心衰防治要做到全面管理
——訪北京醫(yī)院心內(nèi)科副主任汪芳教授

文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘鋒

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟疾病嚴(yán)重的終末階段，我國成人心衰患病率高達1.3%，現(xiàn)至少有1300 萬患者，是世界上擁有心衰患者最多的國家之一。11月26日是“全國心力衰竭日”，北京醫(yī)院心內(nèi)科副主任、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病影像學(xué)組委員汪芳教授在接受采訪時強調(diào)說，寒冬季節(jié)是心衰容易急性發(fā)作的季節(jié)，這一時期除科學(xué)合理用藥外，患者還要注重對生活、飲食、運動和情緒等的全面管理，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。冠心病、高血壓等慢性病患者都是心衰的高危人群，這些慢性病在后期均可誘發(fā)心衰，同樣需引起警惕并積極預(yù)防。

汪芳教授做學(xué)術(shù)報告

心衰發(fā)展4 個階段

汪芳教授首先介紹說，心血管病是我國居民第一健康殺手，《中國心血管健康與疾病報告2019概要》指出近年來我國心血管病患病率持續(xù)上升，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，每5 例死亡中就有2 例死于心血管病，高于腫瘤及其他疾病。按中國2017年人口13.9 億計算，我國各類慢性病患病人數(shù)龐大，其中高血壓有31 970 萬人，患病率為23%，糖尿病14 456 萬人，患病率為10.4%，冠心病1515 萬人，患病率為1.02%，心衰1251 萬人，患病率為0.9%。按照中國心衰注冊研究中射血分?jǐn)?shù)降低的患者比例估算，我國射血分?jǐn)?shù)降低的心衰約有457 萬人。心衰確診后5年死亡率為50%，根據(jù)測算，我國每年因心衰院內(nèi)死亡人數(shù)約17 萬，相當(dāng)于每天有465 例心衰患者生命消逝。

汪芳教授說，心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，目前我國成人心衰的主要病因是冠心病、高血壓、瓣膜病、擴張型心肌病、心肌炎、先天性心臟病等，導(dǎo)致我國成人心衰發(fā)生的第一位病因是冠心病，占50.9%，其次是高血壓，占49.6%，此外房顫占24.4%，糖尿病占18.3%。此外，感染、勞累或應(yīng)激反應(yīng)以及心肌缺血也心衰發(fā)作的重要原因，心衰加重或急性發(fā)作的誘因包括感染、過度體力活動和情緒激動、鈉鹽攝入過多、心律失常、妊娠和分娩、藥物作用及其他等。2003年一項來自中國的對15 518人隨機抽樣調(diào)查顯示，我國心衰患病率為0.9%，女性發(fā)病率高于男性且心衰患病率隨年齡增加而升高，老年人更易罹患心衰，發(fā)達國家資料顯示約每10 人中有1 例患有心衰。

汪芳教授介紹，心衰臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見癥狀涉及多個器官，呼吸道表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭暈，焦慮不安，情緒緊張，失眠，嗜睡；胃腸道表現(xiàn)為食欲不振，惡心，嘔吐；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為排尿，尿量減少，夜間尿量增多，此外心衰還可表現(xiàn)有倦怠，乏力等其他癥狀。右心衰主要表現(xiàn)為乏力、外周靜脈壓增高、肝脾大或淤血肝、頸靜脈怒張、食欲下降、厭食或者胃腸道不適、踝關(guān)節(jié)腫脹、墜積性水腫；左心衰主要表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺毛細(xì)血管楔壓升高、咳嗽、啰音、喘息、痰中帶血、躁動、混亂、端坐呼吸、心動過速、勞力性呼吸困難、紫紺等。

汪芳教授介紹，心衰發(fā)生發(fā)展分為4 個階段。一、階段A 即前心衰階段，患者為心衰的高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰癥狀和（或）體征，患病人群包括高血壓、冠心病、糖尿病等。二、階段B即前臨床心衰階段，患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但從無心衰癥狀和（或）體征，患病人群為左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病等。三、階段C 即臨床心衰階段，患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀或體征，患病人群伴有器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降和液體潴留。四、階段D 即難治性終末期心衰階段，患者器質(zhì)性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀且需要特殊干預(yù)，患病會因心衰反復(fù)住院且不能安全出院者。多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究（China-HF）匯總了自2012年1月至2014年12月國內(nèi)88 家醫(yī)院的8516 例心衰患者數(shù)據(jù)，分析研究發(fā)現(xiàn)患者平均年齡66 歲，54.5%為男性，心衰可合并多種疾病，合并癥以高血壓最常見，占54.6%，其次為冠心病，占49.4%，慢性腎臟病占29.7%，房顫占29.1%，非缺血性心肌病占23.1%，糖尿病占21.7%，瓣膜性心臟病占17.6%，慢性阻塞性肺疾病占6.2%。

科學(xué)合理藥物治療

汪芳教授介紹說，心衰的診斷和臨床評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、功能檢查、心臟影像學(xué)檢查。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級將心衰分為4 級：Ⅰ級是患者活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅱ級是患者活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；Ⅲ級是患者活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著的氣促、疲乏、心悸；Ⅳ級是患者休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。另外評估心衰的方法還有5 分鐘步行測試，即6 分鐘內(nèi)在平穩(wěn)的路面上進行“30 米折返走”，6 分鐘折返走能達到550 米以上說明心功能正常，450～550 米之間有可能是輕度心衰，150～405 米有可能是中度心衰，如果低于150 米可能存在重度心衰。此外，心肺運動試驗可用于指導(dǎo)心衰患者康復(fù)和評估心臟移植患者的危險性分層。

汪芳教授介紹，目前國內(nèi)外指南明確推薦的用于治療射血分?jǐn)?shù)下降心衰（HFrEF）的藥物有血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β 受體阻滯劑、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、地高辛、伊伐布雷定等。經(jīng)優(yōu)化藥物治療3～6個月仍為NYHA 心衰分級Ⅱ～Ⅳ級且射血分?jǐn)?shù)小于35%的心衰應(yīng)考慮采用非藥物治療措施，包括心臟再同步化治療（CRT）和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。

汪芳教授介紹說，ACEI 或ARB 的作用機制是通過抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活，改善心肌重構(gòu)；ARNI 則是抑制RAAS 的同時激活利鈉肽系統(tǒng)，改善心肌重構(gòu)，抑制血管收縮，促進血管擴張；β-受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，利尿劑則可減輕肺淤血、腹水、外周水腫。ACEI/ARB 與β 受體阻滯劑是治療心衰的“黃金搭檔”，ACEI/ARB 有助改善心衰預(yù)后，降低病死率，ACEI 是心衰的基石和首選藥物，不能耐受ACEI 的患者可用ARB，治療后仍持續(xù)有癥狀推薦將ACEI 替換為ARNI。病情相對穩(wěn)定的患者應(yīng)盡快使用β 受體阻滯劑，進一步優(yōu)化藥物治療可使用MRA，MRA 有利于抑制醛同酮的有害作用，對心衰患者有益。對于經(jīng)ACEI、β-受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的心衰患者可使用ARNI 替代ACEI 進行治療，以進一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險，ARNI 可以在心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，降低心衰患者心血管死亡和心衰住院風(fēng)險，長期使用還能有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，一些創(chuàng)新藥物特殊的晶型結(jié)構(gòu)也會發(fā)生一定優(yōu)勢，可加速藥物在體內(nèi)的吸收，且降低不良反應(yīng)及減少藥物相互作用。汪芳教授提醒道，心衰患者治療期間千萬不要自行隨意改變藥物劑量和種類，門診就診時候最好帶上記著自己所用藥物清單，自覺有藥物副作用影響時盡快咨詢醫(yī)生，不要自行突然停藥，使用列表、藥盒等輔助提醒方式可幫助每日準(zhǔn)時服藥。

降壓有助降低心衰風(fēng)險

汪芳教授說，高血壓是導(dǎo)致心衰的主要病因之一，來自《中國心血管健康與疾病報告2019 概要》的數(shù)據(jù)顯示，我國有2.45 億高血壓患者。心衰管理的一個重要方面是積極控制血壓，使血壓長期達標(biāo)，降壓目標(biāo)值是一般高血壓患者＜140/90 mmHg，高血壓伴慢性腎?。–KD）、糖尿病、冠心病、心衰的患者則要＜130/80 mmHg。利尿劑有助降壓達標(biāo)，RAAS 抑制劑ACEI/ARB 和β 受體阻滯劑既可降壓達標(biāo)，又能阻斷心肌重構(gòu)，預(yù)防心衰，長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險降低50%。

汪芳教授強調(diào)，我國老年群體龐大，老年人特別是老年高血壓患者更要堅持控制血壓?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明血壓偏高會加速心腦血管事件的發(fā)生、加重腎臟的損害，而現(xiàn)在也有多種驗證有效的方法來控制血壓，減少器官損害。一些八九十歲的老年血壓長期維持在120～130/70～90 mmHg，其穩(wěn)定性甚至優(yōu)于很多青壯年，同時他們的血脂血糖控制也不錯，精神矍鑠，這足以說明老年人完全可以擁有跟年輕人一樣理想的血壓。老年人就像一臺工作多年的機器需要不斷修理和加油，才有可能延長其工作壽命，如果及時采取措施有效降壓就能在一定程度上降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，但臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)只有不到40%的老年高血壓患者接受了正規(guī)的降壓治療。

汪芳教授說，降壓目標(biāo)需要因人而異，臨床經(jīng)常可以看到很多老年人身體衰弱或者已經(jīng)存在明顯的頸動脈或腦血管狹窄，他們的血壓控制并不十分好，血壓達標(biāo)值也只能放寬至≤150/90 mmHg。但考慮到血壓降得低一些遠期獲益會更多，因此當(dāng)患者血壓長期穩(wěn)定也沒有其他不舒適時，建議將血壓再降一點比如降到140/90 mmHg。還有一部分老年人從青壯年時期就有或輕或重的高血壓、頸動脈狹窄、血管硬化等心血管疾病，這部分人群由于血管彈性不好血壓就不宜降得過急或過低，以免引起低灌注導(dǎo)致的腦供血不足。他們的血管狹窄只有通過支架等手段解決之后，病情穩(wěn)定了才能考慮繼續(xù)降壓，以延緩頸動脈斑塊的進展及對腎臟的損傷。

汪芳教授強調(diào)，對于那些年齡更大或身體狀況更差的老年患者，重要的是傾聽其自身的感受，無需強求降壓到某個特定水平，老年人的降壓標(biāo)準(zhǔn)也并不固定，需要根據(jù)患者的具體情況來確定。同時，血壓降得低一點也并不是越低越好，如果能夠耐受的話血壓還可以再降的低一點，但“低一點”是在可控范圍之后適當(dāng)?shù)鸵稽c而非無限降低血壓。臨床上有很多高血壓患者經(jīng)過治療后高壓達標(biāo)而低壓偏低，這時候就不建議再“低一點”了，以免心臟等重要器官因為血壓過低而供血不足。因此，降壓要掌握好力度，高壓低壓差要穩(wěn)定在一個合適的范圍。高血壓是一種普遍的慢性病，很難從根本上治愈，但高血壓可防可控，對于老年人來說血壓標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，應(yīng)當(dāng)具體情況具體對待。

心衰需要全面管理

汪芳教授說，預(yù)防心衰發(fā)生首先要從三個方面保護心血管，一是醫(yī)療手段，在疾病的高發(fā)季節(jié)或自已感覺有發(fā)病先兆時均及時到醫(yī)院就診；二是藥物預(yù)防，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不要隨意加減藥物，控制血壓和降血脂是預(yù)防冠心病心衰的重要環(huán)節(jié)，定時檢查血脂的變化。三是養(yǎng)成健康的生活方式，保持情緒相對穩(wěn)定，心情舒暢，睡眠充足，避免過度勞累，戒煙酒，冬季外出時多穿衣，注意保暖。汪芳教授說，心衰需要全面管理，除高血壓外還要對糖尿病、CKD 等進行，血脂異常者要進行調(diào)脂治療，控制肥胖和糖代謝異常，冠心病患者要使用他汀類藥物，最重要的是加強患者自我管理。汪芳教授介紹說，積極治療糖尿病有利于預(yù)防心衰發(fā)生，糖尿病可引起微血管病變、心肌結(jié)構(gòu)改變、心肌功能改變、高胰島素血癥、胰島素抵抗、大血管病變并加速心衰進展，特別是造成單純的心臟舒張功能減退。糖尿病合并心衰的發(fā)病率和死亡率是非糖尿病患者的4～8 倍，藥物治療可選用鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑。在CKD 管理方面，糾正貧血可以改善左心室射血分?jǐn)?shù)，糾正礦物質(zhì)骨代謝異常，糾正鈣磷水平、維生素D 和甲狀旁腺激素水平至正常范圍都有助減少心衰。CKD 要注意控制出入量，保持水鈉平衡，每日測定身體質(zhì)量，藥物治療可選用利尿劑（袢利尿劑和噻嗪類利尿劑）、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、洋地黃糖苷類，其他可選擇的治療方案還有CRT 和優(yōu)化透析等。

汪芳教授說，患者通過接受教育能提高的自我管理能力和藥物依從性，有助于改善生活方式。心衰患者了解疾病知識，做到限鈉、限水、監(jiān)測體重和出入量、監(jiān)測血壓、心率以及低脂飲食和戒煙戒酒，心衰會導(dǎo)致身體內(nèi)的水鈉潴留，即過多的水分存留在心臟，反過來水鈉潴留又會促進心衰癥狀的出現(xiàn)，心衰患者要控制好攝入和排出量。必要時可進行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，心衰患者應(yīng)量力而行，避免長期臥床，禁忌劇烈運動及飽餐后運動，日常生活保持積極樂觀的心態(tài)，避免勞累，預(yù)防感染。有氧運動是慢性心衰患者運動康復(fù)的主要形式，穩(wěn)定的心衰患者均應(yīng)考慮根據(jù)自身情況接受運動康復(fù)，運動時間及頻次推薦每周運動3～5 次，每次運動包括10～15 分鐘熱身運動，20～30 分鐘真正運動和30～60 分鐘整體運動。

汪芳教授建議，患者日常飲食管理一要限制食物中的鈉含量，勿食用含鹽較多的食品，戒煙戒酒。二要少吃多餐，食物應(yīng)富含營養(yǎng)、易于消化，避免油膩食品及容易產(chǎn)氣的食物。三要日常膳食葷食以瘦肉、蛋類、牛奶為宜，魚類中的黑魚亦可經(jīng)常食用；素食包含：青菜、花菜、芹菜等新鮮蔬菜，鮮蘑菇、香菇、猴頭菇等真菌菇類，西瓜、柑橘、蘋果、香蕉等富含維生素的水果。四要根據(jù)自身病情程度適度增加和減少：加鉀，加鎂，減鈉，減蛋白質(zhì)，減熱量。

汪芳教授最后強調(diào)，調(diào)節(jié)心衰患者的情緒也是十分重要的?；颊叱Ｒ驀?yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強床旁監(jiān)護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。護理工作者要保持良好的工作情緒，關(guān)心、寬慰、鼓勵患者，幫助患者樹立信心，積極配合治療。家屬親友盡量減少過多的探望，避免談?wù)撌够颊邿兰拥氖虑??；颊咦陨硪３智榫w穩(wěn)定，避免激動；鼓勵傾訴內(nèi)心感受，緩解不良情緒和心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

專家簡介

汪芳，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，北京醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任，北京醫(yī)院超聲心動圖室主任，北京醫(yī)院藥物臨床機構(gòu)副主任。中國醫(yī)藥教育協(xié)會藥物臨床試驗研究標(biāo)準(zhǔn)評價分會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病影像學(xué)組委員，中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會常務(wù)理事，中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會超聲心動圖專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會超聲心動圖工作委員會常委，北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第九屆委員會委員?，F(xiàn)主持在研國家“十三五”及首都特色、首都衛(wèi)生發(fā)展專項等多項國家級及省部級課題，國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文80 余篇，主譯《臨床超聲心動圖學(xué)》，《心臟病藥物治療學(xué)》專著副主編。