基于循證方法構(gòu)建神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施術(shù)方案的臨床研究*

吳 艷，袁 婷，郝 娜△

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 402760；2.空軍都江堰特勤療養(yǎng)中心，四川 都江堰 610000)

頸椎病是頸椎間盤組織退行性改變、繼發(fā)性病變累及周圍組織結(jié)構(gòu)并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。該病常累及血管神經(jīng)、頸部肌肉等器官，引起頭痛、頭暈、失眠和肩部肌肉酸痛等，嚴(yán)重時會影響患者的生活甚至工作。近年來，頸椎病的發(fā)病率越來越高，并且隨著電子產(chǎn)品的普及，越來越多的年輕人因長期不良的生活習(xí)慣及工作患上頸椎病[2]。中醫(yī)護(hù)理在緩解神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛方面有明顯的治療效果，并且能控制癥狀、促進(jìn)患者康復(fù)[3]，因其治療方式無創(chuàng)，相對于手術(shù)治療更安全，大量患者選擇中醫(yī)保守治療。關(guān)于中醫(yī)護(hù)理，國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020)》重申推動中醫(yī)護(hù)理發(fā)展，對“辨證施護(hù)”提出明確指示：要求中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的中醫(yī)科要積極開展辨證施護(hù)[4]。國家中醫(yī)藥管理局也下發(fā)了中醫(yī)優(yōu)勢病種護(hù)理方案，其中神經(jīng)根型頸椎病作為第一批優(yōu)勢病種被下發(fā)，并且在不斷完善，旨在不斷提高護(hù)士的辨證施護(hù)能力。中醫(yī)辨證施護(hù)包括辨證施術(shù)、辨證施教和辨證施膳3個方面內(nèi)容，而中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是中醫(yī)護(hù)理的重要內(nèi)容之一。但是辨證施術(shù)(中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù))部分內(nèi)容尚有待完善，國家中醫(yī)藥管理局在下發(fā)中醫(yī)優(yōu)勢病種的同時要求不斷完善優(yōu)勢病種護(hù)理方案，而護(hù)士在臨床實(shí)際操作中仍不能做到辨證施術(shù)，因此建立完善的神經(jīng)根型頸椎病辨證施術(shù)方案具有現(xiàn)實(shí)意義。所以本研究擬基于德爾菲專家咨詢法(德爾菲法)構(gòu)建神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施術(shù)方案，為護(hù)理人員開展辨證施術(shù)提供參考和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 專家遴選：本次研究邀請25名中級職稱以上、學(xué)歷本科以上的專家進(jìn)行德爾菲專家調(diào)查。并且中級職稱與本科學(xué)歷不能同時存在，即：專家職稱為中級，學(xué)歷為碩士研究生及以上；專家學(xué)歷為本科，職稱為副高及以上。25位專家均為中醫(yī)院或西醫(yī)院中醫(yī)科工作的中醫(yī)專家或中醫(yī)護(hù)理專家。

1.2方法

1.2.1德爾菲法

1.2.2賦值依據(jù) 神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施術(shù)指標(biāo)的重要性、可操作性按照Likert 5分量表賦值：根據(jù)重要程度分為5、4、3、2、1分[5]。專家的熟悉程度(Cs)不熟悉為0，不太熟悉為0.2，一般熟悉為0.4，熟悉為0.6，很熟悉為0.8，非常熟悉為1.0；判斷依據(jù)(Ca)賦值[6]見表1。

表1 專家判斷依據(jù)量化表

1.2.3各指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 第1輪篩選依據(jù)：每項(xiàng)指標(biāo)賦值的均數(shù)小于或等于3.5分或變異系數(shù)大于或等于3的均刪除[7]，再結(jié)合各專家意見決定進(jìn)行指標(biāo)篩選。第2輪篩選依據(jù)：由每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)決定其重要程度，權(quán)重系數(shù)前2位的為中醫(yī)辨證施術(shù)最主要的護(hù)理措施，如權(quán)重系數(shù)接近，可取前3位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 在 Excel中錄入、建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。問卷回收率代表專家積極性，權(quán)威系數(shù)代表專家權(quán)威性。W代表專家意見的一致性，變異系數(shù)越小說明W越高，專家一致性較好[8]。專家意見集中程度用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)表示，對指標(biāo)的重要性與可操作性用權(quán)重系數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1專家基本情況 25名專家中，高級職稱20名，占80%；50歲以上17名，占68%；工作年限30年以上16名，占64%；碩士研究生及以上 18名，占72%。見表2。

2.2專家的積極程度 2輪回收率均較高，專家的積極性高。見表3。

2.3專家意見的集中程度和離散程度 本次研究通過德爾菲法，第1輪根據(jù)各指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除31項(xiàng)指標(biāo)，19項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入第2輪函詢。第2輪指標(biāo)均不滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)，未刪除，根據(jù)得分情況取每一型得分最靠前2～3項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作，形成中醫(yī)辨證施術(shù)方案。見表4。

表2 25名專家基本情況

表3 2輪函詢表收發(fā)情況

表4 專家調(diào)查神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施術(shù)的重要性和可操作性指標(biāo)結(jié)果

續(xù)表4 專家調(diào)查神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施術(shù)的重要性和可操作性指標(biāo)結(jié)果

2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 本次第2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.518，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)呈現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)，專家協(xié)調(diào)性良好，所以經(jīng)過專家討論后，咨詢停止。見表5。

表5 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5專家意見的權(quán)威程度 Cs為0.8425，Ca為0.69，Cr=(Cs+Ca)/2=0.77。Cr>0.7，權(quán)威程度較高。見表6。

表6 神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)辨證施術(shù)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)

3 討 論

3.1研究的背景及意義 神經(jīng)根型頸椎病常使人頸肩疼痛不適，可伴不同程度的感覺障礙，且該病病情遷延纏綿且容易復(fù)發(fā)，經(jīng)常嚴(yán)重影響患者的生活或工作[9]。近年來，本病呈年輕化趨勢，發(fā)病率日益增高[10]，因此加強(qiáng)對神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究具有非常重要的意義。中醫(yī)在神經(jīng)根型頸椎病的康復(fù)中效果顯著，且中醫(yī)護(hù)理安全性相對較高，通過保守治療后可緩解大部分疼痛，中醫(yī)辨證護(hù)理能有效緩解患者疼痛，控制癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)[11]，中醫(yī)護(hù)理在頸椎病的康復(fù)中起著重要作用。

中醫(yī)辨證施護(hù)主要包括辨證施術(shù)、辨證施膳、辨證施教等內(nèi)容。辨證施膳和辯證施教內(nèi)容相對完善，而目前指導(dǎo)護(hù)理人員開展中醫(yī)護(hù)理工作的指南性文件——“項(xiàng)痹(神經(jīng)根型)中醫(yī)護(hù)理方案”中的護(hù)理是以“臨癥護(hù)理”為主，而“辨證施術(shù)”內(nèi)容少，僅羅列出中醫(yī)護(hù)理常規(guī)(中藥熏蒸、中藥外敷，中藥塌漬、中藥離子導(dǎo)入，穴位貼敷法、刮痧)，未見辨證施術(shù)。以“項(xiàng)痹(神經(jīng)根型)中醫(yī)護(hù)理方案”為指導(dǎo)，護(hù)士在臨床上仍不能做到辨證施護(hù)，第一批國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了頸椎病(神經(jīng)根型)的《中醫(yī)優(yōu)勢病種護(hù)理方案》，該方案將頸椎病(神經(jīng)根型)分為風(fēng)寒痹阻、血瘀氣滯、痰濕阻絡(luò)、肝腎不足、氣血虧虛五型[12]，但是尚未建立針對每一癥型的具體中醫(yī)護(hù)理技術(shù)措施，所以國家中醫(yī)藥管理局在頒布《中醫(yī)優(yōu)勢病種護(hù)理方案》時要求各醫(yī)院不斷優(yōu)化此方案。雖然目前相關(guān)文獻(xiàn)的研究數(shù)量多，但是多為一種或幾種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對頸椎病的護(hù)理效果研究，辨證的具體措施相對零碎，需要從文獻(xiàn)中進(jìn)行篩選和提取，提高文獻(xiàn)質(zhì)量。因此，通過循證建立“新方案”，有益于護(hù)士在臨床的辨證施術(shù)和患者的康復(fù)和預(yù)后，而且也是國家藥品監(jiān)督管理局的要求。

3.2“新方案”的科學(xué)性和可靠性 循證醫(yī)學(xué)可以使施護(hù)更加完善，可以促進(jìn)中醫(yī)藥保健事業(yè)的發(fā)展[13]。運(yùn)用循證護(hù)理的研究方法進(jìn)行嚴(yán)密的篩查、分析和論證，獲取科學(xué)、可靠和充分的臨床證據(jù)，制訂真正有效、實(shí)用和規(guī)范的辨證論治施護(hù)方案。

德爾菲法是通過匿名征求專家意見和多輪專家反饋來實(shí)現(xiàn)的，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和專家反復(fù)篩選討論后得出可靠的結(jié)果[14]。構(gòu)建完整的中醫(yī)辨證施術(shù)方案，德爾菲法是護(hù)理學(xué)研究中常用方法之一。針對“新方案”的科學(xué)性和可靠性，專家咨詢結(jié)果的可靠性分析是研究中最重要的。第1、2輪咨詢專家咨詢表回收率分別為80%、100%，專家積極性非常高；第1、2輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.308、0.518，專家的一致性較高；專家權(quán)威系數(shù)為0.77，說明權(quán)威性好的專家權(quán)威系數(shù)較高[15]，專家均有豐富的理論知識和經(jīng)驗(yàn)。通過2輪德爾菲法，專家協(xié)調(diào)系數(shù)較高，專家意見趨于一致，本次研究可靠性高。國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)幾項(xiàng)大型德爾菲法的應(yīng)用研究顯示，經(jīng)過2～3輪專家咨詢協(xié)調(diào)后協(xié)調(diào)系數(shù)波動在0.5左右，結(jié)果誤差控制較好[16]。

綜上所述，本研究以辯證施術(shù)為核心，運(yùn)用文獻(xiàn)分析和德爾菲法，將神經(jīng)根型頸椎病的中醫(yī)辯證施術(shù)方案初步構(gòu)建，在臨床實(shí)踐中對護(hù)士開展中醫(yī)護(hù)理具有很大的指導(dǎo)作用,也為臨床療效驗(yàn)證提供依據(jù)，有益于患者的預(yù)后和康復(fù)。同時，本研究尚存在局限性，因時間和人力等多方面因素可能會對本研究的結(jié)果造成一定的偏差，由于時間和經(jīng)費(fèi)的限制，未進(jìn)行臨床對本辨證施術(shù)方案的效果驗(yàn)證，缺乏臨床療效對各癥型的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行綜合評價。本研究主要以文獻(xiàn)和專家意見的信息為主，以科研設(shè)計(jì)為主，該方案的適應(yīng)性、信度和效度還需進(jìn)一步研究。