醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心肺復(fù)蘇技能教學(xué)中的應(yīng)用效果分析

張 菊,高 潔,官振彪,胡艷艷,夏云霞,李小芳,徐茂錦▲，趙東寶△

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長(zhǎng)海醫(yī)院)：1.風(fēng)濕免疫科；2.內(nèi)科學(xué)與野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)教研室,上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)過(guò)試行以后，目前已在全國(guó)被普及[1]。本院經(jīng)3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生經(jīng)過(guò)3年的多個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，接觸到各學(xué)科多種病種，同時(shí)歷經(jīng)各個(gè)出科考試、基地考試，理論知識(shí)都達(dá)到了一個(gè)質(zhì)的飛越。然而臨床技能的規(guī)范化仍比較欠缺，每次技能考試也只是臨時(shí)抱佛腳[2]。比如，心肺復(fù)蘇理論考試幾乎可以得滿分，但關(guān)鍵時(shí)刻的急救總會(huì)發(fā)現(xiàn)諸多不規(guī)范的操作[3]。針對(duì)上述現(xiàn)狀本院風(fēng)濕免疫科實(shí)施了一套醫(yī)護(hù)心肺復(fù)蘇聯(lián)合教學(xué)以觀其效[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生50人(其中男25人，女25人)，實(shí)習(xí)護(hù)士50人(均為女護(hù)士)，分兩組進(jìn)行模擬教學(xué)及訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)組：醫(yī)生25人(其中男13人，女12人)，護(hù)士25人，并隨機(jī)組合為25對(duì)，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)；傳統(tǒng)教學(xué)組醫(yī)生25人(其中男14人，女11人)，護(hù)士25人，分開(kāi)教學(xué)，1個(gè)月后隨機(jī)組合為25對(duì)，采用傳統(tǒng)教學(xué)。所有醫(yī)生均為第1年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生，且風(fēng)濕免疫科為規(guī)范化培訓(xùn)首個(gè)科室，護(hù)士組本科為首個(gè)實(shí)習(xí)科室。在培訓(xùn)前作者對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行1次理論和技能考試。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方式 醫(yī)生、護(hù)士均接受心肺復(fù)蘇理論教學(xué)，首先觀看心肺復(fù)蘇視頻，然后同一名教員分3組教學(xué)：醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)組、傳統(tǒng)組醫(yī)生、傳統(tǒng)組護(hù)師，進(jìn)行心肺復(fù)蘇視頻理論教學(xué)2學(xué)時(shí)，然后分3組各訓(xùn)練4學(xué)時(shí)。1個(gè)月后再由醫(yī)生、護(hù)士共2位教師進(jìn)行考核。

1.2.2考核內(nèi)容和方法 所有醫(yī)生與護(hù)士經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，均進(jìn)行與培訓(xùn)前同等難度的筆試與技能考核，筆試應(yīng)用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)考核試卷，考試成績(jī)大于85分為合格。技能考試內(nèi)容包含：(1)理論考試；(2)單/雙人心肺復(fù)蘇的操作，醫(yī)生、護(hù)士共2位培訓(xùn)教師進(jìn)行操作考試，參照AHA《心肺復(fù)蘇指南(2015年)》制定技能考核標(biāo)準(zhǔn)；(3)設(shè)計(jì)專門的考核量表進(jìn)行手動(dòng)除顫儀考核?？己私Y(jié)束后，所有學(xué)員統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，了解規(guī)陪醫(yī)生對(duì)于行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)重要性的認(rèn)識(shí)情況、以往參與心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的情況、對(duì)于培訓(xùn)周期的要求等相關(guān)情況記憶對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度等情況進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1兩組醫(yī)生、護(hù)士一般情況比較 兩組醫(yī)生年齡、學(xué)歷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組護(hù)士年齡、學(xué)歷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

2.2兩組醫(yī)生、護(hù)士問(wèn)卷調(diào)查情況 100%認(rèn)為心肺復(fù)蘇培訓(xùn)對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)的成長(zhǎng)非常重要，100%過(guò)往接受過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，77%認(rèn)為心肺復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)每年培訓(xùn)1次，23%認(rèn)為培訓(xùn)間隔應(yīng)當(dāng)大于或等于2年。醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)組對(duì)醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)法表示滿意，滿意度為100%。

2.3兩組學(xué)員培訓(xùn)前后成績(jī)比較 兩組培訓(xùn)前理論成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.123,P=0.267),培訓(xùn)后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.070,P<0.001)；兩組培訓(xùn)前技能合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.117，P=0.733)，培訓(xùn)后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.196，P=0.041)；兩組培訓(xùn)前電除顫成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.872,P=0.387),培訓(xùn)后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.734,P=0.009)。傳統(tǒng)組培訓(xùn)前后理論成績(jī)、技能合格率、電除顫成績(jī)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組培訓(xùn)前后理論成績(jī)、技能合格率、電除顫成績(jī)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表1 兩組醫(yī)生年齡、學(xué)歷比較(n=25)

表2 兩組護(hù)士年齡、學(xué)歷比較(n=25)

表3 兩組學(xué)員理論成績(jī)、技能合格率、電除顫成績(jī)比較

3 討 論

心肺復(fù)蘇是臨床醫(yī)護(hù)人員必備技能之一，是目前臨床工作中搶救心臟驟?；颊叩闹饕侄?，同時(shí)也是醫(yī)患矛盾的聚焦點(diǎn)，每名醫(yī)護(hù)人員都必須熟練規(guī)范掌握該項(xiàng)技能[5]。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)生培養(yǎng)的基本流程包括：(1)理論學(xué)習(xí)；(2)臨床見(jiàn)習(xí)；(3)臨床實(shí)習(xí)；(4)規(guī)范化培訓(xùn)；(5)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。在上述3個(gè)階段的學(xué)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生基本上忙于應(yīng)付理論考試、畢業(yè)、就業(yè)等各項(xiàng)事宜，因而很少去系統(tǒng)化地學(xué)習(xí)各項(xiàng)技能操作，而目前我國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育水平參差不齊、收效甚微。而在第4階段規(guī)范化培訓(xùn)階段，廣大住培醫(yī)生需要把握這一學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，從理論上進(jìn)行復(fù)習(xí)、技能上進(jìn)行實(shí)操，做到理論實(shí)踐相結(jié)合，必將達(dá)到事半功倍的效果。對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)士而言，也面臨同樣的問(wèn)題，那么如果能夠把這2個(gè)人群組合到一起培訓(xùn)，相互配合學(xué)習(xí)，必將為以后的醫(yī)學(xué)工作生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[6]。

隨著心肺復(fù)蘇技能在全球應(yīng)用的普及，每一例患者及家屬均有可能受過(guò)心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)。因此，在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中，心肺復(fù)蘇每一個(gè)流程的規(guī)范化實(shí)施就顯得尤為重要。在如此關(guān)鍵的時(shí)刻，醫(yī)護(hù)人員一定不能慌張，要沉著冷靜，切忌自亂陣腳，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員要具備熟練、規(guī)范化的心肺復(fù)蘇技能操作、默契配合，才能夠提高心肺復(fù)蘇的成功率，同時(shí)也能夠減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

在傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)培養(yǎng)體系中，主要教學(xué)模式為師帶徒，尤其是在臨床技能操作方面應(yīng)用更為廣泛。在以往的醫(yī)療環(huán)境下，患者及家屬更容易配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施一些臨床操作，且不會(huì)有太大怨言，因此該模式實(shí)施起來(lái)比較順利[7]。隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，人們對(duì)于醫(yī)療水平訴求及自我維權(quán)意識(shí)均有所提高。在現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員實(shí)體演練的機(jī)會(huì)較少，并且每個(gè)科室的臨床工作都非常繁忙，這時(shí)規(guī)培醫(yī)生承擔(dān)了以往實(shí)習(xí)醫(yī)生所干的工作，可能比住院醫(yī)師事務(wù)還要繁重，每天忙于病歷文案書(shū)寫、查房、醫(yī)囑處理，外科規(guī)培還得手術(shù)、換藥等，可能根本無(wú)暇顧及技能操作學(xué)習(xí)，甚至理論學(xué)習(xí)的時(shí)間都沒(méi)有。同時(shí)由于當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的高度緊張，社會(huì)上對(duì)于醫(yī)生、護(hù)士都帶有防備。在技能實(shí)操帶教過(guò)程中，帶教教師往往比較謹(jǐn)慎，會(huì)詢問(wèn)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生以往是否有過(guò)該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)，如果沒(méi)有，帶教教師往往會(huì)讓規(guī)培醫(yī)生在旁邊觀看學(xué)習(xí)，而不會(huì)讓他們自己動(dòng)手去操作[8]。實(shí)習(xí)護(hù)士也面臨這一困擾，醫(yī)院需要廣大規(guī)培快速成長(zhǎng)，而當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境給規(guī)培學(xué)員的機(jī)會(huì)少之又少，當(dāng)需要規(guī)培醫(yī)生獨(dú)當(dāng)一面時(shí)，這一問(wèn)題將帶來(lái)后患[9]。同時(shí)在帶教教師的教學(xué)過(guò)程中，往往都是醫(yī)護(hù)分開(kāi)，各學(xué)各的，真正遇到搶救患者時(shí)，容易出現(xiàn)手忙腳亂、配合生澀，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率大大提高。

當(dāng)然，目前也有一些新興的臨床較能教學(xué)手段，臨床模擬技能教學(xué)就是其中之一，可以為學(xué)員提供一種高度仿真且安全的操作體驗(yàn)，可以達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高學(xué)生的動(dòng)手能力和操作技巧的目的[10]。許多教學(xué)醫(yī)院都有臨床技能實(shí)驗(yàn)室，但是無(wú)論哪種模擬都無(wú)法取代實(shí)體操作。目前，在臨床技能教學(xué)中，醫(yī)護(hù)人員能做的只有消除內(nèi)因，即提高自身的技能操作水平、提高醫(yī)護(hù)之間的配合默契，而因外在醫(yī)療環(huán)境的問(wèn)題，無(wú)法進(jìn)行充分的實(shí)體演練，只能等待時(shí)間的推移、醫(yī)護(hù)培養(yǎng)體制的進(jìn)一步完善，以及我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)一步深化來(lái)解決。

醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)已經(jīng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中得以應(yīng)用[11]。但醫(yī)護(hù)聯(lián)合技能教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心肺復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用報(bào)道甚少。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合培訓(xùn)與分別單獨(dú)培訓(xùn)相比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合模式在理論成績(jī)、技能合格率、電除顫操作方面均優(yōu)于傳統(tǒng)模式，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣，從而更進(jìn)一步地推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式的改革。