李媛,段紫云,米潔,李洋,成華(西安市兒童醫(yī)院藥劑科,西安 710003)
患兒,男,10 歲,體質量33 kg,因“左側膝下外傷50 余日,發(fā)熱12 d”于2019年8月25日收住本院骨科?;純?月6日因左側膝下外傷,于當?shù)蒯t(yī)院就診,行清創(chuàng)縫合術。7月31日患兒出現(xiàn)發(fā)熱,最高溫度38.5℃↑,無寒戰(zhàn)、抽搐,拆線時發(fā)現(xiàn)局部有膿血,傷口愈合差。給予切除周圍肉芽組織再次局部縫合。8月22日患兒持續(xù)發(fā)熱,為求進一步診治,轉入本院。患兒足月順產,既往有支氣管哮喘病史,否認藥物食物過敏史。
入院體檢:體溫38.3℃↑,脈搏84 次·min-1,呼吸20 次·min-1,血壓 96/62 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。左小腿近端可見橫長約5 cm 的縫合傷口,傷口消腫,皮膚不紅,皮溫稍高,傷口壓痛明顯。左側膝關節(jié)被動可屈伸,被動外展、內收均受限。左足背動脈搏動良好,血運佳,足趾活動可。脛腓骨CT 檢查:左側脛骨骨近端干骺端及骨骺骨質破壞伴膝關節(jié)軟組織腫脹、關節(jié)腔積液,考慮骨髓炎。實驗室檢查:白細胞(WBC)12.07×109·L-1↑,降鈣素原(PCT)0.06 ng·mL-1↑,C 反應蛋白(CRP)7.48 mg·L-1↑。入院診斷為:左脛骨近端慢性骨骺骨髓炎;左膝關節(jié)感染。給予注射用替考拉寧 330 mg +0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qd,注射用美羅培南0.5 g +0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt tid。感染控制欠佳,患兒仍有間斷發(fā)熱。9月14日,患兒左膝關節(jié)周圍軟組織積液較多,行左膝關節(jié)切開引流術。術后繼續(xù)維持原抗感染方案治療。9月17日,患兒仍有發(fā)熱,最高溫度39℃↑,CRP 128.95 mg·L-1↑,調整抗感染方案為利奈唑胺注射劑(Fresenius Kabi Norge AS,批號:18G04U06,規(guī)格:300 mL/600 mg)380 mL ivgtt tid。10月8日,患兒出現(xiàn)舌苔發(fā)黑,可見絲狀乳頭伸長呈毛發(fā)狀,診斷為黑毛舌(見圖1①)。但患兒感染情況好轉,熱峰下降,實驗室檢查:WBC 8.67×109·L-1,CRP 13.29 mg·L-1↑。醫(yī)師調整抗感染方案為注射用萬古霉素 450 mg +0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qid,囑咐每日用牙刷刷舌頭,保持口腔衛(wèi)生。10月13日,患兒舌頭顏色變淺。10月26日,患兒舌頭顏色恢復正常(見圖1②),體溫正常,左膝關節(jié)腫脹較前緩解,實驗室檢查基本正常。醫(yī)囑出院后口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片(0.34 g bid)。
圖1 患兒舌苔變化
本例患兒因骨髓炎給予利奈唑胺抗感染治療,未同時使用其他藥品。用藥21 d 后,熱峰下降,實驗室檢查好轉,但患兒出現(xiàn)舌苔發(fā)黑,呈毛發(fā)狀,診斷為黑毛舌。停用利奈唑胺,改為萬古霉素治療。利奈唑胺停藥5 d 后,患兒舌頭顏色變淡,停藥18 d 后,患兒舌頭顏色恢復正常。采用諾氏評分表[1-2]對不良反應與懷疑藥物利奈唑胺的關聯(lián)性進行分析評價,結果見表1。病例相關性評價為很可能。
利奈唑胺是新型的噁唑烷酮類抗菌藥物。其常見的不良反應包括胃腸道反應、骨髓移植、皮疹、肝藥酶升高等。在相關文獻中,成人的舌變色不良反應發(fā)生率為0.2%[3]。目前國內外報道利奈唑胺導致兒童舌頭變色病例有4 例[4-6],黑毛舌病例1 例[7]。黑毛舌是一種良性病變,主要表現(xiàn)是患者的舌背側顏色發(fā)黑并舌乳頭延長且伴有毛發(fā)樣改變[8]。黑毛舌的診斷主要依靠內視檢查,在鑒別診斷方面需要與黑舌癥鑒別,黑舌癥不存在絲狀乳頭肥大或角質化,只存在舌頭顏色變黑[9]。在嬰兒中,還需鑒別先天性舌黑色素斑和先天性黑色素細胞痣[10]。可以引起黑毛舌發(fā)生的可能的因素包括:抗菌藥物的使用、口腔衛(wèi)生差、放射治療、抗精神藥物的使用、氧化性漱口液漱口或抗酸劑的使用,這些都可能導致口腔微生物環(huán)境的改變,引起口腔真菌或細菌的過度生長[8],利奈唑胺誘導發(fā)生黑毛舌的發(fā)生機制尚不明確??赡苁强诜o藥方式時利奈唑胺與舌頭直接接觸發(fā)生反應引起的。黑毛舌的治療主要集中在保持口腔衛(wèi)生、去除潛在致病因子。對于利奈唑胺誘導的黑毛舌,停用利奈唑胺并用牙刷刷舌頭是有效的[11]。也有報道推薦使用3%過氧化氫或者小蘇打進行漱口[8]。對于持久黑毛舌可以使用40%尿素、水楊酸處理以及外科干預[12]。本病例提示兒童在臨床使用利奈唑胺發(fā)生黑毛舌時應及時停用藥品,對癥處理,并跟患兒家屬做好溝通。
表1 利奈唑胺引起患兒黑毛舌的諾氏評分