泮托拉唑藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用*

王 鵬，崔健毓，林 勇，彭 勤，袁浩宇△

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/核工業(yè)四一六醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610051；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

1987年美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(ASHP)提出藥物利用評(píng)價(jià)(DUE)的概念是經(jīng)審定的、高度組織化的發(fā)展性項(xiàng)目(方案)，評(píng)價(jià)醫(yī)師、藥師和患者的處方、配藥和使用藥物的過(guò)程，從而鑒別用藥的模式，監(jiān)測(cè)用藥問(wèn)題，改善藥物治療效果[1]。DUE通過(guò)對(duì)藥物利用進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)臨床用藥的問(wèn)題，并且?guī)椭m正臨床用藥的不合理之處，確保用藥合理性、安全性和有效性。根據(jù)ASHP，DUE標(biāo)準(zhǔn)一般包括使用理由、關(guān)鍵病程指征、藥物的不良反應(yīng)及處理，治療結(jié)果及評(píng)價(jià)[2]。專(zhuān)家咨詢(xún)法(Delphi法)：該方法主要是由調(diào)查者擬定調(diào)查表，按照既定程序，以函件的方式分別向?qū)＜医M成員進(jìn)行征詢(xún)，專(zhuān)家組成員以實(shí)名或匿名的方式提交意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)幾次反復(fù)征詢(xún)和反饋，專(zhuān)家組成員的意見(jiàn)逐步趨于集中，最后獲得具有很高準(zhǔn)確率的集體判斷結(jié)果[3]。泮托拉唑作為第三代質(zhì)子泵抑制劑，其可選擇性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，抑制其中H++K+-ATP酶的活性，減少轉(zhuǎn)移到胃中的H+，從而抑制胃中胃酸的分泌，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合等作用。臨床上常用于治療消化性潰瘍、胃食管反流、卓-艾綜合征、胃泌素瘤等，還可用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[4]。泮托拉唑的安全性高、治療效果好、臨床應(yīng)用廣泛。自其上市以來(lái)，銷(xiāo)量居高不下，甚至在很多市場(chǎng)調(diào)研中都發(fā)現(xiàn)泮托拉唑的銷(xiāo)量?jī)H次于第一代質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，但是由于系統(tǒng)的用藥標(biāo)準(zhǔn)和使用規(guī)范的缺乏，泮托拉唑合理使用率并不高。

近年來(lái)，關(guān)于DUE的報(bào)道逐漸增多[3，5]，對(duì)于泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)目前尚未建立。本文旨在建立泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)并初步評(píng)價(jià)實(shí)踐醫(yī)院泮托拉唑的使用情況，為泮托拉唑的合理使用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究方法 本文通過(guò)文獻(xiàn)研究確定泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿，進(jìn)而采用專(zhuān)家咨詢(xún)法修改初稿，最終確立泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)。

1.2文獻(xiàn)研究 目前尚無(wú)關(guān)于泮托拉唑的權(quán)威DUE標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)基于現(xiàn)行關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指南與論著[6-7]，根據(jù)ASHP對(duì)于DUE標(biāo)準(zhǔn)格式的要求，并結(jié)合具體醫(yī)院的實(shí)際情況，形成泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿。參考資料包括ASHP《Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis》《新編藥物學(xué)》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)會(huì)相關(guān)疾病診治指南、已發(fā)表文獻(xiàn)、說(shuō)明書(shū)等大量相關(guān)的書(shū)籍和文獻(xiàn)資料[8-15]。

1.3專(zhuān)家咨詢(xún)法

1.3.1咨詢(xún)對(duì)象 以本院及成都市其他三甲醫(yī)院的副高及以上職稱(chēng)的臨床醫(yī)師和臨床藥師為咨詢(xún)對(duì)象，共進(jìn)行2輪咨詢(xún)，咨詢(xún)專(zhuān)家總?cè)藬?shù)控制在12～20人[3]。

1.3.2咨詢(xún)的內(nèi)容 為了保證研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性，作者結(jié)合了相關(guān)學(xué)者研究成果和專(zhuān)家咨詢(xún)表，形成了本研究專(zhuān)家咨詢(xún)表[3]。(1)受咨詢(xún)者的基本信息，即專(zhuān)家的職務(wù)、職稱(chēng)、學(xué)歷和所處科室；(2)根據(jù)泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿設(shè)計(jì)咨詢(xún)表，共計(jì)涉及10個(gè)指標(biāo)，可修改或新增條款；(3)對(duì)以上10個(gè)指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)性、實(shí)用性與可行性的判斷。其中“科學(xué)性”指該項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容符合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果，指標(biāo)選擇是否合適，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確；“實(shí)用性”指標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容是否能夠發(fā)現(xiàn)實(shí)踐單位臨床使用泮托拉唑的一些問(wèn)題，是否能夠規(guī)范指導(dǎo)泮托拉唑的臨床使用；“可行性”指標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容在實(shí)踐單位是否方便操作和推廣。

1.4質(zhì)量保證 咨詢(xún)采用實(shí)名進(jìn)行，咨詢(xún)前研究者就填寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng)向咨詢(xún)專(zhuān)家進(jìn)行說(shuō)明，以確保調(diào)查內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確。剔除所有基本信息不完善，未對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)都進(jìn)行科學(xué)性、實(shí)用性和可行性判斷的咨詢(xún)表。

1.5實(shí)踐單位使用情況調(diào)查 收集實(shí)踐單位2019年1-4月的病例，根據(jù)所制定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)踐單位的使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel2010統(tǒng)計(jì)分析處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1第一輪咨詢(xún)

2.1.1專(zhuān)家基本信息 本輪共計(jì)發(fā)放15份咨詢(xún)表，有效回收9份，有效回收率為60.0%，具體構(gòu)成見(jiàn)表1。咨詢(xún)對(duì)象符合研究要求，基本涵蓋了多數(shù)泮托拉唑使用科室。

2.1.2專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的判斷 根據(jù)回收咨詢(xún)表，分別對(duì)泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿中的10項(xiàng)指標(biāo)的科學(xué)性、實(shí)用性及可行性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見(jiàn)表2。

表1 專(zhuān)家基本信息表[n(%)]

表2 第1輪咨詢(xún)中標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、實(shí)用、可行性評(píng)估[n(%)]

2.1.3專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果 使用理由方面，(1)包括ASHP在內(nèi)的各協(xié)會(huì)均將“ICU住院時(shí)間大于或等于7 d”列為危險(xiǎn)因素[4]。部分專(zhuān)家認(rèn)為，入住ICU的患者多存在臟器衰竭、休克等預(yù)后較差的情況，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議將“ICU住院時(shí)間大于或等于7 d”調(diào)整為“入住ICU”?？紤]到制定的指標(biāo)要符合實(shí)踐單位的實(shí)際，故采納專(zhuān)家意見(jiàn)。(2)ASHP和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)[10]將“糞便持續(xù)隱血時(shí)間大于6 d”列為潛在危險(xiǎn)因素，而應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家組[13]認(rèn)為“時(shí)間大于3 d”就有出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的可能。根據(jù)文獻(xiàn)的權(quán)威性，作者在咨詢(xún)表中暫定“糞便隱血持續(xù)時(shí)間大于6 d”，但多數(shù)專(zhuān)家建議將時(shí)間界限調(diào)整為3 d，故將此項(xiàng)暫定為“糞便持續(xù)隱血時(shí)間大于3 d”。(3)ASHP和應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家組認(rèn)為“全身燒傷面積大于35%”為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，而中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)認(rèn)為“全身燒傷面積大于30%”即可列入。專(zhuān)家結(jié)合臨床工作的經(jīng)驗(yàn)和所在醫(yī)院的實(shí)際情況，認(rèn)為燒傷面積高于30%就有很大可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，結(jié)合相關(guān)指南適用的人種、年限與本院專(zhuān)家意見(jiàn)，確定“燒傷面積高大于30%”為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素。(4)EAST Practice Management Guidelines Committee[16]將“多處創(chuàng)傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分大于或等于16分”列為潛在危險(xiǎn)因素，Orlando Regional Medical Center[17]未提及，其他指南均將其列為高危因素。專(zhuān)家建議將該指標(biāo)列為高危因素。故將其列入發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危因素之一。(5)應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家組和Orlando Regional Medical Center將“休克或持續(xù)低血壓”列為高危因素，中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)、EAST 和ASHP將其列為潛在危險(xiǎn)因素。專(zhuān)家認(rèn)為休克或持續(xù)低血壓極有可能造成應(yīng)激性潰瘍出血，應(yīng)該將其列為高危因素?？紤]到實(shí)踐單位實(shí)際情況，采納專(zhuān)家意見(jiàn)。(6)應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家組將“急性呼吸窘迫癥、心腦血管意外、嚴(yán)重心理應(yīng)激”列為高危因素，其他指南未提及。而中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)則將“男性高齡伴潰瘍史、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)”列為高危因素。專(zhuān)家認(rèn)為這5項(xiàng)應(yīng)為造成應(yīng)激性潰瘍的高危因素。結(jié)合實(shí)踐單位臨床工作的實(shí)際情況，采納專(zhuān)家意見(jiàn)。

泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿中建議“在用藥前后和過(guò)程中進(jìn)行大便隱血檢查”，可監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)并評(píng)價(jià)治療效果。咨詢(xún)專(zhuān)家建議，只有消化道慢性出血患者或者有消化道惡性腫瘤等疾病的患者才需進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)，故調(diào)整為“如有必要在用藥前后和過(guò)程中進(jìn)行大便隱血檢查”。

關(guān)于治療結(jié)果評(píng)價(jià)中實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(如：胃腸鏡檢查、大便隱血檢查、13C吹氣檢查等)，專(zhuān)家認(rèn)為相關(guān)指標(biāo)對(duì)于評(píng)價(jià)治療結(jié)果具有一定意義，可以作為參考。然而，現(xiàn)實(shí)診療過(guò)程中，在治療完成后，多數(shù)患者因時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等原因不會(huì)再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，故認(rèn)為該項(xiàng)的可行性較差。但考慮到這一指標(biāo)實(shí)用性較高，因此仍保留該條目作為參考。專(zhuān)家意見(jiàn)匯總見(jiàn)表3。

表3 專(zhuān)家意見(jiàn)匯總

2.2第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果及分析

2.2.1專(zhuān)家的人數(shù)和基本信息 按照第1輪咨詢(xún)意見(jiàn)，形成泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)修訂稿，進(jìn)行第2輪咨詢(xún)。共計(jì)發(fā)放咨詢(xún)表20份，回收有效咨詢(xún)表14份，有效回收率為70.0%，具體構(gòu)成見(jiàn)表1。為增加咨詢(xún)結(jié)果在實(shí)踐單位的實(shí)用性，故此次咨詢(xún)所增加的專(zhuān)家均為實(shí)踐單位臨床工作者。

2.2.2專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的判斷 根據(jù)回收咨詢(xún)表，分別對(duì)泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)修訂稿10項(xiàng)指標(biāo)的科學(xué)性、實(shí)用性及可行性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本輪咨詢(xún)專(zhuān)家對(duì)于各項(xiàng)內(nèi)容的科學(xué)性、實(shí)用性和可行性認(rèn)可度均較高，可認(rèn)為專(zhuān)家意見(jiàn)已經(jīng)趨于一致，可視為達(dá)到研究設(shè)置的目標(biāo)。見(jiàn)表4。

2.2.3專(zhuān)家的具體意見(jiàn) 本輪咨詢(xún)專(zhuān)家僅對(duì)相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容的具體表述提出了修改建議，無(wú)其他內(nèi)容增減。

2.3泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐單位初評(píng)價(jià) 通過(guò)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，建立了泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)所制定的標(biāo)準(zhǔn)，收集實(shí)踐單位各個(gè)科室的病例共150份，其中包括2019年1-2月的病例100份及3-4月的病例50份；屬于治療用藥的有52例，屬于預(yù)防用藥的有98例。見(jiàn)表5。

表4 第2輪咨詢(xún)中標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、實(shí)用、可行性評(píng)估[n(%)]

調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍是泮托拉唑的主要用途，但指征符合率較低，約為55.3%；除大便隱血檢查率較低外，生命體征與其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目比率較高；使用過(guò)程中給藥途徑與溶媒選擇方面較為規(guī)范，但存在超療程或超劑量使用的情況；泮托拉唑與其他藥物的相互作用與不良反應(yīng)發(fā)生率均十分少見(jiàn)；如專(zhuān)家所述，治好完成以后，因?yàn)槎喾N原因，患者并不愿意進(jìn)行胃腸鏡、大便隱血、13C吹起檢查等，使用相關(guān)檢查比率較低。

表5 泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)與使用現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

DUE的實(shí)施過(guò)程包括8個(gè)基本步驟，目前工作組已完成DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)踐單位泮托拉唑的臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查，即前五部分工作。下一階段工作組將通過(guò)明確具體問(wèn)題及原因和責(zé)任方，DUE工作組將問(wèn)題分類(lèi)整理，提出干預(yù)措施，對(duì)相關(guān)部門(mén)提出反饋意見(jiàn)，對(duì)臨床使用實(shí)施必要的糾正與干預(yù)，并在此后對(duì)DUE標(biāo)準(zhǔn)與臨床使用情況進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

3 討 論

3.1研究機(jī)構(gòu)建立DUE標(biāo)準(zhǔn)方法的適當(dāng)性 DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法有2種：一種是根據(jù)已成文的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)踐單位的具體情況與新的專(zhuān)業(yè)知識(shí)信息，修訂而成；另一種是無(wú)成文的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于陳舊，由實(shí)踐單位自行提出，確定。

自2010年以來(lái)，國(guó)內(nèi)藥學(xué)人員開(kāi)始建立與應(yīng)用關(guān)于藥品的DUE標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)集中在抗菌藥物的應(yīng)用方面，國(guó)內(nèi)外尚缺乏關(guān)于泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)的研究發(fā)表。根據(jù)DUE標(biāo)準(zhǔn)建立的路徑與方法，結(jié)合研究藥物的臨床使用方法，結(jié)合相關(guān)疾病的診療指南，初步擬定泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)。為保障所指定的DUE標(biāo)準(zhǔn)具有相當(dāng)?shù)目茖W(xué)性和權(quán)威性，本研究主要依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)權(quán)威協(xié)會(huì)發(fā)布的指南或業(yè)內(nèi)權(quán)威參考書(shū)籍制定泮托拉唑的DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿，如ASHP、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、《新編藥物學(xué)》等。咨詢(xún)結(jié)果也顯示，專(zhuān)家對(duì)于研究者所制定的大部分條款持認(rèn)同意見(jiàn)。

泮托拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑，臨床使用較為廣泛，相關(guān)學(xué)科指南與共識(shí)均有涉及該藥物的臨床使用，各指南與共識(shí)在臨床使用指征方面存在不統(tǒng)一的情況，本文結(jié)合各學(xué)科指南共識(shí)與具體醫(yī)院的臨床使用意見(jiàn)制定的DUE標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者具有更高的接受度與認(rèn)可度。

無(wú)論是對(duì)已有標(biāo)準(zhǔn)還是自擬標(biāo)準(zhǔn)的修訂，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法對(duì)其進(jìn)行完善，是目前DUE標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中最常用的方式。因此，專(zhuān)家的選擇、專(zhuān)家意見(jiàn)的取舍及咨詢(xún)過(guò)程中的溝通是標(biāo)準(zhǔn)修訂過(guò)程中尤為需要注意的。本研究選擇了泮托拉唑使用頻率較高的臨床科室高年資醫(yī)師和臨床藥師作為咨詢(xún)對(duì)象，在一定程度上保障了權(quán)威性和應(yīng)用DUE標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的可行性。研究設(shè)計(jì)咨詢(xún)專(zhuān)家總數(shù)控制在12～20人，經(jīng)咨詢(xún)DUE標(biāo)準(zhǔn)資深專(zhuān)家，為提高本標(biāo)準(zhǔn)的可行性，在進(jìn)行第2輪咨詢(xún)時(shí)，增加了實(shí)踐單位的咨詢(xún)專(zhuān)家人數(shù)，共計(jì)接受咨詢(xún)專(zhuān)家人次為23人。咨詢(xún)專(zhuān)家響應(yīng)率較低，介于60%～70%之間。進(jìn)行第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)時(shí)，咨詢(xún)時(shí)間限定為1周，根據(jù)第1次咨詢(xún)結(jié)果，作者將咨詢(xún)時(shí)間延長(zhǎng)至2周，響應(yīng)率有一定程度的提高。鑒于本研究中響應(yīng)率較低，建議其他研究應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況，調(diào)整咨詢(xún)方式、延長(zhǎng)咨詢(xún)時(shí)間或采用其他辦法以提高咨詢(xún)專(zhuān)家響應(yīng)率。

3.2DUE標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)優(yōu)化 由于泮托拉唑無(wú)成文的DUE標(biāo)準(zhǔn)，在制定DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿時(shí)，所設(shè)計(jì)的指標(biāo)就應(yīng)當(dāng)涵蓋整個(gè)疾病治療過(guò)程中的每一個(gè)結(jié)點(diǎn)。并對(duì)每一個(gè)結(jié)點(diǎn)所有可能性，向臨床醫(yī)師、臨床藥師，甚至臨床護(hù)士進(jìn)行咨詢(xún)，以貼近實(shí)際的思維去設(shè)計(jì)并修訂標(biāo)準(zhǔn)，可以在一定程度上提高其可行性。

本次標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)權(quán)威資料，通過(guò)文獻(xiàn)研究法與專(zhuān)家咨詢(xún)法建立，各指標(biāo)的量化評(píng)分發(fā)揮了一定的參考作用，標(biāo)準(zhǔn)的修訂結(jié)合文獻(xiàn)與專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行最終確定。專(zhuān)家意見(jiàn)的采納在一定程度上削弱了依據(jù)權(quán)威資料所建立標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，同時(shí)增加了標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性與可行性。隨著泮托拉唑DUE標(biāo)準(zhǔn)研究和實(shí)踐工作的開(kāi)展，經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)、循證藥學(xué)的論證，該標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與權(quán)威性可得到進(jìn)一步提升。

綜上所述，目前我國(guó)制定的藥物DUE標(biāo)準(zhǔn)僅局限于幾種藥物，建立完善的DUE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院合理用藥具有積極的意義。隨著DUE研究不斷深入以及實(shí)踐工作的不斷開(kāi)展，建議國(guó)家或各專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)層面匯總分析資料，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)論證，建立一系列藥物的DUE參考標(biāo)準(zhǔn)，供各級(jí)醫(yī)院參考。