雙歧桿菌預(yù)防齲病有效性和安全性的系統(tǒng)評價與Meta分析

郝思遠(yuǎn)， 王甲河， 張曉奇， 鄒靜， 王艷

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都（610041）； 2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川 成都（610041）

齲病是細(xì)菌等多因素作用下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病，是世界衛(wèi)生組織指出的人類需要重點(diǎn)防治的三大疾病之一。第四次中國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，在5 歲兒童中，乳牙齲的發(fā)生率為70.9%；15 歲、35～44 歲和55～64 歲人群的患齲率分別為44.4%、89.0%和95.6%［1］。齲病病因，公認(rèn)的是四聯(lián)因素學(xué)說，主要包括細(xì)菌、口腔環(huán)境、宿主和時間［2］。目前研究認(rèn)為益生菌對致齲細(xì)菌的作用主要體現(xiàn)為通過調(diào)節(jié)菌斑微生物群落，與變異鏈球菌等主要致齲菌競爭生態(tài)位點(diǎn)，從而調(diào)節(jié)菌斑pH 和產(chǎn)酸能力，達(dá)到防齲的效果［3-6］。對于雙歧桿菌能否有效預(yù)防齲病以及其安全性如何，已經(jīng)開展了許多基礎(chǔ)研究，但臨床試驗(yàn)尚為單中心小樣本試驗(yàn)，且結(jié)論不一。本研究擬對雙歧桿菌預(yù)防齲病的有效性和安全性的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評價與Meta 分析，為其潛在價值和臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、Scopus、Clinicaltrials、CNKI、WanFang Data 和VIP 數(shù)據(jù)庫，搜集雙歧桿菌預(yù)防齲病的相關(guān)RCT，檢索時限均為建庫至2020 年4 月。同時進(jìn)行手工檢索，并對與研究相關(guān)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。中文檢索詞包括：齲、齲病、雙歧桿菌、益生菌、預(yù)防、RCT 等，英文檢索詞包括：dental caries、carious dentin、caries、dental、dental white spot、Bifidobacterium、randomized controlled trial、randomized、placebo 等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)為RCT；②研究對象為健康無齲或有齲病初期癥狀的健康人群；③干預(yù)措施為試驗(yàn)組服用含有雙歧桿菌牛奶、凝乳或冰激凌等制品，對照組服用不含雙歧桿菌的相同制品。雙歧桿菌攝入劑量不限，并且干預(yù)持續(xù)時間不短于1 周。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

①乳牙齲的發(fā)生；②唾液中變異鏈球菌計(jì)數(shù)；③牙菌斑中變異鏈球菌計(jì)數(shù)；④唾液中乳酸桿菌計(jì)數(shù)；⑤牙菌斑中乳酸桿菌計(jì)數(shù)；⑥不良事件的發(fā)生。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有吸煙史；②乳糖不耐受；③干預(yù)期間接受抗生素治療；④干預(yù)期間服用其他含益生菌制品；⑤干預(yù)期間使用漱口水或使用含木糖醇制品；⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑦結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不全，且聯(lián)系作者后也無法獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.5 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和偏倚評估

由兩位研究者分別按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并提取系統(tǒng)評價和Meta 分析所需的基本信息。如相互間存在出入，則通過兩人協(xié)商或與第三名研究人員共同討論決定。偏倚評估采用Cochrane 手冊所提供的偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行評估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分析軟件采用RevMan 5.4，Meta 分析的水準(zhǔn)為α＝0.05。對連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）；對二分類變量采用相對危險度（risk ratio，RR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量合并。異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.1），并結(jié)合I2定量分析其大小。若異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型。若存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)647 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入10 個RCT 共計(jì)518 例受試者。其中，復(fù)篩排除的40 篇文獻(xiàn)中，13 篇為非RCT，17 篇為體外試驗(yàn)。還有10 篇（包括8 篇英文文獻(xiàn)和2 篇中文文獻(xiàn)）由于將雙歧桿菌和其他菌種混合使用，被排除。詳細(xì)篩選流程及結(jié)果見圖1。

Figure 1 Flow diagram of the search results for the databases圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本信息

各研究的基本信息如表1。

2.3 納入研究的偏倚評估

Cochrane 手冊中的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，結(jié)果如圖2。

2.4 系統(tǒng)評價與Meta 分析結(jié)果

2.4.1 唾液中變異鏈球菌計(jì)數(shù) 在納入的研究中，有7 個RCT 比較了雙歧桿菌干預(yù)后唾液中變異鏈球菌計(jì)數(shù)，其中4 個研究報(bào)告的是連續(xù)型變量，3個研究報(bào)告的二分類變量，納入Meta 分析。

①連續(xù)型變量 納入研究中共有4 個RCT 比較了干預(yù)后雙歧桿菌組和對照組唾液變異鏈球菌計(jì)數(shù)的差異情況，包括208 例受試者。由于各個研究測量方式與測量單位不同，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：雙歧桿菌組中受試者的變異鏈球菌計(jì)數(shù)與于對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝-0.31，95%CI（-0.66，0.04），P＝0.08］（圖3）。

②二分類變量 共納入3 個RCT，比較干預(yù)后雙歧桿菌組和對照組唾液變異鏈球菌計(jì)數(shù)的差異情況，包括137 例受試者。由于唾液鏈球菌計(jì)數(shù)正常值一般為105CFU/mL，故記錄試驗(yàn)組和對照組唾液變異鏈球菌計(jì)數(shù)大于105CFU/mL 者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：雙歧桿菌組中唾液變異鏈球菌計(jì)數(shù)大于105CFU/mL 者人數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.53，95%CI（0.17，1.66），P＝0.28］（圖4）。

2.4.2 牙菌斑中變異鏈球菌計(jì)數(shù) 在納入的研究中，有2 個RCT 比較了雙歧桿菌干預(yù)后牙菌斑中變異鏈球菌計(jì)數(shù)，由于Pinto 等［13］的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量，而Caglar 等［9］采用二分類變量，故無法進(jìn)行Meta 分析，只進(jìn)行描述性分析。Pinto 等［13］對26名平均年齡15 歲且佩戴有固定矯治器的受試者進(jìn)行交叉設(shè)計(jì)的試驗(yàn)，干預(yù)為期2 周，中間間隔有4周的洗脫期，之后在受試者所有前磨牙和尖牙的矯治器周圍取牙菌斑樣本進(jìn)行測量。結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，試驗(yàn)組牙菌斑中的變異鏈球菌計(jì)數(shù)并未顯著下降，與對照組相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣Caglar 等［9］在對52 名8～10 歲的受試者通過交叉設(shè)計(jì)的試驗(yàn)分別給予安慰劑和含雙歧桿菌的酸奶后，在右上中切牙、左下中切牙、左下第一磨牙取牙菌斑樣本測量變異鏈球菌計(jì)數(shù)，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 唾液中乳酸桿菌計(jì)數(shù) 在納入的研究中，有6 個RCT 比較了雙歧桿菌干預(yù)后唾液中乳酸桿菌計(jì)數(shù)，其中3 個研究報(bào)告的是連續(xù)型變量，3 個研究報(bào)告的二分類變量，納入Meta 分析。

①連續(xù)型變量 共納入3 個RCT，包括148 例受試者。由于各個研究測量方式與測量單位不同，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：在接受干預(yù)后，兩組唾液乳酸桿菌計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝-0.07，95%CI（-0.39，0.26），P＝0.69］（圖5）。

②二分類變量 納入3 個RCT，包括137 例受試者。以唾液乳酸桿菌計(jì)數(shù)大于105CFU/mL 作為事件發(fā)生，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：在接受干預(yù)后，雙歧桿菌組中唾液乳酸桿菌計(jì)數(shù)大于105CFU/mL 者人數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0.87，95%CI（0.59，1.29），P＝0.50］（圖6）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The basic features of the included studies

Figure 2 Bias assessment of included studies圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚評估

Figure 3 Salivary Streptococcus mutans counts(continuous variable)圖3 唾液變異鏈球菌計(jì)數(shù)（連續(xù)型變量）

Figure 4 Salivary Streptococcus mutans counts(binary variable)圖4 唾液變異鏈球菌計(jì)數(shù)（二分類變量）

Figure 5 Salivary Lactobacillus counts(continuous variable)圖5 唾液乳酸桿菌計(jì)數(shù)（連續(xù)型變量）

Figure 6 Salivary Lactobacillus counts(binary variable)圖6 唾液乳酸桿菌計(jì)數(shù)（二分類變量）

2.4.4 牙菌斑中乳酸桿菌計(jì)數(shù) 納入研究中僅有1 篇RCT 比較了雙歧桿菌干預(yù)后牙菌斑中乳酸桿菌計(jì)數(shù)。 Pinto 等［13］在測量牙菌斑樣本中變異鏈球菌計(jì)數(shù)的同時，也測量了樣本中的乳酸桿菌計(jì)數(shù)。結(jié)果顯示，雖然與干預(yù)前相比，試驗(yàn)組牙菌斑中的乳酸桿菌計(jì)數(shù)出現(xiàn)了一定程度的下降。但是與給予安慰劑的對照組相比，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.5 乳牙齲的發(fā)生 在所有納入的RCT 中，有Taipale 等［15-16］的2 篇研究比較了雙歧桿菌干預(yù)后乳牙齲的發(fā)生情況，但由于分別采用了乳牙齲失補(bǔ)指數(shù)（decay missing fill，dmf）和國際齲病檢測和評估系統(tǒng)（international caries detection and assessment system，ICDAS）進(jìn)行評估，無法進(jìn)行Meta 分析。Taipale 等［15］對55 名和54 名嬰兒分別從1～2月齡起，通過緩釋奶嘴或藥片，平均持續(xù)14.9 個月給予雙歧桿菌或山梨醇（作安慰劑）。在他們8 個月和2 歲時進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)兩組乳牙齲失補(bǔ)指數(shù)都為0。Taipale 等［16］還隨訪這些兒童，在這些受試兒童4 歲時再次檢查，使用國際齲病檢測和評估系統(tǒng)評估乳牙齲齒的發(fā)生情況，試驗(yàn)組和對照組分別有32 名和29 名兒童參與檢查。結(jié)果表明，試驗(yàn)組牙釉質(zhì)齲（ICDAS 編碼2-3）和明顯牙本質(zhì)齲（ICDAS 編碼4-6）的發(fā)生率雖然高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.6 不良事件的發(fā)生 在本文所納入的10 個RCT 中，有3 個研究涉及198 例受試者并未報(bào)告是否發(fā)生不良事件［7，9，14］。有5 個研究共243 例受試者明確報(bào)告，試驗(yàn)組和對照組都沒有觀察到任何局部或全身性的不良反應(yīng)［8，10-13］。其余2 篇報(bào)告均是Taipale 等［15-16］對同一群受試者的隨訪研究，報(bào)告了不同時期的觀察結(jié)果。試驗(yàn)組共38 名受試者，有2 名出現(xiàn)了胃腸不適，對照組共31 名受試者，也有1 名出現(xiàn)胃腸不適癥狀，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

本研究首先通過評估雙歧桿菌對主要致齲菌的影響，考量其作為防齲措施的可能性?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，雙歧桿菌不能有效降低唾液和牙菌斑中的變異鏈球菌計(jì)數(shù)和乳酸桿菌計(jì)數(shù)。變異鏈球菌由于其較強(qiáng)的產(chǎn)酸耐酸能力，已成為公認(rèn)的主要致齲菌［17-19］。本研究所納入的RCT 也多用變異鏈球菌計(jì)數(shù)作為齲病發(fā)病風(fēng)險的替代指標(biāo)。通過Meta 分析的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，雖然在Taipale 等和SrivaStava 等的研究中，觀察到了牙菌中斑變異鏈球菌計(jì)數(shù)的下降，但Meta 分析的結(jié)果并未顯示雙歧桿菌對唾液中和牙菌斑中的變異鏈球菌有抑制作用。研究表明，乳酸桿菌和齲病的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性［20-21］。乳酸桿菌代謝產(chǎn)酸，也會增加患齲風(fēng)險［22-24］。Shimada 等［25］研究表明，口腔中乳酸桿菌數(shù)量與齲病的進(jìn)程呈正相關(guān)，在牙齒出現(xiàn)齲壞的兒童口腔中，乳酸桿菌計(jì)數(shù)顯著高于正常兒童。在發(fā)生牙本質(zhì)齲壞的情況下尤其如此。但目前證據(jù)表明雙歧桿菌不能有效抑制乳酸桿菌。

對于用變異鏈球菌等致齲菌計(jì)數(shù)作為齲病發(fā)生的替代指標(biāo)，雖然有文獻(xiàn)提出二者有較強(qiáng)相關(guān)性［26-29］，但也有文獻(xiàn)提出質(zhì)疑［30-32］。所以，本文也納入了Taipale 等［15-16］在對受試嬰幼兒在8 個月、2歲、4 歲時的隨訪研究，直接關(guān)注乳牙齲的發(fā)生率，結(jié)果顯示差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示雙歧桿菌可能難以有效防止乳牙齲的發(fā)生。

雙歧桿菌作為預(yù)防齲病的益生菌，其安全性也有待考量。雖然對現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示其造成不良事件發(fā)生率較低。但樣本量較小，且仍有一些RCT 未報(bào)告不良事件發(fā)生情況。同時，Valdez 等［31］通過體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了雙歧桿菌有營造酸性環(huán)境和促進(jìn)生物膜形成的作用，提示其也有一定的致齲作用。Haukioja 等［32］的研究表明雙歧桿菌也可以產(chǎn)生造成牙齒脫礦化的有機(jī)酸，并且使牙菌斑的PH 降低。翟晶晶等［33］研究了雙歧桿菌在兒童口腔的分布及與兒童齲病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)重度嬰幼兒齲患者的雙歧桿菌的檢出率為47.5%，而健康嬰幼兒無齲組為0%，說明雙歧桿菌自身也可能與齲病相關(guān)。同時，免疫缺陷者和免疫力較為低下的老人和幼兒，在使用相關(guān)制品時更應(yīng)考慮其風(fēng)險［34-36］。

當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，作為日常益生菌制品的主要成分之一，雙歧桿菌發(fā)揮著重要作用。其對于胃腸消化系統(tǒng)以及人體諸多生理活動中的積極作用也得到了許多文獻(xiàn)的支持［37-40］。但通過本系統(tǒng)評價和Meta 分析可見，從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，雙歧桿菌在齲病的預(yù)防方面作用不佳。

本研究也存在一定的局限性：①納入的研究數(shù)量和各個研究的樣本量較小，可能對檢驗(yàn)效能產(chǎn)生一定影響；②納入的研究存在一定偏倚，如分配隱藏的實(shí)施不清楚，測量上也可能有偏倚；③各研究短期干預(yù)時長不完全一致，是異質(zhì)性的主要來源之一。

當(dāng)前證據(jù)顯示，雙歧桿菌安全性仍有待考量，不能有效降低唾液和牙菌斑中的變異鏈球菌計(jì)數(shù)和乳酸桿菌計(jì)數(shù)，也不能降低乳牙齲壞的發(fā)生率。同時，也期待關(guān)于雙歧桿菌對預(yù)防恒牙齲壞的效果的長期隨訪研究對上述結(jié)論加以驗(yàn)證。

【Author contributions】Hao SY, Wang JH, Zhang XQ analyzed the data, and wrote the article, Zou J, Wang Y revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.