頰脂墊的解剖及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

朱叢笑 黃奔 黃宗霖 韓雪峰

【提要】頰脂墊（Buccal Fat Pad，BFP）是一團(tuán)位于面部深部間隙的脂肪組織，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有輔助面部肌肉運(yùn)動、保護(hù)面部重要結(jié)構(gòu)的作用。帶蒂BFP 瓣制作簡單，易于成活，目前已廣泛應(yīng)用于口腔頜面部鄰近部位缺損的修復(fù)。近年來，BFP 在改善面部輪廓及年輕化方面受到越來越多的關(guān)注。但其解剖的詳細(xì)毗鄰、BFP 在衰老后的變化及作用等問題仍不甚清晰?，F(xiàn)對頰脂墊的解剖和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

頰脂墊（Buccal fat pad，BFP）位于頰間隙內(nèi)，是一團(tuán)具有完整包膜的、形狀不規(guī)則的脂肪組織，與許多重要結(jié)構(gòu)交通，其血供豐富，具有一定體積，已被廣泛應(yīng)用于口腔頜面部缺損的修復(fù)重建中［1］。近年來，BFP 在面部輪廓中的作用日益引起重視，通過其體積的增減及位置的改變可獲得美學(xué)和年輕化效果［2］。但是，關(guān)于BFP 的詳細(xì)解剖在某些方面仍存爭議，其在面部輪廓和衰老中的作用仍不甚清晰。本文將就BFP 的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BFP 的解剖及功能

1732 年，Stuzin 等［3］首先描述BFP 是類似腮腺的具有內(nèi)分泌功能的腺體；1802 年Bichat 否認(rèn)了這一說法，首次揭示BFP 的本質(zhì)是一團(tuán)不規(guī)則脂肪組織，故BFP 也被稱為“Bichat”墊。

2002 年，Kurabayashi 等［4］的研究認(rèn)為，BFP 位于頰間隙內(nèi)，該間隙由頰肌內(nèi)面、頸深筋膜、前外側(cè)面部表情肌、咀嚼肌間隙及腮腺尾部構(gòu)成，BFP 連同一部分腮腺、唾液腺、頰面部動靜脈、面下頜神經(jīng)分支一起被包裹于頰間隙內(nèi)，位于面中部［5-7］。2018 年，Schenck 等［8］對102 個(gè)頭部標(biāo)本的解剖結(jié)果顯示，BFP 實(shí)際位于咀嚼肌間隙，即頰間隙后邊界，而頰間隙內(nèi)其他脂肪組織與BFP 不同，屬于淺表脂肪，但此觀點(diǎn)并未被廣泛認(rèn)可，尚待進(jìn)一步的解剖研究。

目前最為詳細(xì)且較為公認(rèn)的BFP 解剖是Zhang 等［9］的描述，與之前的觀點(diǎn)不同，他們通過對11 例頭部標(biāo)本的解剖，將BFP 的大體結(jié)構(gòu)歸納為“3 葉4 突”，即前葉、中葉、后葉和頰突、翼腭突、翼突、顳突，每個(gè)葉均有完整獨(dú)立的包膜，將之與皮下脂肪組織及周圍其他結(jié)構(gòu)分開；此外，BFP 還擁有6 條韌帶，每個(gè)葉有2～4 條韌帶分別固定于周圍結(jié)構(gòu)，使之不易發(fā)生移位。2006 年，Loukas 等［10］通過觀察80 例尸頭后發(fā)現(xiàn)，并非所有標(biāo)本均可見上述韌帶。Zhang 等［9］還描述了頰脂墊的離體形態(tài)，但是關(guān)于BFP 的在體三維形態(tài)以及動態(tài)變化，至今仍未有準(zhǔn)確報(bào)道。

BFP 血供豐富，來源復(fù)雜。早期Stuzin 等［3］研究認(rèn)為，面動脈、面橫動脈、上頜內(nèi)動脈及其分支是其主要營養(yǎng)血管，而Zhang 等［9］認(rèn)為BFP 的每個(gè)葉均有2～3 支動脈供血，并詳細(xì)描述了具體的血供。由于BFP 位于面深部間隙，咀嚼、面部表情等肌肉運(yùn)動時(shí)可對其血管起到“肌肉泵”的作用。

雖然有數(shù)篇文獻(xiàn)描述了BFP 在成年和衰老后的體積變化，但仍未形成統(tǒng)一的意見。Yousuf 等［11］發(fā)現(xiàn)男性BFP 的平均體積約10.2 mL，女性約8.9 mL，終生保持相對穩(wěn)定，且與全身其他部位皮下脂肪含量沒有明顯關(guān)聯(lián)［12］。但是，2012 年的一項(xiàng)三維CT 重建的研究表明，老年人的BFP 體積明顯減?。?3］。Zhang 等［9］認(rèn)為，兒童期后葉的體積較小，而翼突和頰突體積較大。由此可見，BFP 的體積在成年和衰老后的變化仍存爭議，亟待大量的、可信的三維測定數(shù)據(jù)來證實(shí)此種變化。

BFP 的脂肪性質(zhì)在大體和組織學(xué)上都與其他部位的脂肪不同。Dubin 等［14］通過CT 掃描等影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)，BFP并不像身體其他部位的脂肪組織一樣承擔(dān)脂質(zhì)代謝的功能，且密度明顯低于其他部位的脂肪。Yousuf 等［11］對BFP 進(jìn)行組織學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其脂肪細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)小泡較少，線粒體也較小，這也佐證了Dubin 等的研究結(jié)果。

BFP 與許多面部肌肉毗鄰，起到保護(hù)面部結(jié)構(gòu)、輔助肌肉運(yùn)動的作用。Zhang 等［9］認(rèn)為，BFP 貼于口輪匝肌、上唇方肌及頰肌的表面，作為肌肉收縮移動的滑行墊，減少了肌肉滑行的阻力；BFP 的3 個(gè)葉填充于咀嚼間隙、顳下間隙及翼腭窩等面深部間隙，可以輔助咀嚼肌、面部表情肌等的收縮，使得面部各項(xiàng)運(yùn)動能夠更加流暢地進(jìn)行。另外，面深部的許多重要的神經(jīng)血管束均被BFP 及其6 條韌帶所包裹，如眶下血管及神經(jīng)、翼腭血管、下頜神經(jīng)血管束、顳深血管等，可有效抵御來自肌肉收縮時(shí)的擠壓或外力的傷害。

2 頰脂墊的臨床應(yīng)用

2.1 修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損

1977 年，Egyedi［15］率先使用帶蒂BFP 瓣修復(fù)口腔-上頜竇瘺和鼻腔缺損。此后，大量的研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，帶蒂BFP 瓣具有易于制作、血運(yùn)豐富、抗感染能力強(qiáng)和易于成活等特點(diǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)皮瓣，是修復(fù)口腔頜面部軟組織的理想材料［16-19］。BFP 瓣的缺點(diǎn)是體積有限，只適用于直徑小于5 cm的中小型缺損［18］；另外其表面缺乏皮膚或黏膜的覆蓋。因此，Egyedi［15］建議在其外層覆蓋斷層皮片以縮短上皮形成的時(shí)間；Jain 等［20］也在修復(fù)較大口咽部缺損或BFP 體積不足時(shí)，在BFP 瓣的表層覆以斷層皮片或局部頰部組織瓣。他們認(rèn)為此種操作對BFP 瓣的成活和上皮化有所幫助。之后的許多報(bào)道均證明了此方法可取得滿意效果［17，21-23］。但是，Tideman 等［24］卻認(rèn)為帶蒂BFP 瓣移植后無需在表面植皮，斷層皮片并不會顯著加快上皮化速度，BFP 瓣會在移植后1 周內(nèi)發(fā)生脂肪變性，4 周左右完成上皮化，6 個(gè)月左右受區(qū)外觀與正常黏膜基本無異。但該上皮化形成的黏膜與正常黏膜在組織學(xué)上仍存在差異，移植后存活的BFP 瓣中的脂肪組織也逐漸轉(zhuǎn)化為膠原纖維組織［25］，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

在修復(fù)口腔頜面部腫瘤導(dǎo)致的缺損方面，單獨(dú)使用帶蒂BFP 瓣或聯(lián)合使用其他類型皮瓣具有重要的作用。腫瘤切除等遺留的頜面部軟組織缺損常用的修復(fù)方式有直接拉攏縫合、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)、自體中厚皮片覆蓋和帶蒂BFP瓣移植等。其中，帶蒂BFP 瓣與傳統(tǒng)皮瓣移植相比，具有易成活、并發(fā)癥少、可降低繼發(fā)供區(qū)畸形、成活后外觀與正常黏膜相同、患者接受度好等優(yōu)點(diǎn)［26］。硬腭黏骨膜瓣是修復(fù)口腔頜面部缺損較常用的組織瓣，其具有與正?？谇火つね瑯拥姆置诠δ埽?7］，但在延展性、修復(fù)面積以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有一定的局限性。關(guān)于帶蒂BFP 瓣與其他組織瓣聯(lián)合治療的報(bào)道不多，但是BFP 瓣聯(lián)合其他組織瓣治療腫瘤導(dǎo)致的缺損以發(fā)揮各修復(fù)組織的優(yōu)點(diǎn)是今后發(fā)展的方向。

腭裂是最常見的先天性畸形之一，帶蒂BFP 瓣在腭裂的修復(fù)上同樣發(fā)揮了重要的作用。腭裂修復(fù)術(shù)中，傳統(tǒng)采用碘仿紗布填塞骨膜瓣的松弛切口，但并發(fā)癥發(fā)生率較高［28］。1995 年，Hudson 等［29］首次將BFP 瓣應(yīng)用于腭裂修復(fù)。2019年，Goh 等［30］將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合帶蒂BFP 瓣修復(fù)腭裂，術(shù)后2 周腭部缺損即愈合，隨訪6 個(gè)月未見并發(fā)癥。大量臨床實(shí)踐均證實(shí)，帶蒂BFP 瓣修補(bǔ)腭部缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)［30-32］：充分覆蓋創(chuàng)面，有效消滅死腔，限制瘢痕收縮；供區(qū)受區(qū)使用同一切口；并發(fā)癥發(fā)生率低；含有脂肪干細(xì)胞，具有多向分化潛能，有利于上皮化，形成新的黏膜以保護(hù)創(chuàng)面。而且，BFP 內(nèi)的脂肪干細(xì)胞有希望成為腭裂患者骨組織再生的來源［33］，預(yù)示其具有更為廣闊的前景。

腭瘺是腭裂修復(fù)術(shù)中常見的并發(fā)癥，帶蒂BFP 瓣在預(yù)防和治療該并發(fā)癥中起到重要作用。由于腭瘺修復(fù)難度較大，因此有報(bào)道曾采用諸如上唇肌黏膜瓣、舌瓣、頰肌黏膜瓣等多種修復(fù)方法［34-36］，每種修復(fù)方式均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。2011 年，Ashtiani 等［31］在應(yīng)用黏膜組織瓣為20 例腭瘺患者關(guān)閉鼻層缺損時(shí)，首次將BFP 瓣作為口內(nèi)襯里，獲得了良好的修復(fù)效果，其中1 例有前端瘺的前部缺損，2 個(gè)月后自行愈合，其余均成功閉合。也有報(bào)道使用硬腭骨黏膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里的方法修復(fù)腭瘺，但修復(fù)硬腭前端瘺目前仍然是需要進(jìn)一步研究的難題［37-39］。

2.2 修復(fù)上頜骨缺損

帶蒂BFP 瓣還可在上頜骨重建中作為骨移植物的支撐物，在一定程度上恢復(fù)相關(guān)功能及外貌。在上頜骨重建中使用脂肪墊作為植骨床，隔開移植物與新形成的上頜竇腔，可有效避免竇腔內(nèi)細(xì)菌感染。Vuillemin 等［40］對8 例上頜骨缺損患者實(shí)施了以帶蒂BFP 瓣作為支撐物的上頜骨重建手術(shù)，將BFP 后葉分離出來并翻轉(zhuǎn)到竇腔，固定于骨移植物內(nèi)側(cè)，隨訪結(jié)果均令人滿意，未發(fā)生上頜竇功能障礙或感染等相關(guān)并發(fā)癥，證明了帶蒂BFP 瓣作為骨移植物支撐物的可行性。上頜骨重建有時(shí)會采用異體移植物（如鈦網(wǎng)，其孔狀結(jié)構(gòu)十分有利于帶蒂BFP 組織的長入），BFP 組織不僅可以與鈦網(wǎng)緊密貼合，還可憑借自身的柔軟疏松質(zhì)地形成類空腔結(jié)構(gòu)以模擬上頜竇，一定程度上恢復(fù)上頜竇的正常生理功能［41］。但是，當(dāng)上頜骨缺損＞4 cm×4 cm×3 cm 時(shí)，BFP 瓣遠(yuǎn)端血管張力較大，極易裂開［42］，故修復(fù)較大缺損時(shí)常需聯(lián)合其他組織瓣一同進(jìn)行。

2.3 改善面部輪廓

Zhang 等［9］的研究顯示，表情肌松弛、韌帶發(fā)育不良以及BFP 包膜破裂均可引起頰突向前下方突出，導(dǎo)致頰部輪廓過度豐滿和鼻唇溝加深。因此，BFP 是部分患者出現(xiàn)中下面部輪廓肥大的原因。針對此類患者，臨床中采用去除BFP的術(shù)式以矯正中下面部形態(tài)［43-44］。Zhang 等［9］總結(jié)了3 種不同的手術(shù)路徑，①齦頰溝第1、2 磨牙附近、腮腺管開口后下方約1 cm 處水平切口；②同時(shí)施行下頜角部分切除術(shù)時(shí)的下頜升支前緣垂直切口；③同時(shí)施行面部除皺術(shù)時(shí)的口外入路。值得注意的是，切除過多BFP 將導(dǎo)致難以糾正的頰部凹陷，因此主張應(yīng)采用少量多次的方式切除BFP［45］。另外，因?yàn)锽FP 包膜富含血管，損傷包膜易增加出血、血腫和感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議采用保留包膜的單純脂肪去除的方式［46］。

除了BFP 的肥大，BFP 的萎縮和下移也是導(dǎo)致中下面部輪廓不佳的另一個(gè)原因。Gierloff 等［47］的研究證實(shí)，面部各脂肪室的下移及體積減少參與了衰老的過程，尤其是BFP頰突的體積流失是導(dǎo)致面部老化的原因。因此，恢復(fù)BFP容量和改善BFP 下垂是面部年輕化的重要內(nèi)容。Cohen等［2］通過口內(nèi)入路對8 例頰部體積流失的患者實(shí)施頰間隙脂肪填充，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在改善衰老導(dǎo)致的容量缺失方面，深層脂肪注射較淺層注射更為有效；而且，口內(nèi)入路還具有腫脹輕微和利于醫(yī)生判斷和操作等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也并不增加感染概率［48］。為改善BFP 的下垂?fàn)顟B(tài)，目前基本采取切除或懸吊下垂BFP 的兩種方式。Tapia 等［49］總結(jié)了194 例面部年輕化手術(shù)，證實(shí)了聯(lián)合表淺肌肉腱膜系統(tǒng)部分切除和BFP 部分切除兩種術(shù)式，可顯著增強(qiáng)除皺術(shù)的效果，獲得更加流暢的面部輪廓。Zhang 等［9］在除皺術(shù)中將BFP 的前葉向上后方懸吊并固定至顴骨，同樣獲得良好的術(shù)后效果。Khiabani等［50］采用了同樣的術(shù)式，既可獲得良好的除皺效果，又可豐滿顴部凹陷。

3 結(jié)論

BFP 是一團(tuán)位于面部深層間隙的脂肪組織，包含3 葉4突6 韌帶，對包裹于其中的眾多重要血管、神經(jīng)起到保護(hù)作用。BFP 血運(yùn)豐富，易于成活，帶蒂BFP 瓣已廣泛用于各種口腔頜面部缺損的修復(fù)中。近年來，BFP 在改善面部輪廓、抗衰老方面受到越來越多的關(guān)注，了解并深入研究BFP 的解剖對于治療口腔頜面部疾病及整形美容修復(fù)有著重要意義。