冠狀動脈鈣化檢測聯(lián)合運動平板試驗檢查對冠心病的診斷價值

張 剛

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院心內科，遼寧遼陽 111000

冠心病的臨床診斷方法包括動態(tài)心電圖、運動平板試驗（TET）、冠狀動脈造影術（CAG）、CT 冠狀動脈鈣化積分（CACS）、核素心肌灌注顯像等[1-2]。CAG 被認為是診斷冠脈狹窄的金標準，可準確地判斷冠狀動脈狹窄程度及病變部位，對疾病的診療與預后都有重要的價值。但CAG 檢查為有創(chuàng)檢查，費用相對較高，且手術存在一定風險等[3]。冠狀動脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的重要影像學特征，與冠狀動脈斑塊負荷有關，能較好地反映斑塊的穩(wěn)定性，對于冠心病的早期診斷有重要預測價值[4]。TET用于冠心病診斷具有無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟、快捷等特點，便于基層醫(yī)院開展。CACS與TET 聯(lián)合檢查在冠心病的診斷中有重要的使用價值，但兩者單獨檢查的靈敏度、特異度相對不高。因此，本研究以CAG 檢查結果為金標準，著重比較CACS、TET、CACS+TET 聯(lián)合檢查冠心病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月～2019年6月在遼陽市中心醫(yī)院住院的249 例疑似或初步確診冠心病患者的臨床資料，其中男165 例，女84 例；年齡40～76 歲，平均（52.23±9.47）歲。納入標準：①不存在其他影響本研究的疾??；②初步診斷為冠心病或疑似冠心病患者；③所有患者均在入院2 周內進行CACS、TET 以及CAG 檢查。排除標準[5-6]：①不穩(wěn)定性心絞痛患者或急性心肌梗死患者；②頑固性心力衰竭；③未控制的有血流動力學障礙惡性心律失常；④無法完成平板運動負荷者；⑤CT 圖像偽影明顯，無法識別或評價冠狀動脈血管斑塊；⑥嚴重肝腎功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 CACS 檢查方法 所有患者均進行MSCT 檢查，冠狀動脈圖像使用美國GE 公司Revolustion 256 排螺旋CT。囑患者屏息并完成掃描，選取血管顯影最清晰的心動周期作重建時相，層厚約0.625 mm。CACS測定采用Agatston 及其修正方法[7]，冠狀動脈鈣化灶定義為CT 峰值≥130 HU（Hounsfield Units）、面積≥1 mm2的病灶，鈣化積分由鈣化面積×鈣化灶CT 峰值系數(shù)（130 HU≤峰值系數(shù)＜200 HU 為1，200 HU≤峰值系數(shù)＜300 HU 為2，300 HU≤峰值系數(shù)＜400 HU 為3，≥400 HU 為4），將各支血管鈣化灶積分之和得出該血管的鈣化總積分（TCACS）。

1.2.2 TET 檢查[8]采用美國公司生產(chǎn)的Marquette Series 2000 型活動平板儀，應用Bruce 運動方案或改良Bruce 運動方案。運動終止指標：①心率達到運動目標心率，極量心率=220-年齡，次極量=195-年齡；②出現(xiàn)陽性結果或心電圖出現(xiàn)缺血型下降≥0.2 mV；③在運動過程中發(fā)生嚴重心律失常而被迫中止檢查者；④運動負荷試驗進行性增加，而心率反而減慢或收縮壓較運動前下降10 mmHg 或運動中超過250 mmHg；⑤頭暈、視力模糊、面色蒼白或發(fā)紺、步態(tài)不穩(wěn)者；⑥患者要求終止者。TET 檢查陽性標準[9]如下：①運動中或運動后出現(xiàn)J 點后80 ms ST 段較運動前水平或下斜型下移≥0.1 mV，持續(xù)時間2 min；②除AVR 外，各導聯(lián)ST 段上型抬高≥0.1 mV；③典型心絞痛；④誘發(fā)室性心動過速。

1.2.3 CACS 聯(lián)合TET 檢查陽性標準 同一患者分別行CACS 和TET 檢查均為陽性者。

1.2.4 CAG 檢查方法 采用德國西門子數(shù)字血管造影機，選擇手腕處橈動脈或腹股溝處的股動脈進行穿刺，通過造影導管注入造影劑，常規(guī)多體位投照。至少有1 支冠狀動脈直徑狹窄≥50% 即可診斷冠心病。

1.3 觀察指標

①分析CACS、TET、CACS+TET 的檢查結果；②CACS、TET 單一與聯(lián)合檢查對冠心病診斷的靈敏度、特異度、準確度，并比較CACS、TET 單一檢查與聯(lián)合檢查對患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率，以此分析其臨床價值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。本研究以CAG 診斷結果作為參照。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述，采用t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種檢查的診斷結果分析

249 例患者中，CAG 共確診出153 例心肌缺血，其中50%≤狹窄＜80%107 例，狹窄≥80%46 例；CACS檢查共發(fā)現(xiàn)159 例心肌缺血；TET 檢查共發(fā)現(xiàn)陽性152例；CACS+TET 聯(lián)合檢查共發(fā)現(xiàn)陽性165 例（表1）。

2.2 三種檢查對冠心病診斷靈敏度、特異度、準確度的比較

CACS、TET 單獨檢查的靈敏度、特異度、準確度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CACS+TET 聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度、準確度高于兩種任何單一檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 三種檢查的診斷結果（n）

表2 三種檢查對冠心病診斷靈敏度、特異度、準確度的比較[%（n/N）]

2.3 三種檢查對冠心病患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率的比較

CACS、TET 單獨檢查對患者動脈狹窄情況的檢出符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CACS+TET 檢查的檢出符合率高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三種檢查對冠心病患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率的比較[n（%）]

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起冠脈管腔狹窄或閉塞從而導致心肌缺血、缺氧或梗死而引起的心臟病變，即“堵再血管，病再心肌”。CAG 為其臨床診斷“金標準”。CAG 的最大優(yōu)點在于其可直接顯示出冠狀動脈狹窄部位以及其狹窄程度。但其作為有創(chuàng)檢查，存在創(chuàng)傷風險，檢查費用較高，尤其對于老年患者來說風險較大，在經(jīng)濟不發(fā)達、技術不完善的基層醫(yī)院難以推廣。因此，尋求其他無創(chuàng)、經(jīng)濟、具有較高的靈敏度和特異度的檢查手段具有重要意義[10]。

CAC 是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊中鈣鹽的沉著，反映冠脈血管斑塊的鈣化情況，一旦鈣化出現(xiàn)，即意味著冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展，故鈣化積分是預測冠脈危險事件的很好的指標[11]，對冠心病的早期診斷具有重要臨床價值。目前，檢測CAC 的方法很多，包括有創(chuàng)的血管內超聲、光學相干斷層掃描以及無創(chuàng)的電子束計算機體層掃描和多排螺旋計算機體層掃描等，其中多排螺旋CT 是目前定性、定量檢測CAC 的最常用方法，可顯示冠脈管腔的通暢程度，檢測冠脈鈣化程度的靈敏度及特異度高，并且可以作為CACS 的計數(shù)手段[12]。研究表明，雖然冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄存在相關性，鈣化程度越明顯，冠狀動脈粥樣硬化程度越嚴重，病變范圍也越廣泛，但并不等于有嚴重的冠狀動脈狹窄。因此，在檢查中仍存在較高的假陽性和假陰性[13]。

TET 作為一種運動負荷試驗，是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。盡管許多冠心病患者的冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經(jīng)下降，但通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，而無心肌缺血現(xiàn)象，心電圖可以完全正常[14]。為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可通過運動或其他方法給心臟以負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血做出診斷。其優(yōu)點是運動中便可觀察心電圖的變化，運動量可按預計目標逐步增加，在心血管疾病診斷中具有較高的應用價值。該檢查易于操作，費用較低，患者檢查接受度較高，但是TET 的評價指標所受的影響較多，應用范圍有一定的局限性，不能夠準確定位病變血管，與冠脈造影之間相關性較差，且有猝死風險[15]。

本研究以CAG 檢查為金標準，通過將CACS、TET 聯(lián)合檢測發(fā)現(xiàn)，CACS+TET 檢查的靈敏度、特異度、準確度高于兩種單一檢查的結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CACS+TET 對患者冠狀動脈狹窄情況檢出符合率高于單獨檢查的結果，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示CACS+TET 聯(lián)合檢查可有效提高對冠心病診斷的靈敏度、特異度、準確度，且屬于無創(chuàng)檢查，在臨床中的適用性高，重復性好。分析原因認為，CACS、TET 可從不同角度出發(fā)，利用不同檢查技術評估冠狀動脈病變情況，具有協(xié)同互補作用，可提高檢查準確性，提供冠狀動脈狹窄及心肌缺血方面信息，兩者均屬于無創(chuàng)檢查，更易被患者接受。

綜上所述，CACS 聯(lián)合TET 檢查較單一檢查對冠心病的診斷更為全面，在判斷病情、指導治療、判斷預后方面能夠為臨床診療提供更可靠的決策思路，對于冠心病的診治具有較高的臨床使用價值，值得推廣。