硫唑嘌呤治療炎癥性腸病的療效及骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)分析研究

郭玲，羅雪梅（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院（南京市口腔醫(yī)院）藥學(xué)部，南京 0008；.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 0008）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一類(lèi)慢性非特異性腸道炎癥，具有病程遷延，反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)期與緩解期交替存在的特點(diǎn)[1]，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s disease，CD）。目前其病因仍不十分明確，普遍認(rèn)為是遺傳、環(huán)境、免疫、心理等多種因素共同作用導(dǎo)致的[2]。近年來(lái)，我國(guó)IBD 發(fā)病率正逐年攀升[3]。傳統(tǒng)認(rèn)為IBD 好發(fā)于40 ～50 歲，而CD 相對(duì)年輕化，但也有研究發(fā)現(xiàn)＜20 歲的少年患者和＞60 歲的高齡患者發(fā)病率亦呈明顯增高趨勢(shì)，且各年齡段臨床特點(diǎn)與疾病特征也有所不同[2]。硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）常作為免疫抑制劑用于IBD 的治療，在疾病發(fā)展的不同時(shí)期均有重要作用，但起效較慢，在緩解期幫助激素減量和撤離并維持緩解癥狀方面療效突出[4-5]。然而，由于AZA 在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在個(gè)體療效差異顯著、相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高等問(wèn)題，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。AZA 活性代謝產(chǎn)物6-硫鳥(niǎo)嘌呤核苷酸（6-thioguanine nucleotides，6-TGN）的血藥濃度被認(rèn)為與AZA 療效及不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)[6]；此外，有研究發(fā)現(xiàn)，女性患者服用AZA出現(xiàn)白細(xì)胞降低的概率是男性的5.98 倍[7]。本研究收集了131 例IBD 患者，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析其基本資料、生化指標(biāo)、血藥濃度等，初步探討疾病活動(dòng)度、年齡、性別、6-TGN 濃度對(duì)AZA 治療IBD 的療效以及骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)的影響，以期為臨床安全合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年11月至2019年6月南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科收治的IBD 住院患者共131例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡＞14 歲；② 符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2018年，北京）[8]；③ 無(wú)使用AZA 的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 嚴(yán)重的心臟、肝和/或腎功能不全的患者[6]；② 患有嚴(yán)重精神疾?。ㄈ缭昕癜Y、癲癇、精神分裂癥等）的患者；③ 患有急性腹部疾病或其他手術(shù)適應(yīng)證的患者；④ 接受AZA 治療之前已出現(xiàn)骨髓抑制表現(xiàn)的患者[6]。

1.2 資料收集

AZA 的初始劑量為（1.24±0.16）mg/（kg·d），在AZA 療程長(zhǎng)于2 個(gè)月后，部分患者被采集外周靜脈血樣，進(jìn)行紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）內(nèi)6-TGN 濃度測(cè)定；同時(shí)收集所有患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)用于療效和不良反應(yīng)評(píng)估：療效評(píng)估指標(biāo)包括炎性指標(biāo)白蛋白（albumin，ALB）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和D-二聚體（D-dimer，D-D）[9-11]，患者經(jīng)治療后，上述3 項(xiàng)指標(biāo)中仍有兩項(xiàng)及以上指標(biāo)異常，則認(rèn)為該患者經(jīng)AZA 治療無(wú)效，反之認(rèn)為治療有效[9]。AZA 引起的不良反應(yīng)中，骨髓抑制為最常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少（WBC ＜4.0×109·L－1），中性粒細(xì)胞減少（NEUT＜2.0×109·L－1），貧血[血紅蛋白（HGB）濃度：女性＜110 g·L－1，男性＜120 g·L－1]以及血小板減少（PLT ＜100×109·L－1）[11-12]。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所納入的患者進(jìn)行濃度分組，具體分組標(biāo)準(zhǔn)如下：按照文獻(xiàn)[13]推薦的6-TGN 目標(biāo)血藥濃度235 ～450 pmol/（8×108RBC），將接受6-TGN濃度測(cè)定的68 例患者分為3 組，其中低濃度組[C1 ＜235 pmol/（8×108RBC）] 16 例、中濃度組[235≤C2≤450 pmol/（8×108RBC）] 39例，高濃度組[C3 ＞450 pmol/（8×108RBC）] 13 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，正態(tài)分布資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二項(xiàng)Logistics回歸分析。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集IBD 患者131 例，其中UC 31 例，CD 86 例，未確定癥型14 例；男性78 例，女性53 例，平均年齡為（33.32±12.45）歲（15 ～71 歲），其中有68 例患者接受了6-TGN 血藥濃度檢測(cè)，平均濃度為（336.33±202.55）[50.10 ～1098.00 pmol/（8×108RBC）]。

2.2 AZA 療效影響因素分析

2.2.1 疾病活動(dòng)度與AZA 療效的相關(guān)性 根據(jù)文獻(xiàn)推薦[13-15]，以患者入院時(shí)測(cè)得的血液指標(biāo)超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）6.0 mg·L－1為IBD 疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即CRP ＜6.0 mg·L－1為緩解期，CRP ≥6.0 mg·L－1為活動(dòng)期，本研究納入的131 例患者中共有80 例處于緩解期，51 例處于活動(dòng)期。如表1所示，緩解期與活動(dòng)期患者的療效指標(biāo)中ALB、D-D 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；90.0%的緩解期患者治療有效，僅有39.2%的活動(dòng)期患者治療有效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 不同疾病活動(dòng)度和不同性別患者療效比較結(jié)果 (± s)Tab 1 Curative effect of male and female patients with different disease activities (± s)

表1 不同疾病活動(dòng)度和不同性別患者療效比較結(jié)果 (± s)Tab 1 Curative effect of male and female patients with different disease activities (± s)

療效指標(biāo) 疾病活動(dòng)度 性別緩解期（n ＝80） 活動(dòng)期（n ＝51） P 男性（n ＝78） 女性（n ＝53） P ALB/g·L－1 41.77±3.86 36.30±5.05 ＜0.001 40.42±4.96 37.38±5.11 0.003 ESR/mm·h－1 17.17±14.38 29.76±28.29 0.059 18.75±22.61 28.54±21.11 0.046 D-D/mg·L－1 0.41±0.54 1.63±2.50 0.005 1.21±2.25 0.58±0.67 0.172療效評(píng)價(jià) 無(wú)效/n（%） 8（10.0） 31（60.8） ＜0.001 18（23.1） 21（39.6） 0.042有效/n（%） 72（90.0） 20（39.2） 60（76.9） 32（60.4）

2.2.2 患者性別與AZA 療效的相關(guān)性 結(jié)果如表1所示，男性與女性患者的療效指標(biāo)中ALB、ESR 的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。39例患者治療無(wú)效，其中男性18 例，女性21 例；有39.6%的女性患者治療無(wú)效，23.1%男性患者無(wú)效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 患者年齡與AZA 療效的相關(guān)性 131 例患者中共有92 例治療有效，總有效率70.2%，有效組患者平均年齡（33.90±12.78）歲；39 例治療無(wú)效，患者的平均年齡為（31.95±11.69）歲。兩組患者的年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.4 6-TGN 濃度與AZA 療效的相關(guān)性 經(jīng)計(jì)算，各組間療效指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但68 例測(cè)定濃度的患者中，有55 例治療有效，平均6-TGN 血藥濃度為（348.84±194.73） [50.10～1098.00 pmol/（8×108RBC）]；13 例治療無(wú)效，患者6-TGN濃度明顯偏低，僅為（283.42±233.87） [50.10 ～757.00 pmol/（8×108RBC）]。且 低 濃 度 組 中 有31.3%（5 例）的患者治療無(wú)效，而中、高濃度組患者中治療無(wú)效率在15%左右，如圖1所示，提示6-TGN 濃度低導(dǎo)致治療失敗的概率更大。

圖1 不同6-TGN 濃度組的治療無(wú)效率差異Fig 1 Ineffective treatment rate in groups with different 6-TGN concentrations

2.2.5 AZA 療效影響因素的Logistics 回歸分析結(jié)果如表2所示，提示疾病活動(dòng)度是影響AZA療效的關(guān)鍵因素。

2.3 AZA 致骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)影響因素分析

表2 AZA 療效影響因素的多因素Logistics 分析結(jié)果Tab 2 Logistics analysis of influencing factors on AZA curative effect

2.3.1 疾病活動(dòng)度與AZA 致骨髓抑制的相關(guān)性

緩解期與活動(dòng)期患者的各項(xiàng)骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率如表3所示，僅顯示活動(dòng)期患者較緩解期患者，女性患者較男性患者貧血發(fā)生率較高（P＜0.05）。

表3 不同疾病活動(dòng)度和不同性別患者骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]Tab 3 Adverse reaction related to bone marrow suppression in male and female patients with various disease activities [n(%)]

2.3.2 患者性別與AZA 致骨髓抑制的相關(guān)性共有26 例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥，發(fā)生率為19.8%，其中女性患者15 例，發(fā)生率顯著高于男性（P＜0.05）；共有34 例患者出現(xiàn)貧血癥狀，發(fā)生率為26.0%，其中女性患者22 例，發(fā)生率也顯著高于男性（P＜0.05）；共出現(xiàn)15 例中性粒細(xì)胞減少，5 例血小板減少，該兩項(xiàng)不良反應(yīng)在男女性患者中發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3 患者年齡與AZA 致骨髓抑制的相關(guān)性如表4所示，發(fā)生白細(xì)胞減少的26 例患者的年齡顯著高于未發(fā)生該不良反應(yīng)的患者（P＝0.004），其他3 種不良反應(yīng)發(fā)生與否與患者的年齡無(wú)關(guān)（P＞0.05）。以患者年齡為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線預(yù)測(cè)白細(xì)胞減少癥的發(fā)生，結(jié)果如圖2所示，曲線下面積大于0.68，P＜0.05，折點(diǎn)為39.5 歲，提示40 歲以上的老年患者更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥。

表4 骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生與否的患者年齡分布情況Tab 4 Age of patients with or without bone marrow suppression related adverse reactions

2.3.4 6-TGN 血藥濃度與AZA 致骨髓抑制的相關(guān)性 不同濃度組患者的WBC、NEUT、HGB、PLT 比較結(jié)果如表5所示，6-TGN 濃度越高的患者，WBC 水平越低，3 組總體WBC 水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；68 例測(cè)定濃度的患者中共有19 例患者發(fā)生白細(xì)胞減少癥，其中低濃度組3 例，發(fā)生率為18.8%（3/16），中濃度組11 例發(fā)生率為28.2%（11/39），高濃度組5 例，發(fā)生率為38.5%（5/13），隨著6-TGN 濃度的升高，白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率也不斷升高，如圖3所示。

圖2 年齡預(yù)測(cè)白細(xì)胞減少的ROC 曲線Fig 2 ROC curve of age predicting the incidence of leukopenia

圖3 不同濃度組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及白細(xì)胞減少癥發(fā)生率Fig 3 WBC count and incidence of leukopenia in patients with different 6-TGN concentrations

2.3.5 白細(xì)胞減少癥影響因素的Logistics 回歸分析由以上分析可知，患者性別、年齡、6-TGN 濃度均與白細(xì)胞減少癥的發(fā)生存在相關(guān)性，通過(guò)多因素Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡是AZA 致白細(xì)胞減少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如表6所示。

3 討論

3.1 活動(dòng)度對(duì)療效的影響

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，處于IBD 活動(dòng)期的患者服用AZA 較難獲得理想療效，這是由于AZA 作用機(jī)制為經(jīng)過(guò)多種途徑代謝后影響核酸合成從而起到免疫抑制作用，導(dǎo)致該藥在用藥2 ～3 個(gè)月后才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，產(chǎn)生穩(wěn)定療效，故AZA不適用于急性活動(dòng)期單藥治療活動(dòng)性病變，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療時(shí)有助于糖皮質(zhì)激素的減量和撤離，并維持緩解[16]。因此該藥在緩解期患者中療效較好。

表5 不同6-TGN 濃度組患者骨髓抑制不良反應(yīng)指標(biāo) (± s)Tab 5 Adverse reaction indicators related to bone marrow suppression in patients with different 6-TGN concentrations (± s)

表5 不同6-TGN 濃度組患者骨髓抑制不良反應(yīng)指標(biāo) (± s)Tab 5 Adverse reaction indicators related to bone marrow suppression in patients with different 6-TGN concentrations (± s)

注（Note）：a.C1 與C3 組WBC 比較，P ＝0.009；b.C1 與C2 組PLT 比較，P ＝0.013（a.P ＝0.009 when comparing WBC of C1 and C3 group; b.P ＝0.013 when comparing PLT of C1 and C2 group）。

組別 不良反應(yīng)指標(biāo)WBC/×109·L－1 NEUT/×109·L－1 HGB/g·L－1 PLT/×109·L－1 C1 組（n ＝16） 5.43±1.60a 3.23±1.71 128.25±25.89 184.50±72.92b C2 組（n ＝39） 4.80±1.52 3.12±1.38 128.03±35.90 238.08±69.69b C3 組（n ＝13） 3.88±1.45a 3.25±1.45 126.58±17.38 210.42±66.98 P 值 0.031 0.822 0.874 0.038

表6 白細(xì)胞減少癥影響因素的多因素Logistics 分析結(jié)果Tab 6 Logistics analysis of influencing factors for leukopenia

在評(píng)估IBD 活動(dòng)度及嚴(yán)重程度時(shí)，通?？肆_恩病患者采用CDAI 評(píng)分，UC 患者采用修正的Truelove-Witts 評(píng)分，然而本研究在收集以上評(píng)分時(shí)，由于數(shù)據(jù)欠缺導(dǎo)致評(píng)分缺失值較多，影響統(tǒng)計(jì)效能，故選擇了更易獲得的血液指標(biāo)CRP 作為活動(dòng)度指標(biāo)。很多研究顯示[13-15]，CRP 水平與評(píng)分成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.8 以上，使用該指標(biāo)便于在初次檢查診斷中有效地篩選患者，判斷IBD 炎癥活動(dòng)度，及早展開(kāi)治療，這為以后IBD活動(dòng)度評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取提供了新思路。

3.2 年齡對(duì)骨髓抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響

對(duì)年齡的研究發(fā)現(xiàn)，40 歲以上中老年患者更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥等骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)，與蒙特利爾年齡分型折點(diǎn)及文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[2]，可能是由于年齡較大的患者身體機(jī)能和代謝功能下降。有文獻(xiàn)稱(chēng)老年IBD 患者普遍存在維生素D的代謝失衡，血清 25-羧維生素D 水平顯著低于正常人群，維生素 D1-α羥化酶（CYP27B1）表達(dá)升高，這些都參與了IBD 的發(fā)生發(fā)展，與疾病進(jìn)程密切相關(guān)[17]。還有研究顯示60 歲以上IBD 患者的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后與其他年齡組有很大的差異[2，18]，也佐證了本文的結(jié)論。

3.3 6-TGN 濃度的影響

AZA 是一類(lèi)前體藥物，其活性代謝產(chǎn)物6-TGN 被認(rèn)為與療效和骨髓抑制相關(guān)不良反應(yīng)密切相關(guān)[19-20]，Hiroyuki 等[21]認(rèn)為6-TGN 濃度較低的患者容易出現(xiàn)IBD 病情反復(fù)，而骨髓抑制在濃度高的患者中更易發(fā)生。Thierry 等[22]認(rèn)為6-TGN濃度高于450 pmol/（8×108RBC）的患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究也發(fā)現(xiàn)6-TGN 濃度較低的患者療效較差，而高濃度組患者白細(xì)胞減少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。此外，6-TGN 濃度個(gè)體差異大也是該藥物代謝特點(diǎn)之一，本文納入的68 例患者濃度范圍為50.10 ～1098.00 pmol/（8×108RBC），最高濃度與最低濃度相差近20 倍，其他研究也曾提出過(guò)類(lèi)似觀點(diǎn)[23]，對(duì)于不同個(gè)體來(lái)說(shuō)，劑量對(duì)血藥濃度不具有可預(yù)估性。這提示對(duì)服用AZA 的患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)并依據(jù)其調(diào)整給藥方案是十分有必要的。

3.4 臨床意義

本文結(jié)論提示，若患者處于緩解期可選擇低劑量AZA 進(jìn)行治療以避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)；若患者病情嚴(yán)重或年齡大于40 歲，需要使用較大劑量AZA 時(shí)，則推薦同時(shí)定期檢測(cè)6-TGN 血藥濃度，若發(fā)現(xiàn)濃度高于450 pmol/（8×108RBC），需立即減量，提高警惕，密切觀察有無(wú)骨髓抑制相關(guān)反應(yīng)出現(xiàn)，并及時(shí)予以糾正。

3.5 不足與展望

首先，樣本量少限制了一些亞組分析的進(jìn)行：本研究收集的患者中僅有6 例年齡在60 歲以上，不足以進(jìn)行該年齡組的亞組分析或與已有文獻(xiàn)進(jìn)行比較[2，18]；對(duì)于疾病活動(dòng)度的研究只進(jìn)行了分期討論，而未能對(duì)活動(dòng)期患者再進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)討論；僅考慮了疾病活動(dòng)度、性別、年齡、6-TGN 濃度等因素，未能考慮基因型、心理狀態(tài)、合并疾病等其他因素，可能不夠全面，但對(duì)臨床用藥仍具有一定參考價(jià)值，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入全面的研究。

總之，AZA 治療個(gè)體差異大，活動(dòng)期患者療效較差，中老年患者更易出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥等不良反應(yīng)，需要關(guān)注患者基礎(chǔ)生理?xiàng)l件，在有條件的情況下建議進(jìn)行6-TGN 血藥濃度檢測(cè)和基因多態(tài)性檢測(cè)，綜合分析，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生并優(yōu)化IBD 治療效果。