TKI耐藥慢性髓系白血病患者ABL激酶區(qū)點突變的相關因素分析

陳東陽，汪 晶，張礫丹，程 穎，張紅賓

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，重慶 400016)

慢性髓系白血病(CML)是起源于骨髓造血干細胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占成人白血病的15%[1]。其發(fā)病機制為t(9，22)(q34，q11)染色體易位，從而形成BCR/ABL融合基因，該基因編碼的融合蛋白具有酪氨酸激酶活性，通過持續(xù)激活下游包括Ras、MAPK、PI3K、JAk-STAT、Src在內的多種信號通路，導致造血干細胞的惡性增殖及凋亡障礙，這也是伊馬替尼(IM)等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療CML的分子基礎[2]。TKI的出現(xiàn)極大地改善了CML患者的療效，然而，隨著其廣泛應用于臨床，耐藥現(xiàn)象也隨之出現(xiàn)，主要機制為ABL激酶區(qū)突變導致酶蛋白空間結構改變，阻礙TKI與之結合而影響療效。據(jù)報道，約50%～90%的IM耐藥患者存在激酶區(qū)突變[3]。本研究回顧性分析了37例TKI耐藥CML患者激酶區(qū)點突變的相關因素，為預防激酶突變及制定最佳診療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2017年12月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診斷為CML且攜帶ABL激酶區(qū)點突變(包括7例E255K/V、3例T315I、3例Y253H、1例H396R、1例F359I、2例E255K/V/T315I、1例E255K/V/F359I突變)的耐藥患者18例和無點突變的耐藥患者19例作為研究對象，診斷標準參照張之南等[4]主編的《血液病診斷及療效標準(第三版)》。突變組中男10例，女8例；年齡15～83歲，中位年齡47歲；處于慢性期(CP)10例，加速期(AP)2例，急變期(BP)6例。未突變組中男7例，女12例；年齡21～70歲，中位年齡49歲；處于CP 12例，AP 2例，BP 5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 患者入院后行骨髓穿刺及骨髓活檢，收集骨髓標本送檢細胞遺傳學及分子生物學檢查，檢測Ph染色體、BCR/ABL融合基因及ABL激酶區(qū)耐藥基因。同時抽取外周血行血常規(guī)、生化等檢驗。

1.2.2耐藥診斷標準 接受IM治療滿3個月未獲得完全血液學反應(CHR)；滿6個月未獲得部分細胞遺傳學反應(PCyR)；滿12個月未獲得完全細胞遺傳學反應(CCyR)；任意時間喪失CHR或CCyR或主要分子學反應(MMR)；任意時間出現(xiàn)TKI耐藥性突變或Ph+細胞基礎上的其他克隆性染色體異常。

2 結 果

2.1ABL激酶區(qū)點突變的單因素分析 以激酶區(qū)點突變?yōu)橐蜃兞?，以性別、年齡、疾病分期等13個因素為自變量進行單因素分析，結果顯示，Sokal積分(P=0.010)、染色體核型(P=0.003)、是否規(guī)律治療(P=0.049)為影響激酶區(qū)點突變的危險因素。其余10個因素兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對激酶區(qū)點突變無影響。見表1。

2.2ABL激酶區(qū)點突變的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的3個因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，Sokal積分中、高危(P=0.049)、復雜染色體核型(P=0.029)、未規(guī)律治療(P=0.022)均是ABL激酶區(qū)點突變的獨立危險因素。對回歸方程進行綜合性檢驗，χ2=26.672，P<0.001，回歸方程有意義。見表2。

表1 突變組和未突變組基本資料的單因素分析結果

表2 ABL激酶區(qū)點突變的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

以IM為代表的相對分子質量小的TKI改變了羥基脲和干擾素對CML的傳統(tǒng)療法，為CML患者的治療帶來了新曙光，然而，激酶區(qū)突變帶來的耐藥問題仍有待解決。不同突變類型耐藥程度各異，尤以T315I突變耐藥程度最高，該類患者的BCR/ABL表達水平顯著高于其他突變類型的患者[5-6]。不同突變類型推薦不同的治療方案[1]。因此，及時識別導致激酶區(qū)突變的因素、更改為敏感方案治療對改善患者預后至關重要。本研究對激酶區(qū)點突變的相關因素進行了回顧性分析。

本研究結果顯示，復雜染色體核型和Sokal積分中、高危是激酶區(qū)點突變的獨立危險因素，而性別、年齡、疾病分期不是危險因素。這與高冠論等[7]的研究結果相似，同時，本研究還對是否規(guī)律治療進行了分析，發(fā)現(xiàn)未規(guī)律治療也是激酶區(qū)突變的危險因素之一。

Ph染色體是CML的特征染色體，存在于約95%的CML患者中，在Ph染色體基礎上出現(xiàn)附加染色體異常者在治療過程中達CCyR和MMR的時間更長，無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)更短，且通常更易進展至AP和BP，對患者預后存在負面影響[8]。本研究結果顯示，具有復雜染色體核型的患者激酶區(qū)點突變風險約為單純核型患者的16倍。 MARCé等[9]報道，細胞遺傳學克隆演變與激酶區(qū)突變之間存在相關性，具有附加染色體異常的人群突變頻率更高，與本研究結果相符。該研究同時指出雖未建立統(tǒng)計學聯(lián)系,但進展至加速期的患者更具有激酶區(qū)突變的傾向。然而，在包括本研究在內的多項研究中，疾病分期與激酶區(qū)突變并無相關性，CP、AP、BP患者的突變頻率無統(tǒng)計學差異[10-12]，可能是由于目前研究的樣本量相對較小，因此有待更大規(guī)模的研究進行深入探索。

Sokal積分在評估CML患者預后中扮演著重要角色，該評分納入了年齡、脾臟腫大程度、血小板計數(shù)、血原始粒細胞比例進行積分，將CML患者分為低危、中危及高危組。NICOLINI等[13]報道，Sokal積分能有效預測CML患者預后，評分較低者通常具有較長的OS及PFS。本研究結果顯示，Sokal積分中、高危是激酶區(qū)點突變的獨立危險因素，中?；颊叩耐蛔儥C會約為低?；颊叩?3倍，高?；颊叩耐蛔儥C會約為低危患者的33倍。CARELLA等[14]報道，高危組CML患者的激酶區(qū)突變率高達61.5%，中危組約為16.7%，而低危組中未發(fā)現(xiàn)突變，提示突變更可能與患者的基本生物學特征有關，而不是隨機事件。KAGITA等[6]的研究也證實，Sokal積分中、高危患者的激酶區(qū)突變率顯著高于低?；颊撸c本研究結果相符合。因此，臨床上可對初診CML患者及時進行Sokal積分分組，中高危組患者建議行ABL激酶區(qū)突變檢測，對陽性患者及時更換敏感TKI治療或考慮行造血干細胞移植。

另外，本研究對是否規(guī)律治療也進行了分析，結果顯示，其是激酶區(qū)點突變的另一獨立危險因素，未規(guī)律治療者突變風險增加了約17倍。有文獻報道未規(guī)律治療常導致IM耐藥[11]。這一結果對臨床治療有一定的指導意義，自確診CML后即進行規(guī)律治療、提高患者依從性、定期隨訪可能可在一定程度上預防激酶區(qū)點突變，防止疾病進展。

PAGNANO等[15]報道，ABL激酶區(qū)突變組較未突變組有較高的脾臟腫大程度和較低的血紅蛋白水平；然而，本研究中，突變組與未突變組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于本研究樣本量較小。此外，是否初始IM治療、達到CCyR時間、白細胞計數(shù)、LDH水平、血小板計數(shù)也不是影響激酶區(qū)點突變的因素，但諸多臨床生化指標有助于判斷患者病情、評估療效，因此也應給予密切關注。

綜上所述，ABL激酶區(qū)點突變?yōu)镃ML患者耐藥的主要原因,在眾多臨床因素中識別出激酶突變相關因素有助于指導臨床決策。提高患者依從性、規(guī)律治療、良好的患者教育可在一定程度上降低激酶突變風險，減少患者耐藥。對于復雜染色體核型和Sokal積分中、高危的患者，及早行激酶區(qū)突變檢測并調整治療方案有助于改善患者預后。