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    股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

    2021-03-08 01:32:22劉忠強
    臨床骨科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:臂機骨塊線片

    劉忠強

    2015年1月~2017年7月,我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療41例老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本組41 例,男23例,女18例,年齡73~88(79.3±6.1)歲。左側(cè)24例,右側(cè)17例。骨折AO/OTA分型均為A2型。合并癥:高血壓21例,糖尿病12例,冠心病20例,慢性肺源性心臟病9例。傷后至手術(shù)時間6 h~8 d。

    1.2 術(shù)前準備評估手術(shù)風險,無手術(shù)禁忌證者48 h內(nèi)行手術(shù)治療;長期口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物以及應(yīng)用利血平等抗高血壓藥物者應(yīng)停藥1周以上,選用其他藥物替代;早期出現(xiàn)靜脈血栓并發(fā)癥者,可先行骨牽引,行溶栓治療或行下肢靜脈濾器手術(shù)后再安排骨折復位固定手術(shù)。

    1.3 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉?;颊咂脚P于牽引床,持續(xù)牽引復位,32例采用經(jīng)典切口,6例采用長3 cm的小切口,3例采用微創(chuàng)小切口并克氏針輔助復位。復位成功后維持牽引患肢內(nèi)收10°~15°,消除股骨頸前傾角。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方約4 cm處,沿股骨縱軸做長約5 cm的縱向切口,牽開臀中肌,套入套筒,于大轉(zhuǎn)子頂點向髓腔平行方向打入導針,C臂機確認導針通過骨折端。擴大大轉(zhuǎn)子處釘口,選取合適PFNA主釘行骨折端髓內(nèi)復位,C臂機透視下調(diào)整主釘插入遠端的方向及深度。在瞄準器引導下沿股骨頸中軸打入導針至股骨頭下,C臂機透視下調(diào)整導針深度及位置,選擇合適長度的旋轉(zhuǎn)刀片于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔,打入旋轉(zhuǎn)刀片,反螺紋旋轉(zhuǎn)擰入加壓,直至骨折端加壓對位。鎖緊遠端鎖釘,拆除瞄準器,旋緊尾帽。C臂機透視確認骨折端對位對線可,內(nèi)固定在位后沖洗切口,逐層縫合。

    1.4 術(shù)后處理進行預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等對癥治療。術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣,并應(yīng)用下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。骨質(zhì)疏松者給予抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天在床上行股四頭肌鍛煉及足踝活動;術(shù)后1周在助行器輔助下不負重活動;術(shù)后6~8周攝X線片復查,顯示骨折線模糊后逐漸下地負重行走;9個月后攝X線片復查,顯示骨折愈合后棄拐完全負重活動。

    2 結(jié)果

    手術(shù)時間 20~90(55.6±21.7) min,術(shù)中出血量100~400(200.4±80.5) ml,術(shù)中透視次數(shù)22~36(29.5±6.4)次。患者均獲得隨訪,時間 3~12 個月。骨折均愈合良好?;颊呔闯霈F(xiàn)切口感染、骨不連及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)1例出現(xiàn)螺旋刀片退釘,但可行走,囑患者減少活動;1例術(shù)前停用阿司匹林的糖尿病患者出現(xiàn)螺旋刀片切出股骨頭,取出內(nèi)固定物后可行走。末次隨訪時采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)32例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率92.68%。

    典型病例見圖1~4。

    圖1 患者,男,86歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A2型,行PFNA內(nèi)固定術(shù),術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復位 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)前CT三維重建,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折,遠端向前移位;C.術(shù)后5 d X線片,顯示骨折復位良好,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后75 d X線片,顯示骨折處有骨痂,內(nèi)固定無松動、位置良好 圖2 患者,女,88歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A2型,行PFNA內(nèi)固定術(shù),術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復位 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)前CT三維重建,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折錯位明顯;C.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折復位良好,內(nèi)固定位置良好;D.術(shù)后1個月X線片,顯示小轉(zhuǎn)子略有移位;E.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折處有骨痂,內(nèi)固定無松動、位置良好;F.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折復位良好,內(nèi)固定位置良好,骨折愈合良好 圖3 患者,女,75歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A2型,行PFNA內(nèi)固定術(shù),術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復位 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折移位明顯;B.術(shù)后6 d X線片,顯示骨折復位良好;C.術(shù)后3個月X 線片,顯示骨折線模糊,骨折恢復良好;D.術(shù)后 12個月X線片,顯示骨折復位良好,內(nèi)固定位置良好,骨折愈合良好 圖4 患者,女,82歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO/OTA分型A2型,行PFNA內(nèi)固定術(shù),術(shù)中采用微創(chuàng)小切口閉合復位 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折錯位明顯;B.術(shù)后1 d X線片,顯示骨折復位可;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折復位良好,內(nèi)固定位置良好,骨折愈合良好;D.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折處有少量骨痂,對位對線可

    3 討論

    3.1 A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是除頭頸骨塊、股骨干與小轉(zhuǎn)子骨之外,還存在其他轉(zhuǎn)子間的中間骨塊,外側(cè)壁易受累。A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外側(cè)壁比較脆弱,采用髓外固定失敗的風險較高,圍手術(shù)期容易發(fā)生破裂骨折,一般選擇髓內(nèi)系統(tǒng)固定。AO/OTA-2018版認為A2型是有多個中間骨塊的粉碎轉(zhuǎn)子間骨折,順轉(zhuǎn)子間線粉碎骨折,外側(cè)壁受累(厚度≤20.5 mm);A2.2型有2個中間骨塊,A2.3型有2個以上中間骨塊。如果中間骨塊尤其是內(nèi)下方的骨皮質(zhì)粉碎,骨折復位后將失去內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸和支撐,失去承重能力,很難達到穩(wěn)定性復位,隨后頭頸骨塊易向外滑動退縮,導致不穩(wěn)定。所以,內(nèi)下方骨皮質(zhì)粉碎是內(nèi)固定失敗的重要危險因素。

    3.2 PFNA治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢PFNA是微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng),多采用閉合復位,手術(shù)切口小,對骨折端的骨膜和軟組織影響小,可以保護血運,并能防止股骨側(cè)方移位,較髓外固定系統(tǒng)更具有生物力學優(yōu)勢[1-2]。對于不穩(wěn)定型骨折,如A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,可采用PFNA髓內(nèi)中心型固定,螺旋刀片堅強的抗剪力在防止頭頸部向外滑動、退縮以及維持頸干角、支撐內(nèi)側(cè)粉碎的骨皮質(zhì)方面都具有較強的生物力學特性,并體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。本研究中,PFNA在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面均有明顯的優(yōu)勢,且并發(fā)癥較少,末次隨訪時采用 Harris 評分評價療效:優(yōu)32例,良6例,可2例,差1例,優(yōu)良率92.68%,顯示了PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)越性。

    3.3 PFNA治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項① 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大多有內(nèi)科疾病,入院后需積極評估,制定治療方案,糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、控制血糖,調(diào)整心腦血管疾病等,盡早手術(shù);長期口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物以及應(yīng)用利血平等抗高血壓藥物的患者應(yīng)停藥1周以上,選用其他藥物替代;不能在48 h內(nèi)行手術(shù)者,應(yīng)皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓,以保障圍手術(shù)期安全[3]。② A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于具有較多不穩(wěn)定因素,延遲手術(shù)的患者最好行骨牽引以緩解疼痛,糾正股骨短縮,為閉合復位提供良好條件。③ 行PFNA時,患者在牽引床上先行牽引復位,以患髖為中心將軀干向健側(cè)偏移10°~15°,牽引復位,通過內(nèi)旋患肢,腳尖朝上稍微內(nèi)旋以有效消除股骨頸前傾角,使股骨頸處于水平位置,C臂機正、側(cè)位透視,側(cè)位透視時顯露股骨頭、頸,然后旋轉(zhuǎn)C臂機10°~30°,獲得標準股骨頭、頸側(cè)位影像,良好的牽引是閉合復位成功的必要前提。④ 在大轉(zhuǎn)子頂點上方約4 cm處,相當于髂前上棘水平,做一縱向切口,切口位于股骨前弓近端延長線,在插入主釘時切口稍微偏上,以減少闊筋膜阻擋;理想進針點位置應(yīng)在大轉(zhuǎn)子尖部前中1/3交界處;將“金手指”頭部折一弧度,插入時將弧度向內(nèi),尾端稍壓低,在髓腔內(nèi)行進時,弧度向后,同時向后壓“金手指”柄部,緩慢進入,如遇頓挫、摩擦感,需經(jīng)C臂機正、側(cè)位透視確認其在髓腔內(nèi)。⑤ 部分復位不夠理想者,可先用較粗的骨圓針經(jīng)皮穿刺骨折端,再輔助牽引,一般可以閉合復位;實在復位困難者盡量采用小切口復位。⑥ 術(shù)中根據(jù)最后使用鉸刀的型號選定適合的主釘。筆者建議一般采用比鉸刀型號小一號的主釘較為適合,同號置入會困難。⑦ 術(shù)后并發(fā)癥以預(yù)防為主,加強監(jiān)護,早手術(shù)和早期功能鍛煉可減少或預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

    綜上所述,PFNA治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、髖關(guān)節(jié)功能恢復好等優(yōu)點,臨床療效肯定。

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