Lichtenstein手術在當今腹股溝疝治療中的地位和再認識

黃 磊

（復旦大學附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040）

腹股溝疝手術的發(fā)展歷程

1887年，意大利Eduardo Bassini醫(yī)師首創(chuàng)了用組織縫合加強腹股溝管后壁的Bassini修補術，使腹股溝疝治療進入新時代。100多年來，世界各地盡管先后涌現出近百種修補腹股溝疝的術式，但這些術式的總體復發(fā)率5%～15%，都不令人滿意。如何克服復發(fā)率高、術后疼痛率高、康復時間長等缺點，且材料學不斷發(fā)展，“無張力”修補術的概念逐步形成。早在1944—1959年間，Don Acquaviva、Zagdoun及Sordinas三位法國醫(yī)師就曾先后嘗試應用尼龍網片進行腹股溝疝修補，但均為個案報道，并無隨訪結果，所以當時未引起廣泛關注。20世紀50年代，Usher開始使用聚丙烯網片進行疝修補，明顯降低了植入物相關并發(fā)癥的發(fā)生率。1984年，美 國 Irving Lichtenstein、Alex Schulman 和 Parviz Amid等團隊開展腹橫筋膜前常規(guī)放置聚丙烯網片修補腹股溝疝的臨床研究，并作了完整的系統(tǒng)評估和預后跟蹤隨訪，術后的整體復發(fā)率＜1%。1989年，Lichtenstein正式提出“無張力”疝修補的概念，并以他的名字命名這一手術[1]。這是具有里程碑意義的轉折點，翻開了腹股溝疝治療的新篇章。隨著病例的不斷積累，Lichtenstein團隊全面總結經驗，客觀分析缺陷，建立一整套Lichtenstein手術的標準流程及原則，并定期更新改進。其目的在于減少復發(fā)、術后慢性疼痛和其他并發(fā)癥[2]。2002年美國臨床外科醫(yī)師大會上，Lichtenstein手術被稱為 “腹股溝疝修補的金標準”。Lichtenstein術式后出現的，無論其他開放無張力修補術，還是腹腔鏡修補術，甚至最新的三維腹腔鏡和機器人修補術，在復發(fā)、術后近期/遠期疼痛、相關并發(fā)癥發(fā)生、費用、效益比、恢復日?；顒蛹盎貧w社會等方面，都選擇與Lichtenstein手術進行臨床對照研究。但迄今為止，尚無一種術式全方位超越Lichtenstein手術。

Lichtenstein手術的發(fā)展

回顧Lichtenstein手術所走過的30余年歷程，可以用“更大、更輕、更少”六個字非常貼切地概括其發(fā)展。

（1）更大：經裁剪后的網片更寬大。寬度上，從1984年開始時的5 cm增加到現在要求的7.5～8.0 cm,尤其要求網片頭端的內下角裁剪得寬鈍點，以覆蓋附著在恥骨結節(jié)上的腹直肌鞘和部分腹直肌外緣，有效防治發(fā)生于此處的腹壁間裂隙疝和低位半月線疝/低位內側直疝。長度上，因種族、個體差異，一般要求裁剪成超過內環(huán)上緣至少5 cm。另據報道，聚丙烯類網片術后各維度的皺縮可達20%，是導致復發(fā)的重要因素[3]。所以，將網片裁剪得夠大，一是減少復發(fā)，二是應對術后機體在不同體位和活動下的腹內壓變化。操作中要求放置后的網片中央略寬松膨隆，如同支起的帳篷，以順應腹內壓升高所致腹橫筋膜前凸，增加術后舒適度。更重要的是可抵消網片的皺縮。

（2）更輕：網片中聚丙烯含量更少。聚丙烯類網片植入體內后永久不可吸收。聚丙烯含量越高，植入后局部的纖維瘢痕化硬塊越明顯。病人局部有異物感，術后舒適度降低。植入重量型網片1個月后復查，手術區(qū)硬度明顯高于植入輕量型網片者。因此，目前Lichtenstein手術規(guī)范化操作首選輕量型大網孔網片，除可提升術后舒適度，還使操作更易到位[4]。近年隨著材料學的不斷發(fā)展，生物可吸收類補片在臨床上大量使用。該類補片植入人體后無異物留存。在逐漸吸收的同時，為機體自身組織的重塑提供支架，術后舒適度進一步提高。但該類補片植入人體，在補片-機體間吸收-重塑的整個過程中，國內、外很多疝?？漆t(yī)師對修補區(qū)域內是否能持續(xù)保持有效抗張強度仍心存顧慮。于是出現了Lichtenstein手術放置生物類補片再疊加低張力組織修補，進一步加強腹股溝管前/后壁的方法，確保術后低復發(fā)（膨出）率。如應用生物類補片加強腹壁技術（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh,tARB）[5]。生物可吸收類補片還可應用于急診腹股溝疝嵌頓絞窄時的可疑污染/污染/感染的腹股溝區(qū)，進一步擴大Lichtenstein術的應用范圍。另據報道，在可疑污染/污染區(qū)應用輕量型大網孔網片來修補，綜合療效優(yōu)于交聯(lián)生物類補片[6]。

（3）更少：縫合固定針數更少。Lichtenstein手術自誕生起，術中縫合固定針數多，一直飽受詬病?？赡軙黾有g后疼痛概率。但情況似乎并不這么糟糕。許多與其他開放術式、腹腔鏡術式的對照研究顯示，Lichtenstein術后近期疼痛相比于其他術式略有差異或無差異，遠期疼痛，尤其是術后持續(xù)時間超過3個月的慢性疼痛并無差異[4,7]。一項國家大數據問卷調查研究表明，腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發(fā)生率與疝修補方法無相關性，而與手術技術相關[8]。正如“言多必失”，同樣Lichtenstein團隊的每一個成員深知“縫多必痛”的道理，從1989年就開始分析大量臨床病例資料，定期對術式的規(guī)范化操作進行更新和改良，其中縫合固定是重要部分。如今對網片內側、外側等部位的縫合固定，已精準到具體的點位、層面、針數、方式以及縫線種類等。醫(yī)用生物/化學膠和自固定網片的出現，進一步減少固定針數，甚至可免縫合。但從目前文獻報道看，其僅在手術時間和術后近期疼痛方面略占優(yōu)勢，其他方面并無顯著差異[9-10]。

Lichtenstein術式部分最新規(guī)范化操作內容

聚焦美國洛杉磯Lichtenstein疝?？漆t(yī)院近年發(fā)布的有關Lichtenstein術式最新規(guī)范化操作內容，發(fā)現許多易被忽視卻又值得重視的細節(jié)，列舉部分如下。

（1）新的解剖名稱和術語：有腹股溝韌帶支撐緣（the shelving edge of the inguinal ligament）、疝囊的倒置回納（invert into）、內環(huán)修補（Marcy suture）、解剖內環(huán)（anatomical ring）、網片內環(huán)（mesh ring）等。關于疝囊回納的原翻譯，僅譯出“into”的意思，忽視了“invert”的含義（內翻倒置）。

（2）神經的處理：Lichtenstein手術操作的區(qū)域主要是在第一間隙內。在游離第一間隙、精索以及疝囊的過程中，不可避免地會遇到髂腹下神經（iliohypogastric nerve，IHN）、髂腹股溝神經（ilioinguinal nerve，IIN）和生殖股神經生殖支（the genital branch of the genitofemoral nerve，GFN） 這 3 根神經。眾所周知，腹股溝疝術后疼痛可分為創(chuàng)傷性和神經性兩大類。前者不可避免，而后者主要由術中神經受損所致。文獻報道，術中規(guī)范化操作和一些預防措施可將神經性疼痛發(fā)生率從6%～8%，下降到低于1%[11]。在腹股溝疝治療領域，還從未有哪種術式如Lichtenstein術詳盡、細致、到位，而又毫無保留地闡述了上述3根神經的處理，成為所有開放手術神經處理的標準。如避開在肌肉上固定網片內緣，以免縫扎IHN肌內段（intramuscular segment of IHN）；要正確辨識和保護好精索外靜脈這一藍線（blue line）下的GFN；網片容精索通過的豁口不要剪得太小，以免卡壓IIN和GFN等。在腹股溝疝手術中，正確辨識并保護好這些神經是手術醫(yī)師的職責[12]。提倡既不對這些神經似“骨骼化”的大范圍解剖游離，也不在術中一旦覺得礙眼影響操作，就習慣性隨手切除。只有當神經模糊不清、嚴重影響網片鋪展或術中被電灼、切割、切斷時才考慮切除。該操作為實用性神經切除術（pragmatic neurectomy）。切除方式以及神經斷端的處理亦有規(guī)范標準可循[13]。筆者開展Lichtenstein手術的經驗體會是，90%以上的病例IHN、IIN和GFN可完整保留。

（3）股疝的處理：股疝占成人腹股溝區(qū)疝的2%～8%。開展腹腔鏡技術后，有報道其發(fā)生率甚至高達11%。62.5%股疝為女性，且多為老年人。文獻報道，約1/3股疝直接急診手術，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，死亡率10%[14]。在Lichtenstein術開展早期，對于股疝并未交出令人滿意的答卷。目前Lichtenstein手術操作標準強調股疝的探查，尤其是女性病人。修補時改良網片的裁剪，在網片頭端外側下緣向外多裁剪出一個倒三角延伸區(qū)，用于插入Bogros間隙來覆蓋股管內缺損。一項國家大數據研究統(tǒng)計了35 000例腹股溝區(qū)疝修補術后病例。結果發(fā)現腹股溝疝修補術后繼發(fā)股疝的病例是原發(fā)股疝的15倍，進一步支持腹股溝疝修補中探查股疝的必要性[15]。值得注意的是，Lichtenstein手術并不是治療股疝的首選方案。這種改良網片裁剪的方法僅適合于術中只有平片提供、術者只掌握平片修補技術、部分急診病例等特殊情況下應用。對于股疝，應以腹腔鏡術式或開放腹膜前為首選。一可全面探查是否有斜疝、直疝、股疝，二可對肌恥骨孔全覆蓋，以全面預防腹股溝區(qū)疝。

Lichtenstein手術創(chuàng)傷小，局部麻醉下便可施行。操作簡單，易復制，便于執(zhí)行操作標準以及提高技能。目前在世界各地，至少一半以上的成人腹股溝疝是施行這一術式治愈。Lichtenstein手術還可用于一些特殊情況。高齡伴有嚴重全身合并癥的病人，可在局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下施行Lichtenstein手術。對于經歷過下腹部、腹股溝區(qū)手術，包括闌尾、婦科、血管、泌尿等，今后有可能接受涉及前列腺、血管疾病的腹膜前間隙手術病人，Lichtenstein手術可能是一種明智的選擇。對于前次開放或腹腔鏡腹膜前間隙修補術后復發(fā)的病人，再次手術應首選另辟蹊徑的Lichtenstein手術。在污染或感染環(huán)境下，可通過Lichtenstein手術來放置生物類補片。在某些既高發(fā)又貧困而無法負擔商業(yè)化網片的地區(qū)，就地取材，消毒后的蚊帳經裁剪后用于Lichtenstein手術，治愈了成千上萬的病人[16]。這一術式經歷了30余年的發(fā)展，不斷改良，非但未被淘汰，反而更成熟、更規(guī)范，適用范圍更廣，前景廣闊。因此，歐洲疝學會在最新發(fā)布的成人腹股溝疝治療指南中，評價Lichtenstein手術是現今最好、最受歡迎的術式[4]。根據隨機對照試驗的數據，采用Lichtenstein手術治療原發(fā)性、單側、有癥狀的腹股溝疝，得到最高級別證據（1A）和最高級別推薦（A）的支持[4]。我國疝學界的專家已充分認識到Lichtenstein術在成人腹股溝疝治療中不可低估的價值和舉足輕重的地位。由中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組以及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師學組牽頭，共同組織國內疝領域數十位著名專家，自2020年下半年起，歷經多次研討、商榷，于2021年正式發(fā)布 《Lichtenstein手術規(guī)范化操作中國專家共識（2021版）》[17]。在Lichtenstein手術規(guī)范化操作更多方面細節(jié)，筆者推薦近年若干歐美疝領域的翻譯巨著[18-20]，有關Lichtenstein手術內容均由Lichtenstein疝專科醫(yī)院團隊撰寫且獨立成章。美國疝學會前主席、Lichtenstein疝?？漆t(yī)院主任Amid特別提醒：開展Lichtenstein手術過程中，有可能你的結果不如他們那么理想，如果想達到他們那樣令人滿意的結果，就該按照規(guī)范標準所描述的具體操作細節(jié)進行手術，而不是想著要去改良。

最后，筆者想與讀者一起分享在學習和開展Lichtenstein手術中所獲得的一些個人感受，與大家共勉——Lichtenstein手術簡單易學，但要做到精致與完美并不易（Done is easy,but well done is not）。