集束化護理提高小耳畸形患者再造耳清潔度的效果觀察

周燕春 石嘉棟 張昳麗

品管圈活動是一種以人為本的品質管理模式，在臨床中已廣泛應用。經過全體合作、集思廣益，不僅有利于發(fā)現和整改臨床護理中的各種問題，提高全體成員的主觀能動性，還能加強成員之間的溝通，有利于團隊精神的建立和醫(yī)院管理文化的形成［1］。

先天性小耳畸形是一種由于早期胚胎發(fā)育異常引起的耳郭結構大部分或全部缺失的疾病，這種疾病是一種較為嚴重的生理缺陷，給患兒和家長帶來沉重的心理負擔，影響患兒的心理成長［2］。耳再造手術的結果不僅取決于臨床的手術技能，患者術后對再造耳的自我護理和自我管理也起著至關重要的作用。小耳畸形術后自我護理中最重要、難度最大的部分是對再造耳的清潔，如果清潔不當，極易造成感染、耳支架外露等，給再造耳帶來毀滅性的并發(fā)癥。小耳畸形手術患者多數為少年兒童，自理能力欠佳。通過品管圈這一管理手法，對再造耳清潔度不佳的原因給予深入探討分析，并提出一系列的集束化改進措施方案，并在臨床中扎實貫徹，可提高再造耳的術后清潔度，減少并發(fā)癥，提高護理質量和患者滿意度，具體報道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組

我科于2019 年1 月成立品管圈（QCC）小組，成員由1 名組長及自愿參加品管圈活動的7 名成員組成，用頭腦風暴法征集圈名，設計圈徽。確定圈名為“心聆圈”，意在用心聆聽患者呼聲，關注再造耳的健康。組長負責各項活動的組織、分配及監(jiān)督，組員負責各項活動的實施與記錄。運用QCC 手法進行現狀把握、要因分析、對策擬定并實施。本次活動周期從2019 年1 月至2019 年6 月，共計6 個月。每周召開組會1 次，集中全體組員匯報活動進展情況并商議解決活動中發(fā)現的問題。

1.2 主題選定

從上級政策、可行性、迫切性和圈能力4 個方面對前期遴選出的4 個主題進行討論和評分，最后根據分值確定本期活動主題為“提高再造耳清潔度”。由于耳再造手術只有一次成功的機會，發(fā)生問題后再進行修復是幾乎不可能的，所以提高再造耳的清潔度對預防術后并發(fā)癥具有至關重要的作用。

1.3 現狀調查

根據自制的再造耳清潔度的查檢表對20 例再造耳患者進行現狀調查，從耳部結構清晰、耳部色澤均勻、無血跡、觸摸無油膩、眼膏適量均勻和適度保濕等6 個方面進行評分，記錄活動前患者再造耳清潔度的得分情況。統(tǒng)計發(fā)現，耳部結構清晰欠缺占44.68%，耳部色澤均勻欠缺占38.30%，眼膏不適量或不均勻占6.37%，有血跡占4.26%，觸摸油膩感占4.26%，再造耳局部皮膚干燥占2.13%?；颊咴僭於鍧嵍鹊梅譃?3 分（圖1）。

圖1 耳清潔度柏拉圖Fig.1 Pareto diagram of ear cleaness

1.4 要因分析

根據柏拉圖的80／20 法則，確定以耳部結構清晰欠缺、耳部色澤均勻欠缺作為目前的改善重點。全體組員通過頭腦風暴和檢索文獻，并通過對30 例再造耳清潔度欠缺的患者和家屬進行目的性訪談，將各種原因按人員、方法、設備和環(huán)境四大要因歸納并制作魚骨圖（圖2、3）。

1.5 真因驗證

經過現狀分析和要因分析，再返回患兒和家長處確定真因，發(fā)現影響再造耳清潔度的因素有以下幾個方面。①恐懼心理：受傳統(tǒng)觀念影響，術后害怕自我清潔損傷再造耳；②無直觀體驗：現有口頭宣教缺少可視化的工具；③對危害認識不足：患兒及家長對術后清潔不當的危害無感性認識，護理人員也未加強這方面的宣教；④未整合家庭意見：患兒照顧者的年齡、學歷、個性各具特點，宣教時應有所側重，使其更好地掌握清潔知識和技能；⑤缺少替代工具：有些患兒家庭缺少淋浴裝置而無法正確清潔再造耳。

1.6 擬定對策并實施

①為患者打造清潔再造耳的直觀體驗。包括拍攝配音配字幕的視頻、繪制針對患兒的漫畫及親自示范。術后除口頭宣教外，給予患兒及家長觀看關于清潔方法和重要性視頻，觀看時護理人員配合講解，對于重點部分適當停頓，給于著重解釋，待理解后再播放下一步驟，形象而直觀地強化患者記憶［3］。而漫畫則在術前宣教時即分發(fā)給患兒及家長，告知術后清潔是保證手術成功的重要部分。對于那些心理負擔較重，始終不敢清潔的患者，護理人員則采用手把手的指導方式進行再造耳清潔，克服其恐懼心理，并保證家長能掌握正確的清潔方法。

圖2 耳部結構清晰欠佳魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram of ear structure defect

圖3 耳部色澤均勻欠佳魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of ear color and luster defect

②制作宣教單，提高患者對清潔不當后果的認識。包括制作圖文并茂的宣教單、在紙質宣教單上將重點勾出，宣教時著重于患者觀念的轉變。當患者觀看直觀化的視頻后，圖文并茂的宣傳單能加深他們對清潔流程的記憶，而勾畫出的重點能使患兒和家長在后續(xù)的自我清潔過程中抓住關鍵步驟，提高清潔的效率。同時，給予觀看因清潔不當而造成再造耳嚴重并發(fā)癥的圖片，造成的視覺沖擊能使患者和家屬重視清潔工作。

③以患兒家庭為中心。包括在宣教前評估患兒及家長的能力、針對性指導、邀請家庭積極參與居家清潔計劃的實施和評價、患兒和家長分享照護經驗并尋找替代手的工具。由于再造耳的清潔工作大部分都由患兒和家長居家完成，而醫(yī)護人員所做的一切就是為了讓患兒回家后也能得到很好的照料［4］。在邀請主要照顧者參與照護前，護理人員已評估好其愿意參與照護的程度及其最需要支持與幫助的方面，然后根據評估結果制定合適的計劃并進行技術培訓。我科室針對缺少淋浴裝置的患者家庭發(fā)明一種簡便的淋浴工具（圖4），使這些患兒和家長能同樣便捷、高效和專業(yè)地清潔再造耳。

④建立評價體系，并對護士進行培訓和考核。使用德爾菲法建立小耳畸形術后清潔終末質量的評價標準和清潔的標準流程，此標準能避免因護士個人差異而導致的疏忽和遺漏，同時為科學管理規(guī)范考核提供了依據［5］。護理人員需考核達90 分以上才能為患者講解及示范如何清潔再造耳。

圖4 簡易淋浴工具Fig.4 Simple tool of shower

1.7 評價方法

①比較活動前期、改善中期和改善后期再造耳的清潔度得分。②從解決問題的能力、積極性、品管圈手法掌握程度、團隊合作能力、責任心、個人素質修養(yǎng)等6 個方面制作評價表，每位組員于活動前后進行自評，每項能力分值為1～5 分，得分越高表明能力越強。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析。

2 結果

活動前期、改善中期和改善后期再造耳的清潔度得分分別為：53 分、69 分、81 分，改善中期和改善后期的目標達成率分別為90%、105%，進步率分別為31%、53%。小組成員從解決問題的能力、積極性、品管圈手法掌握程度、團隊合作能力、責任心、個人素質修養(yǎng)等6 方面均有顯著能力提升（圖5）。

圖5 改善前后組員自我評分比較（藍色：改善前；紅色：改善后）Fig.5 Self score of team members before and after improvement（blue：before improvement；red：after improvement）

3 討論

3.1 品管圈活動能有效提高再造耳的清潔度，減少并發(fā)癥

再造耳的清潔工作是術后健康教育的重點和難點。由于患兒和家長受年齡、教育程度、生活環(huán)境等因素影響，而護理人員也受資歷、表達和教學方式的限制，可能造成宣教效果的巨大差異，從而導致再造耳清潔度不佳的狀況。文獻表明［6］，將品管圈應用于住院手術患者、出院患者及家屬的健康教育中，可提高健康教育內容的掌握程度和健康教育質量。此次QCC 活動的開展，采用雙管齊下的方法：一方面，為患兒及家長打造了可視化的工具，包括視頻和漫畫，加強其對清潔不當后果的認知；另一方面，對護士采用德爾菲法建立了清潔流程和評分標準，使護理人員在健康教育中有依可循，避免了因個人差異而造成的表述不清、遺漏和錯誤等，從而提高再造耳的清潔度，減少并發(fā)癥，提高手術滿意度。

3.2 品管圈活動能提高護士的綜合素質

品管圈的優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，以達到提高醫(yī)院服務質量的目的。在品管圈活動中，需要充分發(fā)揮團隊中每個人的作用，討論決策后，根據每個人的特長分工，實施監(jiān)督檢查，每個人都可以提出問題和對策，給予護士充分展示自我的機會［7-8］。QCC 活動既可提高了隊合作意識和責任心，又是提升護士臨床工作能力、科研能力和創(chuàng)新能力，從而使護理質量得到持續(xù)改進。

3.3 此次品管圈活動有待完善之處

本輪品管圈活動結束后，患者的再造耳術后清潔度有明顯提高，但由于樣本量較少、實施時間較短，相關對策的效果還有待于進一步實施和驗證，特別是“以患者家庭為中心”這一措施在具體實施中還需要進一步加深和拓寬，加強細節(jié)管理，使每位患者都能得到個性化的指導，進一步提高其依從性。