腹腔內(nèi)和腹膜外微創(chuàng)技術(shù)治療腹壁切口疝的思考

李健文， 樂 飛， 張 云

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科，上海 201203）

腹壁切口疝種類較多，本文所指的是無手術(shù)史的腹壁疝和術(shù)后切口疝。腹壁切口疝可通過開放或腔鏡治療。腔鏡腹壁切口疝修補術(shù)（laparoscopic ventral and incisional hernia,LVIH）的主要術(shù)式是腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh,IPOM）[1]。近年來，各類微創(chuàng)非腹腔內(nèi)補片修補術(shù)（minimally invasive non intraperitoneal mesh,MINIM）[2]逐漸興起，其中腔鏡腹膜外修補術(shù) （endoscopic extraperitoneal repair,EER）進展較快，在LVIH中占有一席之地[3]。本文結(jié)合文獻(xiàn)和自身經(jīng)驗，分析IPOM和EER，以探討LVIH的進展方向。

IPOM

IPOM由美國LeBlanc等[1]于1993年報道,首次提出“腹腔內(nèi)”修補理念，顛覆了開放手術(shù)“腹壁”修補的原則，開創(chuàng)了治療腹壁切口疝的新思路。

一、IPOM的特性

在“腹壁”向“腹腔”的轉(zhuǎn)變中，IPOM有很多獲益[4]，最重要的是解決了被稱為“Achilles heel（致命弱點）”的切口并發(fā)癥問題[5]。IPOM具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時間短[6]等特點，開展初期即受到青睞。但I(xiàn)POM也帶來新的問題，如術(shù)中腸管損傷、術(shù)后血清腫、膨出、疼痛以及補片相關(guān)并發(fā)癥，包括腸梗阻、腸瘺、侵蝕等[7]。

“腸管損傷發(fā)生率為1.8%”被多次引用，該數(shù)據(jù)出自2007年LeBlanc等[8]的報道。事實上，分離粘連時腸管損傷發(fā)生率不止1.8%，及時發(fā)現(xiàn)可不改變手術(shù)預(yù)案。更讓人擔(dān)心的是隱匿性損傷導(dǎo)致遲發(fā)性腸瘺，發(fā)生率高于開放手術(shù)[3,8]。

術(shù)后并發(fā)癥多與缺損關(guān)閉、補片固定等有關(guān)。我國專家共識對這些操作均作詳細(xì)闡述[4,9-10]，顯著改善并發(fā)癥發(fā)生。還需重視一種新型并發(fā)癥，即深部血清腫[11]或包裹性積液[7]。液體積聚補片與臟器間，不易吸收，感染率高，發(fā)生機制與開放手術(shù)不同[7]。

隨著技術(shù)進展，IPOM總并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)無異甚至更低[12]，但腹腔內(nèi)并發(fā)癥越來越被重視。擔(dān)憂是必然的，但因此就放棄IPOM較可惜。IPOM的初衷和本質(zhì)就是“腹腔”操作，無法替代。在“腹腔”操作帶來獲益的同時，也應(yīng)充分認(rèn)識腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的危害性。把握適應(yīng)證，遵循技術(shù)原則，研發(fā)更好的材料，使并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

二、IPOM的療效和現(xiàn)狀

IPOM和Sublay是目前應(yīng)用較多的兩種術(shù)式[3,6,13-15]。丹麥國家數(shù)據(jù)庫[16]對IPOM與開放手術(shù)進行比較，顯示IPOM再手術(shù)率較低，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。歐洲Herniamed數(shù)據(jù)庫[17]對IPOM與Sublay進行評價，IPOM術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后總并發(fā)癥、普通并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率較低，復(fù)發(fā)率和慢性疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。IPOM和Sublay的總體療效逐年上升[12]。

但從Herniamed數(shù)據(jù)庫具體數(shù)值來看，Sublay并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率幾乎是IPOM的3倍，這是不正常的現(xiàn)象。分析原因是基線的高度異質(zhì)性所引起[12]。此外，在歐洲，IPOM多用于寬度≤8～10 cm的缺損[3]，難度略低，因此療效會好一些。

德國Dietz等[18]對9項隨機對照研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)IPOM與開放手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、復(fù)發(fā)率上均無差異。其指出無論哪種手術(shù)，都能顯著提高病人的生活質(zhì)量。但術(shù)式比較基線很難一致，需建立新的研究模型才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

IPOM和Sublay具有完全不同的修補理念和層次，孰優(yōu)孰劣尚無結(jié)論[19]。IPOM的優(yōu)勢在于空間，為了享用空間需干擾腹腔；Sublay優(yōu)勢在于層次，為了創(chuàng)建層次需分離腹壁[2]。兩者出發(fā)點不同，各取所需。試圖以疝分型來對應(yīng)術(shù)式難以達(dá)成共識，因缺損部位、大小等變量遠(yuǎn)不足以界定手術(shù)方式[20]。另一方面，IPOM和Sublay的適應(yīng)證有較多的交集，在共有范圍內(nèi)術(shù)式選擇取決于臨床經(jīng)驗。同時有必要進行基線一致的高級別前瞻性研究，以評價直實療效。在共有范圍外探索延伸維度也是需要做的研究。我國疝和腹壁外科學(xué)組正在起草新版IPOM共識，將對這些焦點問題進行探討。

2015年左右，法國IPOM和Sublay比例約為26%和 30%[21]，德國 IPOM 約為 26%[12]，美國 IPOM約為31%[22]。據(jù)Herniamed數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，2013年至2019年，IPOM從33.8%降至21.0%，Sublay從32.1%升至41.4%，單純縫合（10.0%）、開放IPOM（12.4%）、Onlay（4.8%）比例不變[12]。對數(shù)據(jù)進一步分析，發(fā)現(xiàn)如下：①IPOM（腔鏡+開放手術(shù)）仍占有較高比例。②數(shù)據(jù)庫分析并未納入腹壁疝，而腹壁疝更適合微創(chuàng)治療[23]，如一并統(tǒng)計，IPOM比例會有所增加。這也反證早期IPOM可能被過度使用。③EER等新技術(shù)比例逐漸增長，7年間從4.5%升至10.0%[12]。盡管比例不高，但改變了治療格局。今后實施LVIH，需同時掌握IPOM、EER等多種術(shù)式，采用個體化治療。

三、IPOM的衍生術(shù)式

（一）雜交IPOM

雜交IPOM（hybrid-IPOM，h-IPOM）初衷是治療復(fù)發(fā)或復(fù)雜切口疝。技術(shù)早已存在，但概念是由希臘Griniatsos等[24]于2009年首次提出。在其報道中，開放操作用于粘連分離，腔鏡用于固定補片。

印度Sharma等[25]對h-IPOM進行薈萃分析，血清腫、切口感染、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等均在可接受范圍。指出h-IPOM兼顧開放手術(shù)和腔鏡的若干優(yōu)勢，可選擇性用于復(fù)雜切口疝。并建議制定h-IPOM標(biāo)準(zhǔn)化流程。芬蘭Ahonen-Siirtola等[26]報道一項多中心隨機對照研究，IPOM與h-IPOM的復(fù)發(fā)率和術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1年與術(shù)前相比，生活質(zhì)量明顯改善。

對于上述報道，筆者體會如下：①h-IPOM擴大IPOM適應(yīng)證，簡化部分操作難點，對于復(fù)雜疝有臨床應(yīng)用價值[27]。②對于簡單疝，不建議常規(guī)使用h-IPOM，應(yīng)重新評估是否可選擇開放手術(shù)或IPOM。③開放手術(shù)的目的已從粘連分離轉(zhuǎn)為缺損關(guān)閉。腔鏡下如能有效關(guān)閉缺損，通常無需雜交。皮膚、疝囊等處理并非必需。④如腔鏡分離粘連，轉(zhuǎn)為開放修補是否屬于雜交范疇，需達(dá)成共識。

（二）開放IPOM

2018 年，K?ckerling 等[28]對開放 IPOM（open-IPOM，o-IPOM）與IPOM進行配對比較，發(fā)現(xiàn)o-IPOM，尤其是橋接o-IPOM，有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（20.4%）和復(fù)發(fā)率（12.6%）。 2021 年，K?ckerling等[29]對o-IPOM和Sublay進行分析，兩組術(shù)中總并發(fā)癥、普通并發(fā)癥發(fā)生率以及再手術(shù)率、復(fù)發(fā)率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。o-IPOM術(shù)后疼痛發(fā)生率高于Sublay。

筆者觀點如下：①上述報道有偏倚。o-IPOM多為復(fù)雜病例，療效欠佳不代表術(shù)式缺陷，如選擇IPOM或Sublay，療效可能也不盡如人意。②開放手術(shù)選擇Sublay，腔鏡手術(shù)選擇IPOM，可最大限度體現(xiàn)各自的優(yōu)勢。但在特定情況下，如巨大切口疝橋接修補時，o-IPOM是合理的選擇。既可使用大補片，又可避免腹壁過度分離。③IPOM和o-IPOM有各自的適應(yīng)證，不應(yīng)有太多交集。缺損能關(guān)閉不建議首選o-IPOM。因為離開腔鏡，腹腔內(nèi)操作會失去優(yōu)勢。④IPOM初衷是腔鏡修補。IPOM層次最深，為何會有“onlay”一說？正是因為在腔鏡視野下，腹腔成為最淺的層面。“onlay”充分詮釋了腔鏡的特性，開放手術(shù)借鑒IPOM名稱，逐步形成o-IPOM的理論體系。

EER

最初20年，IPOM穩(wěn)步開展，在LVIH中占據(jù)主導(dǎo)地位[30]。近年來，各類MINIM逐漸興起[2-3,31]，豐富了LVIH 形式。MINIM 有肌前（Onlay）、肌后（Sublay）、腹膜前等層次。對Onlay本文不做討論。腔鏡Sublay和腹膜前應(yīng)用較多，術(shù)中常需聯(lián)通，本文統(tǒng)稱為EER。

EER并不是新技術(shù)。早在1996年和2002年，就有腰疝經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)（transabdominal preperitoneal,TAPP）[32]和半月線疝全腹膜外修補術(shù)（totally extraperitoneal,TEP）[33]的個案報道。2014年，國際內(nèi)鏡疝學(xué)會（IEHS）[6]在指南中指出，EER可作為下腹部或中小腹壁切口疝的選擇，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施。2019年，IEHS指南更新，我國5位專家?guī)ьI(lǐng)中青年醫(yī)師參與編寫。新版指南[3]較大篇幅介紹了包括EER在內(nèi)的各種MINIM新技術(shù)。

一、EER的術(shù)式

（一）不經(jīng)腹腔的EER

2015 年，MILOS（mini/less open sublay）[34]的提出極大推動了EER進展。MILOS是經(jīng)臍微/小切口Sublay，中、小缺損開放進行，大缺損通過特制的腔鏡光管完成，可隨時轉(zhuǎn)換為腔鏡MILOS（endoscopic-MILOS，EMILOS）[35]。

根據(jù)文獻(xiàn)報道，切口＜補片長徑的1/4可稱為MILOS[34]。為什么一個小切口Sublay會被廣泛接受呢？分析有如下原因：①MILOS取自愛琴島上Melos小島的諧音，朗朗上口。②MILOS、EMILOS代表新的理念，即微創(chuàng)不等于腔鏡，而是整體獲益的體現(xiàn)。③2015年前后正是我國疝和腹壁外科全面走向世界的年代，新技術(shù)無縫對接。至此，我國與世界齊頭并進，并有了實現(xiàn)超越的契機。

Bittner等根據(jù)EMILOS和腹股溝疝TEP經(jīng)驗，提出反向 TEP（reversed TEP，r-TEP）[3,35]，用于上腹壁正中疝治療。r-TEP報道很少，而腹壁疝TEP（ventral-TEP，v-TEP）[3,31]或擴展/增強 TEP（extended/enhanced TEP,e-TEP）[36]應(yīng)用較多。e-TEP最初用于復(fù)雜腹股溝疝治療[37]，后來引入腹壁切口疝領(lǐng)域。r-TEP常特指正中部位肌后間隙。v-TEP、e-TEP泛指廣義的腹膜外間隙（肌后+腹膜前）[38]。有中線和側(cè)方入路，可治療正中或側(cè)腹部疝。

國內(nèi)學(xué)者提出TES和TVS[39]。TES國內(nèi)、外表述不同。國外TES是全腔鏡Sublay（totally endoscopic sublay），常指肌后間隙,類似 r-TEP[31]。 國內(nèi)TES為全腔鏡腹膜外Sublay（totally extraperitoneal sublay）[39]，常指腹膜外間隙，類似e-TEP。對于較大缺損，國內(nèi)TES的概念[39]需連通肌后和腹膜前間隙。為避免組織結(jié)構(gòu)過度分離，有術(shù)者提出TVS，即全內(nèi)臟囊分離 （totally visceral sac separation）[39]，操作完全在腹膜前進行，技術(shù)難度較高。

其他一些技術(shù)有LSSR、RSSR等。LSSR（laparoscopic stapled sublay repair）[40]于2016年報道。用吻合器關(guān)閉后鞘，重建白線并創(chuàng)建Sublay間隙，又稱RSSR（Rives Stoppa stapler repair）。該術(shù)式曾在世界疝年會上演示，技術(shù)可行，但血清腫發(fā)生率較高（9.5%）[40]。

（二）經(jīng)腹腔的EER

報道較多的是TAPP（transabdominal preperitoneal）和TARM（transabdominal retromuscular）[3]。TAPP中鏡頭不受臍孔干擾，故無e-TAPP之說，可直接以TAPP或腹壁疝TAPP（ventral TAPP,v-TAPP）表述[3]。從字面上看，TAPP指腹膜前，為與肌后區(qū)別，又有TARM名稱[3]。國內(nèi)學(xué)者提出TAS（transabdominal sublay）[39]，與TES相呼應(yīng)，泛指腹膜外間隙。中國香港地區(qū)Yang等[41]將TAPP稱為PPOM（preperitoneal onlay mesh），與IPOM一字之差，針鋒相對。其發(fā)表“從IPOM走向PPOM”一文[42]，鮮明表達(dá)觀點。但因僅為個案報道，PPOM接受度不高。

二、EER的現(xiàn)狀和療效

2019年，EER比例約為6.0%[12]，部分技術(shù)較成熟，總體處于探索階段。與IPOM一樣，EER現(xiàn)階段受到推崇，比例將逐漸上升，一段時間后經(jīng)回顧總結(jié)和思考，最后將穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)。我國在LVIH開展初期與國際先進水平有5～10年的差距，但在EER等新技術(shù)上，已完全與國際接軌。我國中青年醫(yī)師提出的一些觀點，已走在世界學(xué)術(shù)前沿。

EER療效評價尚缺乏高級別對比研究。MILOS/EMILOS和e-TEP是報道較多的術(shù)式。2019年，德國Reinpold等[43]對MILOS治療切口疝進行配對分析，MILOS在術(shù)后并發(fā)癥、感染、疼痛、再手術(shù)和復(fù)發(fā)等方面優(yōu)于IPOM和Sublay，提出MILOS可用于大部分切口疝的治療。Reinpold等[44]對MILOS/EMILOS治療腹壁疝也進行評價，顯示并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低，療效優(yōu)于切口疝。這兩篇報道結(jié)果令人鼓舞，但結(jié)論似乎過大。

近期有e-TEP與IPOM的前瞻性對比研究。印度Kumar等[45]單中心報道（92例）表明，e-TEP術(shù)后疼痛率和住院時間明顯降低，手術(shù)時間顯著增加。e-TEP復(fù)發(fā)2例，IPOM無復(fù)發(fā)。丹麥Bui等[46]前瞻性隊列研究（72例）也得出相似結(jié)果。相關(guān)文獻(xiàn)近期陸續(xù)報道，但例數(shù)少，隨訪時間短，需后期薈萃分析，系統(tǒng)評價其直實療效。

事實上，EER和IPOM雖都是微創(chuàng)手術(shù)，但修補理念完全不同，適用人群也不盡相同，隨機對照研究有很大難度。各自的優(yōu)勢和缺陷由術(shù)式本身決定，單項指標(biāo)相比意義不大。EER與Sublay本質(zhì)相同，對比研究有一定的意義。與Sublay相比，EER首先應(yīng)證明除切口優(yōu)勢外的額外獲益。當(dāng)然，在療效相同情況下，切口微創(chuàng)本身就是巨大的獲益。

三、EER的爭議和共識

（一）名稱和定義

EER術(shù)式多、名稱多，定義含糊。在2020年的腹壁分層共識中[38]，無Sublay而只有肌后和腹膜前之分。肌后分離有時需行腹橫肌松解（transversus abdominis release，TAR）[47]，腹膜前分離則不需要。目前的命名不夠清晰，往往把這兩種手術(shù)混為一談，導(dǎo)致術(shù)式比較缺乏同質(zhì)而得出錯誤的結(jié)論。此外，TAR究竟是技術(shù)還是術(shù)式名稱，在文獻(xiàn)報道中也較混亂。因此，術(shù)式命名應(yīng)做到如下：①遵循腹壁分層原則，開放和腔鏡層次統(tǒng)一；②盡可能體現(xiàn)層次精準(zhǔn)。 如“Sublay”或“preperitoneal”，應(yīng)說明是指狹義的肌后或腹膜前，還是廣義的腹膜外間隙（extraperitoneal）；③命名如有難度，可加限定詞說明，以利于納入研究標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

（二）術(shù)式和技術(shù)

EER開展初始，部分文獻(xiàn)報道EER“兼顧開放和腔鏡的優(yōu)勢”[34-35]，但該觀點并不全面。EER秉承了Sublay的層次優(yōu)勢，但仍未解決腹壁需要分離的問題。EER擁有IPOM的微創(chuàng)概念，但離開“腹腔”，技術(shù)優(yōu)勢有所下降。即不進入腹腔又不分離腹壁的術(shù)式是不存在的。IPOM歷經(jīng)30年，其特性已被充分了解。EER同樣需要時間驗證。未來，EER有可能像腹股溝疝TEP一樣，初期飽受爭議，最后卻成為腔鏡主要術(shù)式。EER也有可能帶來新的并發(fā)癥，如未能在“腹壁”上體現(xiàn)優(yōu)勢，也會受到質(zhì)疑?，F(xiàn)階段是EER進展最快的年代，病人有需求、醫(yī)師有意愿，未來機遇遠(yuǎn)多于挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代疝外科是“L（laparoscopic）”、“E（endosopic）”、“M（minimally）”的融合，代表了“腹腔”、“腹壁”、“微創(chuàng)”三位一體的進展方向[2]。在術(shù)式選擇上，不應(yīng)糾結(jié)開放還是腔鏡、腹腔內(nèi)還是腹膜外，而要強調(diào)“微創(chuàng)”和“腹壁功能重建”?！拔?chuàng)”是廣義的，除切口外，還需考量腹腔干擾、腹壁分離、麻醉時間、技術(shù)難度、住院時間、疼痛、恢復(fù)、費用等多種因素。“腹壁功能重建”指在恢復(fù)功能的同時，盡可能避免腹壁過度分離。

就技術(shù)而言，EER爭議主要集中在腹壁過度分離上。如何保護臍孔、白線、后鞘、肌肉、腹膜等結(jié)構(gòu)是急需解決的問題：①臍環(huán)有臍圓韌帶（臍靜脈）、臍內(nèi)側(cè)皺襞（臍動脈）、臍中皺襞（臍尿管）附著，受損后會增加感染和腹壁松弛的風(fēng)險。②肌后分離往往需切開后鞘，無意中進行TAR的分離[47]。TAR被質(zhì)疑 “拆東墻補西墻”，是所有Sublay都面臨的問題。唐健雄團隊在開放術(shù)中提出FRAEM技術(shù)，以中央橋接替代兩側(cè)TAR，是很好的思路，值得借鑒[48]。③腹膜前分離可能引起腹膜破損，處理不當(dāng)同樣會引起腹腔內(nèi)并發(fā)癥。大面積腹膜瓣游離是否引起腹膜缺血、壞死、腸粘連、腸梗阻等，也有爭議。

（三）適應(yīng)證

對于EER適應(yīng)證目前很難達(dá)成共識。我國和歐洲較多專家堅持初衷，認(rèn)為EER適用于腹壁疝或較小的切口疝[3,6,39]。部分亞太國家專家認(rèn)為EER用于大切口疝才能直正體現(xiàn)其價值。

任何手術(shù)，對于腹壁疝療效均優(yōu)于切口疝[21,44,49]。EER在初始階段，從相對簡單的腹壁疝著手，積累經(jīng)驗后再逐步擴大適應(yīng)證是比較明智的。同時，腹壁疝病人無手術(shù)史，更愿意嘗試微創(chuàng)新技術(shù)。盡管對于適應(yīng)證有爭議，但如把腹壁疝與切口疝分開討論，選擇會變得簡單[3,21]。

微創(chuàng)技術(shù)的普及使中、小切口疝比例升高[12]，后者是適合IPOM、EER等的人群。此外，下腹部疝可借鑒TEP經(jīng)驗，上腹部疝可借鑒EMILOS經(jīng)驗，側(cè)腹部疝如不涉及TAR，都是EER合理的選擇。

LVIH的進展方向

LVIH未來進展的三大主要方向是技術(shù)、材料和腔鏡平臺。

除術(shù)式本身外，技術(shù)中各類組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique，CST） 是 LVIH 的重要組成部分[31]。前層CST擴大IPOM適應(yīng)證，后層CST（TAR）是行EER必須掌握的技術(shù)。CST最初用于整形手術(shù)，后來被用于腹壁切口疝 “擴容”手術(shù)。CST技術(shù)復(fù)雜，需謹(jǐn)慎使用。2020年，我國制定相關(guān)CST共識[50]，推動了腹壁切口疝的治療進展。

技術(shù)可以達(dá)頂，材料研發(fā)永無止境。目前補片有數(shù)百種，我國注冊國產(chǎn)補片43種，進口58種（2020年）[51]。開放、微創(chuàng)手術(shù)的補片都需要更好的材料。未來，新型材料不斷涌現(xiàn)，將進一步優(yōu)化、簡化手術(shù)，甚至產(chǎn)生新的術(shù)式。

腔鏡平臺（3D、4K、VR、單孔、機器人等）技術(shù)迅猛發(fā)展，尤其是機器人手術(shù)，在LVIH中具有優(yōu)勢。最早于2003年報道，初期多用于IPOM[52]，近年來，r-TAPP（機器人TAPP）、r-TEP、r-TAR等報道越來越多。國產(chǎn)機器人已注冊上市，未來是機器人設(shè)備競爭的年代，費用也會越來越低。

腹壁切口疝變異大，術(shù)式多，開放和微創(chuàng)手術(shù)互相借鑒、共同發(fā)展?；诓牧?、技術(shù)、腔鏡平臺的進展，無論是腹腔內(nèi)還是腹膜外微創(chuàng)手術(shù)，都會擁有更好的手術(shù)策略。