)腹膜分離腹膜前間隙，游離疝囊，顯露輸精管、精索血管，放置巴德3D 聚丙烯補(bǔ)片10 cm×15 cm，縫合腹膜關(guān)閉腹膜切口，取出操作器械，縫合切口。

1.2.2 Lichtenstein 術(shù) 連續(xù)硬膜，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在腹股溝疝發(fā)生一側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm 與同側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)處連線(xiàn)上做切口長(zhǎng)約4 cm，依次按層切開(kāi)、游離精索、顯露疝囊、高位結(jié)扎疝囊，選用江蘇三聯(lián)星海公司5 cm×10 cm聚丙烯平片補(bǔ)片修剪后置于精索后方，鋪平縫合固定補(bǔ)片[2]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。②術(shù)后切口感染、復(fù)發(fā)（出院后隨訪(fǎng)12 個(gè)月）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后手術(shù)相關(guān)情況的比較

A 組手術(shù)時(shí)間短于B 組，術(shù)中出血量多于B 組，肛門(mén)排氣時(shí)間短于B 組，住院時(shí)間長(zhǎng)于B 組，住院費(fèi)用少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（元）A 組B 組34 30 t 值P 值57.58±8.45 98.45±9.62 21.376＜0.05 15.61±4.49 10.41±3.50 8.473＜0.05 14.47±2.36 21.67±2.12 16.261＜0.05 5.70±0.25 4.20±0.27 7.624＜0.05 4926.68±709.24 8974.54±1020.42 23.625＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均無(wú)切口感染，兩組術(shù)后12 個(gè)月隨訪(fǎng)兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是普通外科臨床上常見(jiàn)病的一種，其臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)患者年齡、疝的大小及類(lèi)型不同，治療方法也不同，然而最有效治療方法仍是手術(shù)治療。成人原發(fā)性腹股溝疝手治療方法有多種，手術(shù)方法的選擇需結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素選擇最佳術(shù)式，推行個(gè)性化治療方案以獲得最優(yōu)修補(bǔ)效果。腹股溝疝最見(jiàn)的手術(shù)修補(bǔ)方法開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩大類(lèi)[2]：開(kāi)放手術(shù)包括①組織間的張力縫合修補(bǔ)即傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)；②開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。后者腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括①全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP），不進(jìn)入腹膜腔，修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙內(nèi)；②TAPP術(shù)，進(jìn)入腹腔，修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙，縫合關(guān)閉腹膜。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是將不同組織結(jié)構(gòu)和解剖層次強(qiáng)行拉攏縫合，局部張力較大，不容易愈合，易復(fù)發(fā)，目前基本已被淘汰。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是應(yīng)用人工合成材料對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)，該術(shù)式無(wú)張力、操作簡(jiǎn)單易于掌握，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低及手術(shù)適應(yīng)證范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)。但切口相對(duì)較大，術(shù)后易發(fā)生愈合不良等并發(fā)癥。隨外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下實(shí)施疝修復(fù)術(shù)逐漸成普及，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在如下幾方面有所體現(xiàn)：①手術(shù)操作者可在腹腔鏡微觀(guān)直視下進(jìn)行各項(xiàng)操作，有效地避免了對(duì)周?chē)窠?jīng)、血管造成的損傷，減少術(shù)后疼痛、感覺(jué)異常[4]；②可在不破壞腹股溝區(qū)原有組織結(jié)構(gòu)的情況下能夠更加精確的將網(wǎng)片放置在特定的位置上，完成全恥骨肌孔面積上的無(wú)張力化修補(bǔ)，術(shù)后可獲得最大化的抗腹壓力，復(fù)發(fā)率更低[5]；③具備切口小、術(shù)中出血量低、疼痛輕微、手術(shù)后下床活動(dòng)早，有助于胃腸功能的恢復(fù)和進(jìn)食，術(shù)后身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)迅速及并發(fā)癥總發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[6]；④手術(shù)修補(bǔ)范圍可以覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，避免術(shù)后恥骨肌孔處其他類(lèi)型疝發(fā)生[7]；⑤切口小能滿(mǎn)足患者美容要求[8]。

本研究結(jié)果與有關(guān)研究報(bào)道[9-11]一致，A 組術(shù)中出血量多于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)較開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)具有失血量少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示主要原因是腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)[12-16]，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，操作技術(shù)的嫻熟，手術(shù)時(shí)間將會(huì)明顯降低。沈雄飛等[12]報(bào)道手術(shù)例數(shù)50 例以上手術(shù)時(shí)間達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，王鋼普等[16]報(bào)道手術(shù)例數(shù)超過(guò)40 例以上手術(shù)時(shí)間達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。而王海江等[14]報(bào)道腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)主任醫(yī)師為15 例左右，副主任醫(yī)師為20 例左右，高年資主治醫(yī)師為25 例左右，到達(dá)穩(wěn)定手術(shù)時(shí)間水平。故腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的腔鏡技術(shù)水平要求比較高。本研究結(jié)果顯示，A 組住院費(fèi)用少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示TAPP 手術(shù)住院費(fèi)用較高，住院費(fèi)用高主要原因有以下兩點(diǎn)：其一，腹腔鏡下所用是補(bǔ)片材料價(jià)格相對(duì)平片較高；其二，腹腔鏡疝修補(bǔ)需要全麻，而全麻費(fèi)用較硬膜外麻醉或局麻費(fèi)用明顯要高。兩組術(shù)后并發(fā)癥切口感染及術(shù)后12 個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與病例數(shù)較少及術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短有關(guān)系。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均為安全、有效良好手術(shù)方式[1]，治療成人腹溝股疝均可取得較好治療效果。但患者在享受腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)需要承受較高的就醫(yī)成本，在醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀下，為患者選擇合適的手術(shù)方式，需要根據(jù)患者病情、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及患者經(jīng)濟(jì)等多種因素，真正做到個(gè)體化治療[17]，在取得最滿(mǎn)意治療效果同時(shí)，又能改善醫(yī)患關(guān)系。