對(duì)不孕癥患者行宮腔水造影聯(lián)合經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影的臨床評(píng)價(jià)

施惠娟，何衛(wèi)東，宋 潔，龔明霞

（張家港市婦幼保健所超聲科 江蘇 張家港 215600）

女性不孕癥是指育齡期女性在正常房事，無(wú)任何避孕措施，且男性生殖能力沒有異常，從而出現(xiàn)的一種不會(huì)懷孕的情況。臨床上根據(jù)不孕癥的類型分為原發(fā)性及繼發(fā)性，其中排卵障礙、子宮內(nèi)膜病變、輸卵管堵塞等均會(huì)導(dǎo)致患者不孕。目前，對(duì)于不孕癥患者臨床診療方法有很多，常見的有四維超聲造影檢查、腹腔鏡檢查、子宮輸卵管碘油造影檢查等[1，2]。相關(guān)研究顯示[3]，宮腔病變?cè)谟g期女性不孕的因素中占據(jù)6.9%，對(duì)輔助生殖成功率造成一定程度上的影響。宮腔水造影無(wú)創(chuàng)、安全，對(duì)宮腔病變的符合率及準(zhǔn)確率均比較高，且不良反應(yīng)少，通過大量的水造影能夠促使輸卵管傘端游離，以HI技術(shù)可以對(duì)其通暢性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，是目前有效的檢查手段。本文在行宮腔水造影的基礎(chǔ)上結(jié)合陰道四維子宮輸卵管超聲造影，將張家港市婦幼保健所在2017年1月—2019年10月期間收治的154例不孕癥患者，作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取張家港市婦幼保健所在2017年1月—2019年10月期間收治的154例不孕癥患者，其根據(jù)檢查方案的不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，均為77例，對(duì)照組：年齡22～43歲，平均（33.26±2.74）歲，病程1～8年，平均（4.52±1.25）年；觀察組：年齡24～43歲，平均（34.24±2.63）歲，病程1～9年，平均（4.94±1.24）年；兩組在一般資料上差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮無(wú)畸形；（2）沒有宮腔鏡電切術(shù)史；（3）均于月經(jīng)干凈后3～7 d實(shí)施，均為自愿參加本研究，簽署知情同意書；（4）均無(wú)相關(guān)造影檢查禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（2）各種子宮畸形；（2）排除男性不孕；（3）排除生殖系統(tǒng)急、慢性炎癥，如伴有急性陰道炎、急性盆腔炎等；（4）有造影禁忌癥者。

1.2 方法

儀器設(shè)備及造影劑：儀器為彩色超聲診斷儀（GE Voluson E8），探頭RIC5-9-D，中心頻率5～9 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18，掃描扇角179°、容積角120°。造影劑采用Bracco公司聲諾維SonoVue(注射用六氟化硫微泡)粉劑，59 mg/瓶；SIS選擇0.9%氯化鈉溶液。

造影方法：（1）造影檢查前常規(guī)消毒宮腔放置12號(hào)Foley宮腔造影管，向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液3.0 m l，調(diào)整球囊位置以阻塞宮頸內(nèi)口。（2）取膀胱截石位，陰道探頭掃查，觀察子宮大小等情況、盆腔及輸卵管有無(wú)積液，球囊在宮腔位置及大小等，一般球囊占宮腔的1/2～1/3。如果球囊過大，適當(dāng)放去球囊內(nèi)生理鹽水，減少宮腔壓力而減輕患者痛感。（3）宮腔水造影SIS：通過導(dǎo)管緩慢向?qū)m腔內(nèi)推注生理鹽水30～40 ml，判斷宮腔及雙側(cè)宮角逐漸擴(kuò)張充盈情況，推注阻力及液體回流情況，待宮腔適度充盈形成良好透聲窗后，觀察宮腔內(nèi)情況，判斷宮腔內(nèi)有無(wú)占位性病灶，記錄病灶數(shù)目、位置、大小及來源等，宮腔有異常者加做3D成像。（4）超聲造影前，子宮橫切面預(yù)先在3D超聲下，先采集1次，并調(diào)整采集的起始切面，確保把雙側(cè)卵巢，子宮宮底都包括在內(nèi)。存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。啟動(dòng)CIS模式，觀察造影劑包繞卵巢及盆腔情況。退出容積掃描，對(duì)所存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行后期分析，通過逐幀回放，調(diào)節(jié)X、Y、Z軸，切割觀察輸卵管走形。根據(jù)推注壓力、輸卵管顯像、返流情況、造影劑在卵巢及盆腔內(nèi)的彌散判斷輸卵管通暢性。

1.3 輸卵管通暢性的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

輸卵管通暢：造影過程中，推注對(duì)比劑無(wú)阻力及反流，全程顯影，且粗細(xì)均勻，走行自然，柔順，對(duì)比劑自傘端溢出且均勻分布在盆腔；通而不暢：造影過程中，推注對(duì)比劑有一定的阻力且具有少量的反流，呈現(xiàn)出不連續(xù)的顯影，同時(shí)少量的對(duì)比劑從傘端溢入盆腔。輸卵管阻塞：不顯示輸卵管或者部分充盈顯影，沒有對(duì)比劑從傘端溢入盆腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)子宮輸卵管檢查的符合率比較

診斷符合率以HS或病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，其中觀察組子宮輸卵管檢查診斷符合率94.81%高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者對(duì)子宮輸卵管檢查的符合率進(jìn)行比較（例）

2.2 兩組推注造影劑后子宮、輸卵管開始顯影時(shí)間比較

觀察組輸卵管開始顯影時(shí)間（7.213±1.477）s顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組子宮開始顯影時(shí)間比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組推注造影劑后子宮、輸卵管開始顯影時(shí)間比（±s，s）

表2 兩組推注造影劑后子宮、輸卵管開始顯影時(shí)間比（±s，s）

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2.3 154例病理證實(shí)宮腔病變的患者33例，其中內(nèi)膜息肉23例，非息肉樣病變10例，其中，觀察組診斷（內(nèi)膜息肉26例，非息肉樣病變6例）準(zhǔn)確率（32/33）96.97%，對(duì)照組診斷（內(nèi)膜息肉17例，非息肉樣病變10例）準(zhǔn)確率（27/33）81.82%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

2.4 圖1是經(jīng)過宮腔水造影后再進(jìn)行造影劑推注，圖2是未做水造影直接進(jìn)行造影劑推注，結(jié)果顯示，宮腔水造影子宮輸卵管超聲造影的顯影質(zhì)量無(wú)影響。

圖1 水造影后的超聲造影圖像

圖2 未做水造影的超聲造影圖像

3 討論

在婦科疾病中，子宮內(nèi)膜病變十分常見，臨床上需要進(jìn)一步提高對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷準(zhǔn)確率，從而提高不孕癥的治療效果。傳統(tǒng)診斷方法中，診刮雖然具有一定的價(jià)值，不過具有一定的局限性，且對(duì)患者存在創(chuàng)傷，無(wú)法在直視狀態(tài)下進(jìn)行，容易出現(xiàn)遺漏及刮不全的情況，同時(shí)刮宮時(shí)將患者的息肉刮碎，容易破壞結(jié)構(gòu)影響病理診斷，會(huì)出現(xiàn)誤診及漏診的情況，后期也容易復(fù)發(fā)[5，6]。而宮腔鏡雖然診斷準(zhǔn)確率高，不過具有創(chuàng)傷性及風(fēng)險(xiǎn)性。經(jīng)陰道超聲可以初步給予診斷，不過在鑒別診斷方面具有一定的局限性，例如對(duì)于肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤不能完全鑒別。宮腔水造影是通過宮腔內(nèi)充盈造影劑，促使宮腔擴(kuò)張形成一個(gè)良好的透聲窗，從而能夠在超聲下清晰顯示內(nèi)膜病變的情況，還可以直觀的觀察宮腔內(nèi)的情況，明確顯示病變的位置，大小及性質(zhì)等，為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)，同時(shí)可作為宮腹腔鏡檢查前的篩查手段，且為宮腹腔鏡的實(shí)施做好充分準(zhǔn)備[7]。為進(jìn)一步獲得良好的SIS圖像質(zhì)量，在操作過程中，球囊不脫出的情況下，不要過大，固定在宮頸內(nèi)口上方，不能置于宮底，以免影響顯影質(zhì)量，為避免輸卵管痙攣，應(yīng)緩慢注射生理鹽水。本研究中，觀察組子宮輸卵管檢查診斷符合率94.81%顯著高于對(duì)照組，154例病理證實(shí)宮腔病變的患者33例，觀察組診斷準(zhǔn)確率96.97%，明顯高于對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率81.82%，這說明，宮腔水造影聯(lián)合經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影可提高內(nèi)膜病變的診斷率。觀察組推注造影劑后輸卵管開始顯影時(shí)間（7.213±1.477）s顯著短于對(duì)照組，此結(jié)果說明，宮腔水造影能夠縮短輸卵管開始顯影的時(shí)間，從而減少患者的檢查時(shí)間。兩組子宮開始顯影時(shí)間比較差異不顯著，說明宮腔水造影不能降低子宮開始顯影的時(shí)間，與子宮開始顯影的時(shí)間無(wú)關(guān)。

綜上，對(duì)不孕癥患者行宮腔水造影聯(lián)合經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影的價(jià)值肯定。