外鼻血供的解剖學(xué)研究進(jìn)展

姜樂恒 尹寧北

【提要】鼻是面部重要的功能器官與美學(xué)單位，外鼻的血液供應(yīng)在臨床上與外科皮瓣設(shè)計(jì)、鼻整形手術(shù)和面部填充注射等緊密相關(guān)。本文對(duì)外鼻血供研究方法的演變，血管的起源、行程和分支，頸內(nèi)外血管的交通，區(qū)域血供，臨床應(yīng)用和解剖變異等進(jìn)行綜述。

鼻位于顏面中央，既是呼吸道的起點(diǎn)也是面部最立體的器官，在整形外科學(xué)中具有重要的地位。Yotsuyanagi 等［1］根據(jù)東方人面部特征，將外鼻分為5 個(gè)亞單位：眉間、鼻背、鼻尖、兩側(cè)鼻翼。外鼻的血液供應(yīng)在臨床上與外科皮瓣設(shè)計(jì)、鼻整形手術(shù)和面部填充注射等緊密相關(guān)。

1 研究方法的演變

大體解剖是傳統(tǒng)的研究方法，但是受到解剖技術(shù)的限制，血管在剝離過程中有被破壞或被忽略的風(fēng)險(xiǎn)，此外血管間的相對(duì)位置難以量化。1996 年，Toriumi 等［2］在對(duì)外鼻血供的研究中，將染色劑注入頸動(dòng)脈內(nèi)，以確認(rèn)血管的起源和分布，并結(jié)合組織學(xué)檢查判斷這些血管的解剖層次，但只描述了主要的血管。2002 年，Nakajima 等［3］為研究面動(dòng)脈在鼻部和上唇的分布和解剖變異，以氧化鉛-明膠混合物作為顯影劑行血管造影檢查，成像清楚，不過在X 線二維影像中血管影相重疊，空間結(jié)構(gòu)不明確。2012 年，Saban 等［4］在研究外鼻血管結(jié)構(gòu)時(shí)，對(duì)志愿者進(jìn)行了超聲檢查并選擇性按壓面動(dòng)脈、眼動(dòng)脈主干，以評(píng)估血流在病理、生理?xiàng)l件下的變化，使功能性檢查和大體解剖結(jié)果相互印證。2013 年，F(xiàn)urukawa 等［5］使用CT 血管造影來評(píng)估面動(dòng)脈及其分支的空間結(jié)構(gòu)，能夠展示個(gè)體之間血管直徑大于1 mm 的解剖變異，可用來進(jìn)行面部重建術(shù)前的評(píng)估，并被廣泛應(yīng)用于后續(xù)的解剖研究中。顯影劑的改進(jìn)也有利于進(jìn)一步提升成像質(zhì)量。氧化鉛和硫酸鋇常用于尸體研究，其中硫酸鋇在micro-CT 中能顯示出更高的分辨率且無毒［6］。就載體而言，羧甲基纖維素相較于明膠對(duì)微血管的灌注效果更佳，能使顯影更清晰連續(xù)［7-8］，還可以適當(dāng)降低顯影劑的比例來改善其在微血管內(nèi)的流動(dòng)性［9］。

2 血管的起源、行程和分支

外鼻血供來源于頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)。頸外動(dòng)脈系統(tǒng)主要分布于鼻尖、鼻翼和鼻背下部，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要分布于鼻背中上部和眉間。

2.1 頸外動(dòng)脈來源

面動(dòng)脈分支：鼻翼上動(dòng)脈、鼻翼下動(dòng)脈、鼻小柱動(dòng)脈、鼻翼動(dòng)脈；上頜動(dòng)脈分支：眶下動(dòng)脈。其中，面動(dòng)脈經(jīng)下頜骨下緣進(jìn)入面部，位于淺層肌群（顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼?。┖蜕顚蛹∪海a肌、提口角?。┲g［10］。通常面動(dòng)脈主干在嘴角外側(cè)發(fā)出上唇動(dòng)脈后，延續(xù)為鼻外側(cè)動(dòng)脈沿鼻翼溝向上走行，并在鼻翼外側(cè)發(fā)出鼻翼上動(dòng)脈和鼻翼下動(dòng)脈。然后角動(dòng)脈作為面動(dòng)脈終支，繼續(xù)向內(nèi)眥走行。

目前對(duì)于“鼻外側(cè)動(dòng)脈”這一分支的命名并不統(tǒng)一。Nakajima、Pinar、Loukas 等［3，11，12］將面動(dòng)脈發(fā)出上唇動(dòng)脈后向鼻翼基底走行的這一段血管稱為鼻外側(cè)動(dòng)脈（Lateral nasal artery），鼻外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出走行于鼻翼溝上緣、鼻孔下緣的分支分別命名為鼻翼上動(dòng)脈（Superior alar branch）和鼻翼下動(dòng)脈（Inferior alar branch）。但 在 Terminologica Anatomica（1998）中，“鼻外側(cè)動(dòng)脈”被用來指代走行于鼻翼溝的動(dòng)脈，即上文的鼻翼上動(dòng)脈，并被應(yīng)用于Saban、Jung、Tansatit等［4，13-14］的研究中?，F(xiàn)為了方便體現(xiàn)面動(dòng)脈分支在鼻部的相對(duì)位置，沿用Nakajima［3］等的命名方法。

2.1.1 鼻翼上動(dòng)脈

起源于鼻外側(cè)動(dòng)脈或上唇動(dòng)脈。鼻翼上動(dòng)脈經(jīng)鼻翼軟骨外側(cè)腳的頭緣延伸，與鼻肌橫部伴行發(fā)出穿支血管［15］，然后向內(nèi)彎曲成弧形下行至鼻尖。鼻翼上動(dòng)脈主要位于纖維肌肉層或淺脂肪層，但在鼻穹頂處貼近軟骨膜層［13］。在亞洲人里該動(dòng)脈走行于鼻翼溝上方約4 mm，而在白種人里這個(gè)距離為2～3 mm［13，16］。此外，鼻翼上動(dòng)脈也發(fā)出分支，向鼻背下部和鼻孔上緣供血。

2.1.2 鼻翼下動(dòng)脈

起源于鼻外側(cè)動(dòng)脈或上唇動(dòng)脈，從翼面溝沿鼻孔下緣水平走行至鼻小柱基底，為鼻翼基底和鼻檻供血，其解剖層次位于皮下組織或者提上唇鼻翼肌淺層，此外還向下發(fā)出分支參與上唇的血供［9］。在鼻小柱基底，鼻翼下動(dòng)脈進(jìn)入鼻中隔，和上唇動(dòng)脈發(fā)出的鼻中隔深支一起沿著鼻中隔軟骨的前緣上行，沿途發(fā)出分支至鼻中隔軟骨和鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，并和蝶腭動(dòng)脈的終支吻合，然后加入鼻尖的血供［3，11］。

2.1.3 鼻翼動(dòng)脈

起源于鼻外側(cè)動(dòng)脈或鼻翼上動(dòng)脈。鼻翼動(dòng)脈沿鼻翼軟骨外側(cè)腳的尾緣水平走行至鼻尖，在鼻尖分支成小動(dòng)脈［17］。Saban 等［4］報(bào)道該動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)于80%的標(biāo)本中，且比其中18%的鼻翼上動(dòng)脈粗，Pilsl 等［17］報(bào)道其出現(xiàn)率為70.9%。但少見于其他研究中，Saban 等［4］分析可能原因是外側(cè)腳尾緣附近的皮下組織分離困難，導(dǎo)致該血管被忽略或被破壞；也有可能對(duì)應(yīng)Nakajiama、Pinar［3，11］等描述的由鼻翼上動(dòng)脈發(fā)至鼻孔上緣的分支。

2.1.4 鼻小柱動(dòng)脈

起源于上唇動(dòng)脈。上唇動(dòng)脈通常由面動(dòng)脈于嘴角外側(cè)約12.1 mm 處發(fā)出［18］，隨后沿唇紅緣彎曲走行于口輪匝肌和口腔黏膜之間［3，9，18，19］，并在人中的皮膚側(cè)和黏膜側(cè)分別發(fā)出上行的鼻中隔淺支和鼻中隔深支，其中鼻中隔深支（直徑0.4～1.5 mm）較鼻中隔淺支（直徑0.3～1.1 mm）粗［11］。鼻中隔淺支在鼻小柱內(nèi)延續(xù)為鼻小柱動(dòng)脈，走行于表皮與鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間至鼻尖，途中逐漸變細(xì)。鼻中隔深支在鼻中隔內(nèi)沿著鼻中隔軟骨的前緣上行，也加入鼻尖的血供［3，11］。Lee等［20］通過鼻小柱部位的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：在鼻尖附近水平，鼻小柱動(dòng)脈相對(duì)均勻地分布于淺脂肪層和深脂肪層，在鼻尖以下水平如鼻小柱基底，鼻小柱動(dòng)脈分布于鼻中隔降肌下層即深脂肪層，兩側(cè)內(nèi)側(cè)腳之間則主要是疏松結(jié)締組織。

2.1.5 眶下動(dòng)脈

起源于上頜動(dòng)脈翼腭部分。眶下動(dòng)脈由眶下孔進(jìn)入面部，位于提上唇肌下層，然后發(fā)出瞼支、鼻支、唇支。其中鼻支存在恒定，直徑約0.5 mm［21］，在向鼻外側(cè)供血途中，逐漸淺出并穿過提上唇肌或提上唇鼻翼?。?2］。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈來源

繼眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈由眶上緣出眶后，眼動(dòng)脈通常在內(nèi)眥韌帶上緣8～13 mm 發(fā)出鼻根動(dòng)脈，水平走行至鼻根，分成向上的眉間支和向下的鼻背動(dòng)脈［23-24］，然后鼻背動(dòng)脈作為眼動(dòng)脈的終支沿鼻背向外下方走行至鼻尖。在Choi等［25］的組織學(xué)檢查中，鼻背動(dòng)脈在鼻骨水平位于纖維肌肉層上層，在鼻軟骨水平深入到纖維肌肉層下方，而骨膜上層幾乎沒有鼻背動(dòng)脈的分支。但Lee 等［26］在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，有8%（4 例）的鼻背動(dòng)脈位于骨膜上層。

3 頸內(nèi)外血管的交通

3.1 兩側(cè)血管之間的交通

鼻翼上動(dòng)脈、鼻翼下動(dòng)脈、鼻翼動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈均與對(duì)側(cè)動(dòng)脈相吻合［4，14，17］。在Tansatit 等［14］對(duì)鼻中線縱切面進(jìn)行的組織學(xué)研究中，鼻骨下端水平可見20%的鼻背動(dòng)脈與對(duì)側(cè)的交通支，直徑約0.1～0.3 mm；鼻尖上點(diǎn)水平可見64.4%的鼻翼上動(dòng)脈與對(duì)側(cè)的交通支，直徑約0.4～0.9 mm。

3.2 頸動(dòng)脈系統(tǒng)之間的交通

頸動(dòng)脈系統(tǒng)之間的交通主要是通過鼻背動(dòng)脈，除了眼動(dòng)脈在眼眶內(nèi)緣和角動(dòng)脈直接或間接吻合外［27-29］，還有鼻背動(dòng)脈在鼻背下端和鼻翼上動(dòng)脈的吻合［24-25］，在鼻外側(cè)和眶下動(dòng)脈鼻支的吻合［21］。

4 區(qū)域血供

4.1 眉間、鼻背

眉間和鼻背主要為眼動(dòng)脈分布區(qū)域，包括鼻根動(dòng)脈和鼻背動(dòng)脈。其中鼻背可分為鼻骨和鼻軟骨兩部分，鼻骨部分皮下組織薄，血管稀少，由眉間降肌上方的鼻背動(dòng)脈供血［24］；鼻軟骨部分皮下組織逐漸增厚，鼻背動(dòng)脈走行也更加深入，此外還有鼻翼上動(dòng)脈分支的補(bǔ)充。

4.2 鼻尖

鼻尖皮膚血供來源于鼻尖真皮下血管叢，主要由鼻翼上動(dòng)脈和鼻背動(dòng)脈的表淺分支構(gòu)成，此外還有鼻小柱動(dòng)脈、鼻翼動(dòng)脈、鼻翼下動(dòng)脈、鼻中隔深支的加入。Jung 等［13］將鼻尖血供的主要來源分為4 型：①同側(cè)鼻翼上動(dòng)脈，占62.7%；②同側(cè)鼻背動(dòng)脈，占15.7%；③對(duì)側(cè)鼻翼上動(dòng)脈，占15.7%；④對(duì)側(cè)鼻背動(dòng)脈，占5.9%。在鼻尖真皮下血管叢和纖維肌肉層之間可見沿外側(cè)走行的血管弓，由鼻翼上動(dòng)脈和鼻小柱動(dòng)脈在鼻穹頂匯合而成［2］。鼻尖深部的內(nèi)側(cè)腳和鼻中隔軟骨接受鼻小柱動(dòng)脈、鼻中隔深支和鼻翼下動(dòng)脈分支的血供［3，11，20］。

4.3 鼻翼

在鼻翼，沿外側(cè)腳頭緣走行的鼻翼上動(dòng)脈和沿外側(cè)腳尾緣走行的鼻翼動(dòng)脈通過廣泛的垂直分支相吻合［4］，此處的鼻肌橫部接受伴行鼻翼上動(dòng)脈穿支血管的血供［17］。鼻翼底部可見環(huán)繞鼻孔緣分布的血管環(huán)［4］，鼻翼下動(dòng)脈在鼻小柱基底和鼻小柱動(dòng)脈吻合［3，9，11］構(gòu)成了它的基底，然后和鼻孔上緣的鼻翼動(dòng)脈相連。

5 血管解剖學(xué)的臨床應(yīng)用

頸內(nèi)外血管廣泛的交通使外鼻血供豐富，當(dāng)單支血管阻塞時(shí)，也可以由其他血管代償，并在皮膚癌、外傷等患者的面部重建手術(shù)中，為局部皮瓣的設(shè)計(jì)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。Tregaskiss 等［15］報(bào)道了103 例應(yīng)用鼻側(cè)壁島狀皮瓣修復(fù)鼻翼缺損的病例，以鼻翼上動(dòng)脈為蒂的逆行鼻唇溝島狀皮瓣也可被應(yīng)用于鼻小柱修復(fù)［30］。

亞洲人具有鼻小柱短縮、鼻背低平、鼻尖圓鈍、鼻翼軟骨支撐不足等解剖特點(diǎn)［31］，因此在鼻整形手術(shù)中，外入路較內(nèi)入路更適用。外入路的鼻小柱橫切口雖然會(huì)截?cái)啾切≈鶆?dòng)脈，但是鼻尖主要由鼻翼上動(dòng)脈和鼻背動(dòng)脈供血，所以鼻小柱動(dòng)脈的破壞并不會(huì)導(dǎo)致鼻尖皮膚壞死［4，13，16，32］，不過皮膚瘀斑腫脹、黏液囊腫形成［20］等情況仍需警惕。根據(jù)鼻翼上動(dòng)脈的位置，為了保護(hù)鼻尖的血供，鼻翼側(cè)面的剝離層面應(yīng)緊貼鼻翼軟骨的軟骨膜層，鼻翼基底的切口不應(yīng)延伸到鼻翼溝上緣，此外還需避免過度去除鼻尖皮下的脂肪［2］。

填充注射隆鼻是一種微創(chuàng)美容手段，但鑒于外鼻復(fù)雜的血供，也可能導(dǎo)致皮膚壞死、失明、眼肌麻痹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重并發(fā)癥［33-35］。其發(fā)生的機(jī)制包括：①填充物壓迫鄰近血管造成周圍組織缺血壞死；②填充物被直接注射入小動(dòng)脈導(dǎo)致順行性栓塞或者經(jīng)眼動(dòng)脈、與眼動(dòng)脈相連的面動(dòng)脈支進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和腦循環(huán)導(dǎo)致逆行性栓塞［36-39］。其中，鼻背動(dòng)脈作為眼動(dòng)脈的分支，是導(dǎo)致視覺并發(fā)癥的主要通道［40］。Beleznay 等［33］總結(jié)了從2015 年1 月到2018 年9月報(bào)道的面部注射后失明的病例，其中鼻部最高危，占56.3%。因此需要明確外鼻皮下血管的分布，并慎重選擇注射平面。Daniel 等［41］等將外鼻皮下組織分為4 層：淺脂肪層、纖維肌肉層、深脂肪層、骨膜／軟骨膜層，其中纖維肌肉層屬于鼻表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的一部分，與分布于整個(gè)面部的SMAS 相延續(xù)［42］。由于外鼻血管主要位于SMAS 層，而填充物在淺脂肪層會(huì)產(chǎn)生顆粒感［43］，因此建議沿骨膜／軟骨膜表面注射［4，14，44-45］。鼻尖區(qū)需格外小心，因?yàn)楸羌獯嬖谪S富的真皮下血管叢。Tansatit 等［14］還發(fā)現(xiàn)，鼻尖皮下組織含有由鼻黏膜延續(xù)而來的海綿狀血管結(jié)構(gòu)，這些擴(kuò)張的靜脈可能和伴行動(dòng)脈形成動(dòng)靜脈吻合，從而導(dǎo)致填充物逆行進(jìn)入動(dòng)脈。因此，鼻尖是高危區(qū)，建議小劑量緩慢注射，并注意回抽。

6 血管的變異情況

面動(dòng)脈在鼻唇部的發(fā)育存在諸多變異。在Loukas等［12］進(jìn)行的284 例解剖研究中，面動(dòng)脈根據(jù)其分布模式被分為以下5 型：A 型，也稱經(jīng)典型，面動(dòng)脈發(fā)出上唇動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈后，止于角動(dòng)脈，占47.5%；B 型，面動(dòng)脈發(fā)出上唇動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈后，止于鼻翼上動(dòng)脈，占38.7%；C 型，面動(dòng)脈止于上唇動(dòng)脈，并由上唇動(dòng)脈發(fā)出鼻翼上動(dòng)脈和鼻翼下動(dòng)脈，占8.4%；D 型，面動(dòng)脈止于鼻翼上動(dòng)脈，角動(dòng)脈獨(dú)立于鼻外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出，占3.8%；E 型，面動(dòng)脈止于下唇動(dòng)脈，占1.4%。其中鼻翼上動(dòng)脈最為恒定，出現(xiàn)率達(dá)98.6%。當(dāng)面動(dòng)脈發(fā)育不全時(shí)，鼻翼外側(cè)的血供可由同側(cè)眶下動(dòng)脈的分支代償，報(bào)道率為1.7%～7.1%［9，17-18，46］。

鼻小柱動(dòng)脈的分支也不固定，Pinar 等［11］根據(jù)其數(shù)目分為3 類，其中單支型占48.9%，雙支型占38.7%，分叉型占12.2%；Jung 等［13］發(fā)現(xiàn)單支型占51%，雙支型占37.3%，分叉型占7.8%，剩下的3.9%中該動(dòng)脈缺失?？傮w來說，兩者研究結(jié)果相近。

鼻背動(dòng)脈可分為雙側(cè)分布和單側(cè)分布，其中雙側(cè)分布更常見。Tansatit 等［24］描述鼻背動(dòng)脈雙側(cè)分布占34%（17例），但兩側(cè)不對(duì)稱，直徑約（0.4±0.2）mm；單側(cè)分布占28%（14 例），直徑約（0.7±0.3）mm，其中50%（7 例）跨過面中線，與對(duì)側(cè)鼻翼上動(dòng)脈吻合，剩下的38%（19 例）形成血管叢，隨機(jī)分布于皮下組織淺層，這時(shí)鄰近動(dòng)脈如角動(dòng)脈或鼻翼上動(dòng)脈發(fā)出分支，參與鼻背血供。

7 總結(jié)與展望

鼻是頭頸部唯一由頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈聯(lián)合供血的部位，血供豐富。一方面，各血管在病理?xiàng)l件下可以相互代償以免組織缺血壞死，并為面部重建手術(shù)中局部皮瓣的設(shè)計(jì)提供多種選擇；另一方面，大量交通支和變異情況的存在使得血管結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，為避免破壞重要血管，鼻整形手術(shù)、填充注射等相關(guān)操作需要更加謹(jǐn)慎細(xì)致。

因此，詳細(xì)的外鼻血供解剖對(duì)于臨床有重要的指導(dǎo)意義。關(guān)于面部血供的解剖研究主要集中在單一動(dòng)脈，如面動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等，而外鼻血管有頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈兩個(gè)來源，針對(duì)外鼻血供的系統(tǒng)性研究較少。由于解剖技術(shù)和影像分辨率的年代差異，以往文獻(xiàn)對(duì)外鼻血管的描述并不一致，一些細(xì)小的血管被忽略。此外，過去的研究重點(diǎn)在血管的行程、分支、解剖變異等，目前對(duì)于外鼻皮膚、肌肉各層次的血供模式的研究仍存在空白。在單純的CT 血管造影中，肌肉、脂肪等結(jié)構(gòu)不顯影，無法明確血管與周圍軟組織的關(guān)系。而血管的解剖層次主要是通過組織學(xué)檢查來判斷，但受到切片數(shù)量和尺寸等客觀條件限制，研究結(jié)果局限于某一亞單位，若平面選取不當(dāng)易導(dǎo)致觀察遺漏，從而缺乏全面立體的認(rèn)識(shí)。