揚州新型冠狀病毒感染的臨床特點分析

周海娟，龔圣兵，譚 亮

(揚州市第三人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225400)

2020年1月20日新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”[1]。目前，國內(nèi)疫情已得到有效控制，國外疫情仍在蔓延，境外輸入性病例仍在增加，防控形勢不容樂觀。本院作為揚州市新冠肺炎患者定點收治醫(yī)院，現(xiàn)對近期收治的新冠肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為疫情防控提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月21日至2月29日本院集中收治的37例新型冠狀病毒感染的患者。所有患者均按國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》進(jìn)行診斷和分型[2]。

1.2方法 回顧性收集并分析所有研究對象的臨床資料。(1)一般資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾??；(2)流行病學(xué)資料：包括 ①發(fā)病前14 d內(nèi)有疫情高風(fēng)險地區(qū)，或其他有病例報告地區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自疫情高風(fēng)險地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀；④聚集性發(fā)??；(3)診治經(jīng)過：發(fā)病日期、首發(fā)癥狀、首診時間、確診時間、入院時間、入院時癥狀及體征、入院后實驗室檢查、影像學(xué)資料，治療方案、咽拭子轉(zhuǎn)陰時間、胸部計算機(jī)斷層掃描(CT)好轉(zhuǎn)時間、出院時間等。由2名影像科醫(yī)師共同讀取入選患者胸部CT，記錄肺部病灶肺葉分布特征、病灶類型等，并取得一致意見。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 2020年1月21日至2020年2月29日本院共集中收治新型冠狀病毒感染患者37例，年齡8個月至74歲，平均(45.1±2.3)歲。無癥狀感染者14例(37.8%)，其中男7例(50%)，平均(47.1±1.5)歲。新冠肺炎普通型23例(62.2%)，無一例重型、危重型。見表1。 23例普通型患者中男10例(43.5%)，女13例(56.5%)，男女性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡23～72歲，平均(50.3±3.5)歲，以青壯年居多。10例(43.5%)合并基礎(chǔ)疾病，其中高血壓6例，2型糖尿病3例，冠心病1例，慢性乙型病毒性2例，甲狀腺功能減退1例?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后約4.4 d到醫(yī)院就診，5.3 d開始隔離治療，20例(87%)在揚州首診后即隔離治療，7.8 d得到確診。所有患者均治愈出院，無一例進(jìn)展為重型、危重型。

2.2流行病學(xué)特點 23例新冠肺炎普通型患者中有14例(60.9%)為疫情高風(fēng)險地區(qū)輸入型病例，2例來揚州前已出現(xiàn)癥狀，其余到達(dá)揚州后2～11 d出現(xiàn)癥狀,平均4.4 d出現(xiàn)癥狀。3例在接觸新冠肺炎患者后平均5.3 d出現(xiàn)癥狀，最長11 d。2例接觸疫情高風(fēng)險地區(qū)歸來人員后發(fā)病，疫情高風(fēng)險地區(qū)歸來人員無癥狀，因未普遍篩查無法確定所接觸人員是否為無癥狀感染者。1例無明確流行病學(xué)史。家族聚集性發(fā)病1起，涉及9例，家庭聚會后相繼發(fā)病。第1例確診者長期在山西省工作，無明確流行病學(xué)史，春節(jié)返回?fù)P州家庭聚會，其因出現(xiàn)癥狀被確診后，與其同桌就餐的另2例也相繼出現(xiàn)癥狀被確診，其余同桌就餐者在醫(yī)學(xué)隔離期間病毒學(xué)篩查檢出6例無癥狀感染者，最小感染者年齡8個月。14例無癥狀感染者中，除上述6例為聚集性發(fā)病外，其余均因疫情高風(fēng)險地區(qū)回來或接觸確診患者后醫(yī)學(xué)隔離期間病毒學(xué)篩查而獲得診斷。

表1 新冠肺炎普通型患者一般資料情況

2.3臨床表現(xiàn) 23例普通型患者的首發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、干咳，均達(dá)87.0%，胸悶氣喘11例，占47.8%，乏力、咳痰各7例(30.4%)，痰血1例。未見鼻塞、流涕，少見咽痛/咽部不適等上呼吸道感染癥狀。部分患者出現(xiàn)納差，少數(shù)伴有惡心、腹瀉。入院時生命體征監(jiān)測：有7例發(fā)熱，體溫最高38 ℃，心率67～105次/分，呼吸15～22 次/分，經(jīng)皮氧飽和度94%～98%。見表2。

表2 新冠肺炎普通型患者的臨床資料

2.4新冠肺炎普通型患者實驗室檢查結(jié)果 23例普通型患者外周血白細(xì)胞計數(shù)15例(66.2%)正常，8例(34.8%)減少。淋巴細(xì)胞計數(shù)平均為0.95×109L-1，約69.6%低于正常。7例中性粒細(xì)胞比率高于正常。3例血小板水平下降。21例(91.3%)超敏C反應(yīng)蛋白水平升高，降鈣素原水平基本正常。2例(8.7%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，4例(17.4%)出現(xiàn)心肌酶譜輕度異常。見表3。

表3 新冠肺炎普通型患者的輔助檢查

2.5影像學(xué)檢查 19例(82.6%)病灶累及3葉及以上，肺內(nèi)各葉均可受累，23例(100.0%)均累及肺葉外周或胸膜下。病灶形態(tài)：23例均可見磨玻璃模糊影，部分可見網(wǎng)格索條影、實變影伴支氣管充氣征、暈征、胸膜平行征、病灶區(qū)血管增粗征、胸膜下透亮帶等(圖1)。動態(tài)隨訪胸部CT(12.1±3.9)d 肺部病灶有吸收好轉(zhuǎn)。見圖2。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均按國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳頒布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》進(jìn)行診療。23例普通型患者中，使用洛匹拉韋/利托拉韋治療18 例，阿比多爾5例，其中3例聯(lián)合利巴韋林抗病毒；使用α-干擾素霧化吸入21例；使用莫西沙星、頭孢哌酮他唑巴坦、哌拉西林他唑巴坦等經(jīng)驗性抗感染21例；住院期間使用過糖皮質(zhì)激素治療9 例；中藥湯藥、連花清瘟膠囊等中藥治療18例；鼻導(dǎo)管吸氧治療9例；部分患者使用靜脈用人免疫球蛋白及皮下注射胸腺肽增強(qiáng)免疫力。3例因服用洛匹拉韋/利托拉韋后出現(xiàn)惡心、腹瀉不適，對癥后好轉(zhuǎn)。治療后(8.3±5.6)d 臨床癥狀消失，(12.1±3.9)d胸部CT有吸收好轉(zhuǎn)，(11.0±4.2)d 咽拭子第1次轉(zhuǎn)陰，(13.6±3.9)d咽拭子第2次轉(zhuǎn)陰，所有患者均達(dá)到《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)出院，住院時間(18.2±5.7)d。隨訪至3月8日為止，2例患者出現(xiàn)咽拭子轉(zhuǎn)陽，1例出現(xiàn)肛拭子轉(zhuǎn)陽。

A：胸膜下小片絮實變影，內(nèi)見支氣管充氣征；B：網(wǎng)格索條影、長索條影及胸膜下透亮帶；C：磨玻璃模糊影，局部血管增粗；右肺下葉胸膜下病灶，長軸與胸膜平行。

3 討 論

揚州地區(qū)新冠肺炎普通型患者23例，其中60.9%為疫情高風(fēng)險地區(qū)輸入性病例，除家庭聚集性發(fā)病1起外，其余多為密切接觸者發(fā)病，提示存在人與人之間的傳播，新型冠狀病毒與非典型性肺炎病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征病毒(MERS-CoV)一樣，同屬于冠狀病毒β屬，主要是呼吸道飛沫和密切接觸傳播[2-4]。本研究中最小感染者年齡8個月，最大74歲，與其他報道一致，最小報道年齡是出生30 h的新生兒，最大90多歲的老年人，提示人群普遍易感。本研究還發(fā)現(xiàn)，揚州地區(qū)23例確診新冠肺炎普通型患者男女患病無顯著差異，總體以青壯年居多，與周生余等[5]研究一致。揚州地區(qū)輸入型患者在來揚后4.4 d發(fā)病，接觸新冠肺炎患者多在接觸后5.3 d出現(xiàn)癥狀，最長潛伏期11 d，患者首發(fā)癥狀也以發(fā)熱、干咳為主，達(dá)87.0%。與新型冠狀病毒肺炎診療方案[4]中潛伏期1～14 d，多為3～7 d一致。向天新等[6]分析江西地區(qū)49例確診資料亦提示平均發(fā)病潛伏期為4.7 d，最長13 d，首發(fā)癥狀以發(fā)熱(78.7%)、咳嗽(38.8%)為主。程克斌等[7]分析金銀潭醫(yī)院康復(fù)出院新冠肺炎普通型患者自發(fā)病至確診時間為10(7，13) d，揚州地區(qū)平均7.8 d得到確診。在傳染病防治中，控制傳染源尤為重要。新型冠狀病毒感染的患者是傳染源[2]。本研究中87.0%的普通型患者出現(xiàn)癥狀在揚州首診后即得到隔離治療，但多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀4 d以上才就診，個別因隱瞞流行病學(xué)史而進(jìn)一步耽擱。因此，患者應(yīng)提高認(rèn)知，及時自我隔離，出現(xiàn)癥狀及時就診相當(dāng)重要。無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。揚州地區(qū)無癥狀感染者14例，達(dá)37.8%，因醫(yī)學(xué)隔離篩查檢出。無癥狀感染者的隔離治療也是該病防治過程中的關(guān)鍵。國內(nèi)本地發(fā)病已基本得到控制，目前以境外輸入為主，除癥狀篩查外，需警惕無癥狀感染者，做好病毒學(xué)篩查尤為重要，以便早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療。

有研究顯示，本病常淋巴細(xì)胞減少，10%左右的患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞重度減少，重型組尤為顯著[7-8]。本研究中69.6%的普通型患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，推測新型冠狀病毒在機(jī)體內(nèi)可能主要攻擊淋巴細(xì)胞，可引起CD4+T淋巴細(xì)胞減少，從而引起免疫功能下降導(dǎo)致感染。本研究還發(fā)現(xiàn)，8.7%的普通型患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高，17.4%出現(xiàn)心肌酶譜增高，提示新型冠狀病毒感染后會引起肝損傷、心肌損傷。除全身炎癥反應(yīng)及免疫紊亂外，病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體感染可能直接引起心肌細(xì)胞損傷[9]。

在影像學(xué)方面，本組患者肺部表現(xiàn)與文獻(xiàn)[6]報道相似，發(fā)病時以多肺葉受累為主，平均累及4個肺葉。主要表現(xiàn)為磨玻璃影，是由于病毒感染導(dǎo)致肺泡腫脹、肺泡腔少量滲出及肺泡間隔炎癥所致。新冠肺炎患者治療過程中病灶變化較快,CT表現(xiàn)與臨床病情緊密相關(guān)，部分病例經(jīng)過1～2周抗病毒抗炎等積極治療后病變范圍縮小，密度減低；同時在其他肺野也會出現(xiàn)新的斑片狀影[10]。本研究隨訪胸部CT發(fā)現(xiàn)約12.1 d肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。

揚州地區(qū)23例新冠肺炎普通型患者，給予抗病毒、經(jīng)驗性抗炎、營養(yǎng)支持等對癥治療，并輔以中醫(yī)中藥，治療效果較好，無一例進(jìn)展為重型、危重型，平均住院時間18.2 d。但在隨訪中發(fā)現(xiàn)有部分患者咽拭子或肛拭子復(fù)陽，是仍在排毒或僅為病毒RNA碎片殘留尚未可知，但提醒臨床醫(yī)生在患者出院后仍必須按規(guī)范給予隔離觀察及復(fù)查隨訪。

總之，揚州地區(qū)普通型患者23例，以輸入型為主，無癥狀感染者14例(37.8%)，多因密切接觸篩查檢出。普通型臨床首發(fā)癥狀以發(fā)熱、干咳為主，血常規(guī)白細(xì)胞水平不變，半數(shù)以上淋巴細(xì)胞降低，胸部CT以磨玻璃影及網(wǎng)格索條影為主，主要分布在肺葉外周或胸膜下，常累及多葉，治療效果多滿意。出院患者需規(guī)范隔離觀察及隨訪。在防治過程中，要警惕無癥狀感染者。