溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式10年變化趨勢

江俊宏 吳榮瀚 鄭思思 徐明娜 林克 林威 任明雪 馮克謎 林仲

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，溫州 325027

第一作者：江俊宏（ORCID：0000-0001-6205-9567），Email：junhongj@126.com

通信作者：林仲（ORCID：0000-0002-4828-7157），Email：linzhong_@126.com

眼底病是重要的不可逆性致盲性眼病，全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study）顯示，2020年全球?qū)⒂谐^1 400萬人因眼底病而導(dǎo)致低視力及盲[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，眼底病所導(dǎo)致的低視力與盲的比例逐漸上升，已經(jīng)成為城市地區(qū)老年人群視力損害及盲的首位病因[2-3]。自1971年Machemer等[4]提出了17 G經(jīng)睫狀體扁平部閉合式玻璃體切割術(shù)以來，玻璃體切割術(shù)一直作為眼底病的重要治療手段之一。經(jīng)過近半世紀(jì)的發(fā)展，玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)在玻璃體切割儀器類型、輔助器械及眼內(nèi)填充物等方面都有了巨大改進，有效提高了該手術(shù)的安全性與有效性，讓玻璃體切割術(shù)廣泛應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜疾病、眼外傷及晶狀體病變等各類眼部疾病中，為防盲治盲工作做出了巨大貢獻(xiàn)[5]。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，新型藥物、激光治療手段的出現(xiàn)及臨床治療觀念的改變，玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)證也在改變[6-7]。本研究通過收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院2010─2019年行玻璃體切割術(shù)的病例資料，分析患者基本特征、適應(yīng)證構(gòu)成比及術(shù)式等變化趨勢，為我國玻璃體切割術(shù)的治療現(xiàn)狀提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，納入2010年1月1日至2019年12月31日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院接受玻璃體切割術(shù)患者22 491例，其中男12 287例（54.6%），女10 204例（45.4%），年齡為1～95（55.0±15.3）歲。

1.2 分類情況

對所有病例進行分類，記錄每類眼部疾病每年例數(shù)，計算其所占百分比。根據(jù)玻璃體切割手術(shù)適應(yīng)證分為：①視網(wǎng)膜脫離，包括孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離及出血性視網(wǎng)膜脫離等，不包括由于糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離；②糖尿病視網(wǎng)膜病變；③黃斑病變，包括黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑板層裂孔及玻璃體黃斑牽拉綜合征等；④眼外傷；⑤無視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，包括玻璃體混濁、玻璃體積血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜下出血等；⑥晶狀體病變，包括復(fù)雜性白內(nèi)障、晶狀體脫位、人工晶狀體脫位等；⑦其他眼病，包括眼腫瘤、非外傷性眼內(nèi)炎、寄生蟲等。根據(jù)手術(shù)方式分為：①前段玻璃體切割；②單純玻璃體切割；③玻璃體切割聯(lián)合晶狀體手術(shù)（為聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)）。根據(jù)術(shù)畢玻璃體腔填充物情況分為：①氣體填充；②硅油填充；③其他液體填充。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。主要為統(tǒng)計學(xué)描述。采用-x±s描述連續(xù)型變量，采用百分比描述分類變量的構(gòu)成比。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 玻璃體切割術(shù)變化趨勢

2010 年，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院的玻璃體切割術(shù)總量為1 398例，2019年增加為3 791例，呈逐年上升趨勢。患者年齡從2010 年的（50.1±16.4）歲增長至2019年的（57.2±14.5）歲，患者年齡呈逐年增大趨勢。2010 ─2019 年，玻璃體切割術(shù)患者中男性比例均高于女性，但女性患者比例從2010年的39.7%增加至2019年的46.6%，呈現(xiàn)逐年增加趨勢。見表1。

2.2 玻璃體切割術(shù)適應(yīng)證分布及變化

本研究所納入的22 491 例接受玻璃體切割手術(shù)的患者中，視網(wǎng)膜脫離比例最高，占29.4%；其次為黃斑疾病，占22.0%；糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷和無視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜疾病所占比例分別為19.7%、15.5%和7.4%；晶狀體疾病及其他眼病共占6.0%。見圖1。其他眼病主要包括葡萄膜炎（2.0%）、眼內(nèi)炎（0.3%）、青光眼（0.1%）、脈絡(luò)膜或睫狀體脫離（0.1%）以及眼內(nèi)腫物或腫瘤（0.1%）。

2010 年到2019 年期間，視網(wǎng)膜脫離為玻璃體切割術(shù)的首位適應(yīng)證，手術(shù)量呈現(xiàn)遞增趨勢，糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑疾病也呈遞增趨勢。近6年（2014 ─2019 年），視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑疾病共同組成玻璃體切割術(shù)的前3 位適應(yīng)證。黃斑疾病上升趨勢最為明顯，從2010 年的14.0%上升至2019年的27.8%，2019年成為玻璃體切割術(shù)的首位病因。眼外傷手術(shù)量較為穩(wěn)定，但所占比例逐漸降低，占比從2010年的24.4%下降至2019年的10.6%。2013年以前眼外傷為玻璃體切割術(shù)的第2位適應(yīng)證，但從2014年起跌出適應(yīng)證的前3位。見圖2和表2。

表1.2010―2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割術(shù)患者的年齡、性別分布情況Table 1.The charateristic of patients underwent vitrectomy by sex and gender in the Eye Hospital of Wenzhou Medical University from 2010 to 2019

圖1.2010―2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割術(shù)適應(yīng)證整體情況Figure 1.The overall distribution of indications for vitrectomy in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

圖2.2010―2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割術(shù)適應(yīng)證變化趨勢Figure 2.The trend in the indications for vitrectomy in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

2.3 不同玻璃體切割術(shù)手術(shù)類型及玻璃體腔填充物變化趨勢

2010 ─2019 年，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體摘除術(shù)一直處于主導(dǎo)位置，且所占比例逐漸上升，由2010年的55.2%上升至2019年的69.0%，10年間增長了13.8%。單純后段玻璃體切割術(shù)的占比則由2010年的38.2%下降至2019年的26.6%。前段玻璃體切割術(shù)比例相對穩(wěn)定。見圖3和表3。

在玻璃體腔填充物方面，氣體及硅油是玻璃體切割術(shù)后的主要填充物，在2010 ─2019 年占69.4%～83.4%，其中硅油填充占比在近5 年呈下降趨勢，由2010 ─2014 年的41.6%下降到2015─2019年的37.2%。其他液體填充比例呈上升趨勢，由2010 年的16.6%上升至2019 年的25.1%。見表3。

3 討論

1971 年，Machemer等[4]首次報道了17G經(jīng)睫狀體扁平部閉合式玻璃體切割術(shù)。1972年，O'Malley和Heintz設(shè)計了更為細(xì)小的20G玻璃體切割頭，并提出三通道玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)[8]，此后玻璃體切割術(shù)一直作為眼底病的重要治療手段之一。近半世紀(jì)以來，經(jīng)研究者不斷改良，玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)歷數(shù)次變革，由最初的20G傳統(tǒng)三通道玻璃體切割術(shù)到主流的23G、25G無縫線玻璃體切割術(shù)[9-10]，再到新推出的27G玻璃體切割系統(tǒng)[11]，玻璃體切割手術(shù)已全面進入微創(chuàng)時代，其手術(shù)安全性及有效性得到很大提高，適應(yīng)證的選擇也越來越廣[5，12]。

表2.2010―2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割手術(shù)適應(yīng)證具體分布情況Table 1.Distribution of indications for vitrectomy in the Eye Hospital of Wenzhou Medical University from 2010 to 2019

圖3.2010―2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割術(shù)手術(shù)類型變化趨勢Figure 3.The trend in the types of vitrectomy in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019.

本研究顯示溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院近10年來玻璃體切割手術(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，且患者平均年齡逐漸增加。這與陳焓等[13]報道的廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科玻璃體切割術(shù)變化趨勢相一致。該研究回顧分析了1995─2004年該院眼科玻璃體切割術(shù)流行病學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)10 年來玻璃體切割術(shù)手術(shù)量逐年增加，由1995年的166例上升至2004年的546 例，且老年人患者所占比例上升。國外也呈現(xiàn)相似的增長趨勢，El-Amir等[14]調(diào)查了1968年至2004 年英國視網(wǎng)膜手術(shù)率變化情況，發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術(shù)手術(shù)率由1968年的不足1例/10萬人增加至2004 年的26 例/10 萬人。Kim等[15]基于韓國國民健康保險服務(wù)（Korean National Health Insurance Service）數(shù)據(jù)調(diào)查了2002─2013年韓國玻璃體切割術(shù)手術(shù)率，發(fā)現(xiàn)韓國年玻璃體切割手術(shù)率由2002年的15.1例/10萬人增加至2013年的49.4例/10萬人，增長趨勢在60 歲以上老年人群中尤為明顯。Wubben等[16]基于美國醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)（United States Managed Care Network）數(shù)據(jù)庫分析了2001 年至2013 年美國玻璃體切割術(shù)手術(shù)率，發(fā)現(xiàn)美國12 年間玻璃體切割術(shù)手術(shù)率增加了31%，而40～60 歲人群的玻璃體切割術(shù)率增長幅度最大，占81%。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的醫(yī)療保健意識逐漸加強，加上診斷技術(shù)的進步，越來越多的眼底病變被發(fā)現(xiàn)診斷；另外，手術(shù)系統(tǒng)的改進也提高了玻璃體切割術(shù)的效率[12]。本院2010年12月以前主要采用20G玻璃體切割系統(tǒng)，此后引入并全面開展23/25G的微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)。2010 ─2019 年我院的微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)數(shù)量也逐步增加，這些因素可能是手術(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢的主要原因。人口結(jié)構(gòu)老齡化進程的發(fā)展造成就醫(yī)的老年人群比例增加，而且年齡是視網(wǎng)膜脫離及黃斑疾病等多種眼底病的危險因素[17-18]，這可能是玻璃體切割術(shù)患者平均年齡增加的原因之一。

本研究中，玻璃體切割手術(shù)女性患者比例呈增加趨勢。陳焓等[13]在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科也發(fā)現(xiàn)了相同情況。林惠芳[19]報道了2011─2015年間浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科患者流行病學(xué)情況，也發(fā)現(xiàn)女性眼病患者的比例逐漸升高。這可能與老齡化進程的發(fā)展相關(guān)，因為女性平均壽命更長，隨著玻璃體切割術(shù)患者總體年齡的提高，女性患者比例可能隨之上升。此外，特發(fā)性黃斑裂孔及病理性近視等眼底病在女性中更為多見[20-21]，這也可能導(dǎo)致女性比例相對上升。

在本研究中，視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷及黃斑疾病為玻璃體切割術(shù)的主要適應(yīng)證。1995─2004年廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科玻璃體切割術(shù)的主要適應(yīng)證為眼外傷（33.9%）、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離（27.9%）及糖尿病視網(wǎng)膜病變（13.1%）[13]，這與我院早期的情況類似。2010 ─2012 年我院玻璃體切割術(shù)的適應(yīng)證以視網(wǎng)膜脫離、眼外傷及糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鳎?012 年以后眼外傷所占比例逐漸降低，除了其他適應(yīng)證手術(shù)例數(shù)上升之外，還可能是由于勞動防范意識的加強，嚴(yán)重的眼外傷發(fā)生率逐漸降低，需要實施玻璃體切割術(shù)的眼外傷患者比例下降[22]。此外，黃斑疾病的手術(shù)量及所占比例均呈現(xiàn)上升趨勢，該比例增加的原因可能存在以下幾點：①光學(xué)相干斷層掃描（OCT）技術(shù)的更新與普及，黃斑疾病檢出率逐漸提高[23-24]；②微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)的應(yīng)用與推廣顯著提高了黃斑疾病玻璃體切割術(shù)效率、安全性和有效性，也提高了眼底醫(yī)師及黃斑疾病患者對這類手術(shù)的接受度[25-28]。隨著黃斑疾病占比的增加，黃斑疾病、視網(wǎng)膜脫離與糖尿病視網(wǎng)膜病變成為2014年來前3位的手術(shù)原因。2002 ─2013 年韓國玻璃體切割術(shù)的主要適應(yīng)證為糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前膜和黃斑裂孔[15]，與本研究結(jié)果一致。有研究顯示2001─2013年美國玻璃體切割術(shù)的主要適應(yīng)證為視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔或前膜、玻璃體疾病及糖尿病視網(wǎng)膜病變[16]。

表3.2010―2019年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割手術(shù)類型分布 [n(%)]Table 3.Distribution of vitrectomy types in the Eye Hospital,Wenzhou Medical University from 2010 to 2019 [n(%)]

本研究中，聯(lián)合晶狀體手術(shù)的玻璃體切割術(shù)為主要手術(shù)類型，且手術(shù)量呈現(xiàn)逐漸增長趨勢。白內(nèi)障是玻璃體切割術(shù)后的常見并發(fā)癥，玻璃體切割術(shù)2年后并發(fā)癥白內(nèi)障的發(fā)生率高達(dá)79%～88%[29-31]。玻璃體切割術(shù)后眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，顯著增加了白內(nèi)障手術(shù)的實施難度，而聯(lián)合晶狀體手術(shù)不僅能為玻璃體切割術(shù)提供更清晰的手術(shù)視野，同時也提高了手術(shù)預(yù)后[32-33]。因此，眼底醫(yī)師逐漸傾向于選擇此類聯(lián)合手術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)及微切口白內(nèi)障手術(shù)的普及，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體手術(shù)的難度逐漸降低，安全性與有效性明顯提高[12，34]。另外，由于玻璃體切割術(shù)患者人群的老齡化，白內(nèi)障患病比例及嚴(yán)重程度隨之增加，故玻璃體切割聯(lián)合晶狀體手術(shù)的比例逐漸增長。

本研究中，玻璃體切割術(shù)后玻璃體腔填充物中硅油所占比例逐漸降低。硅油是玻璃體切割術(shù)后的主要的眼內(nèi)填充物之一。硅油能夠產(chǎn)生較好的頂壓作用，有利于視網(wǎng)膜的貼附，被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者的玻璃體切割術(shù)后填充[35-36]，但硅油的乳化所導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼、角膜變性等系列并發(fā)癥也限制了其應(yīng)用[37]。近年來，硅油填充比例降低，一方面可能由于玻璃體切割術(shù)適應(yīng)證比例的改變，如嚴(yán)重眼外傷比例的下降，而黃斑前膜等眼底疾病比例的增加；另一方面，隨著微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)的進展以及手術(shù)醫(yī)師技巧的提高，視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位比例逐漸增加，可能也降低了硅油的使用。

本研究也存在一些局限性。首先，10 年間我院玻璃體切割手術(shù)的主刀醫(yī)師存在變動，可能存在手術(shù)偏好等混雜因素；其次，本研究為單中心研究，手術(shù)方式及適應(yīng)證構(gòu)成情況可能受到地區(qū)經(jīng)濟水平及產(chǎn)業(yè)特點等因素的影響，僅代表東南沿海經(jīng)濟較為發(fā)達(dá)地區(qū)的情況，需要進一步的多中心研究來更加準(zhǔn)確反映我國整體玻璃體切割手術(shù)的變化情況；最后，本研究為回顧性系列病例研究，僅能反映玻璃體切割術(shù)的變化趨勢，不能體現(xiàn)變化的原因，需要進一步的前瞻性研究來探索手術(shù)變化的內(nèi)在因素。

綜上所述，2010─2019年以來，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院玻璃體切割手術(shù)量呈增長趨勢，手術(shù)患者呈老齡化趨勢發(fā)展，女性比例逐漸升高。手術(shù)適應(yīng)證中黃斑疾病占比逐年增加，玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)已成為主流玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師對于硅油的依賴性逐漸降低。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明江俊宏：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。吳榮瀚、鄭思思、徐明娜：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。林克、林威、任明雪：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計。馮克謎：參與資料的分析和解釋。林仲：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修