體外膜肺氧合技術(shù)在ECPR 手段救治心臟驟?；颊咧械膽?yīng)用效果

劉建凌， 楊惠釗， 李杰敏， 鄧海芳， 林文威

（清遠市人民醫(yī)院， 廣東 清遠511500）

心臟驟停是一種常見急癥， 具有患病急、 進展快、 病死率高等特點［1］。 心肺復(fù)蘇為心臟驟停常用的治療方法之一， 但傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇僅能為心臟、 腦提供10% ～30%、 30% ～40%正常血液供應(yīng)， 接受傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇超過10 min 的困難復(fù)蘇患者存活出院率仍不高［2－3］。 近年來， 相關(guān)研究［4］表明， 對于心臟驟停患者， 相較于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇， 體外心肺復(fù)蘇 （ECPR） 具有短期及長期生存獲益。 ECPR 是對傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇治療無法恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停無法維持自主心律患者實施快速體外膜肺氧合， 以提升生存率［5］。 但該方法對時效要求較高， 且開展難度較大， 目前就心臟驟停患者運用體外膜肺氧合技術(shù)進行ECPR 治療的報道仍較少。 基于此， 本研究旨在探討體外膜肺氧合技術(shù)在ECPR 手段救治心臟驟?；颊咧械膽?yīng)用效果， 以期為臨床提供更多參考依據(jù)， 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月至2020 年1 月我院收治的15 例心臟驟?；颊叩呐R床資料。 納入標準： ①符合 《實用心臟內(nèi)科學(xué)》 中心臟驟停的診斷標準［6］， 經(jīng)心電圖等檢查確診， 均為院內(nèi)心臟驟停； ②傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇超過10 min 未恢復(fù)有效自主循環(huán)或反復(fù)心臟驟停； ③臨床資料完整。 排除標準： ①終末期肝衰竭者； ②患有動脈瘤或動脈夾層者； ③合并嚴重精神疾病者； ④合并惡性腫瘤者； ⑤年齡＜18 歲者。 入選患者中男9 例， 女6 例； 年齡42 ～73 歲， 平均 （51.63±5.14） 歲； 病因： 急性心肌梗死10 例， 爆發(fā)性心肌炎2 例， 不明原因3 例。

1.2 方法根據(jù)相關(guān)標準［7］創(chuàng)建醫(yī)院心臟驟停患者ECPR 急救輔助綠色通道； 成立體外膜肺氧合快速應(yīng)急小組， 團隊定期組織醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進行心臟驟停ECPR 救治宣教， 指導(dǎo)出現(xiàn)緊急情況時及時呼叫體外膜肺氧合小組。 本研究15 例住院患者心臟驟停均有醫(yī)務(wù)人員或家屬見證， 發(fā)病后立即進行常規(guī)心肺復(fù)蘇， 持續(xù)15 min 未恢復(fù)自主循環(huán)， 呼叫體外膜肺氧合小組， 開啟ECPR 急救輔助綠色通道。 體外膜肺氧合小組快速就位， 及時掌握患者病情， 針對無體外膜肺氧合禁忌證 （禁忌證包括年齡＞75 歲、 伴嚴重出血、 嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等）、常規(guī)心肺復(fù)蘇超過30 min 未恢復(fù)自主循環(huán)者， 積極行體外膜肺氧合治療。 體外膜肺氧合： 行右側(cè)股動脈、 靜脈分離置管， 創(chuàng)建靜脈－動脈體外膜肺氧合， 采用德國GETINGE 邁柯唯BEPLS 2050 套包， 經(jīng)靜脈－動脈體外膜肺氧合輔助方式創(chuàng)建體外膜肺氧合環(huán)路。 管路預(yù)沖液為生理鹽水1 500 mL， 流轉(zhuǎn)途徑為股靜脈－離心泵－體外膜肺氧合－股動脈， 體外膜肺氧合初始流速4.0 ～5.0 L／min， 流轉(zhuǎn)期間持續(xù)給予肝素抗凝， 維持活化凝血時間160 s 左右， 流量2.0 ～3.0 L／min， 按照患者血氧飽和度、 血流動力學(xué)變化適當(dāng)調(diào)整流速。

1.3 觀察指標觀察患者成功撤離體外膜肺氧合輔助數(shù)、 存活出院數(shù)及ECPR 時間、 體外膜肺氧合治療時間、 重癥監(jiān)護病房住院時間。 以存活出院者為存活組， 死亡者為死亡組， 比較兩組體外膜肺氧合48 h、 72 h 的相關(guān)指標， 包括心率、 平均動脈壓、 血氧分壓、 白細胞、 血小板。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 行t 檢驗， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

15 例患者中成功撤離體外膜肺氧合輔助10 例， 占66.67%，存活出院率為53.33% （8／15）； 5 例未脫離體外膜肺氧合， 1 例成功脫離體外膜肺氧合后因感染引發(fā)多器官功能衰竭死亡， 1例成功脫離體外膜肺氧合后因中樞神經(jīng)損傷死亡。 15 例患者ECPR 時間15 ～355 min， 平均 （85.69 ± 10.84） min； 體外膜肺氧合輔助后15 例患者均恢復(fù)自主心律， 體外膜肺氧合治療時間9 ～205 h， 平均 （92.04 ± 15.26） h； 重癥監(jiān)護病房住院時間1 ～18 d， 平均 （7.55 ± 1.15） d。 存活組體外膜肺氧合復(fù)蘇后48 h 的平均動脈壓顯著高于死亡組 （P ＜0.05）； 兩組體外膜肺氧合復(fù)蘇后48 h、 72 h 的心率、 血氧分壓、 白細胞、 血小板比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 存活組、 死亡組體外膜肺氧合復(fù)蘇后72h 內(nèi)相關(guān)指標比較

表1 存活組、 死亡組體外膜肺氧合復(fù)蘇后72h 內(nèi)相關(guān)指標比較

指標 時間 存活組 （n=8） 死亡組 （n=7） P心率 （次/min） 48h 87.05±20.12 87.15±21.06 >0.05 72h 86.35±15.24 86.12±14.85 >0.05平均動脈壓 （mmHg） 48h 92.69±20.15 70.52±15.25 <0.05 72h 80.65±18.24 79.95±18.69 >0.05血氧分壓 （mmHg） 48h 212.52±125.60 210.85±128.05 >0.05 72h 124.85±28.54 127.51±29.05 >0.05白細胞 （×109/L） 48h 12.89±3.69 13.72±4.25 >0.05 72h 12.51±4.12 12.38±4.05 >0.05血小板 （×1012/L） 48h 151.62±41.85 152.74±42.62 >0.05 72h 112.05±46.85 109.52±52.04 >0.05

3 討論

心臟驟停在醫(yī)院急診科較為常見， 院內(nèi)、 院外心臟驟停存活率分別為15% ～17%、 8% ～10%［8］。 既往臨床多采用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇治療， 但僅47%左右患者可恢復(fù)自主循環(huán)， 存活率仍較低， 部分患者即便恢復(fù)自主循環(huán)， 仍可能出現(xiàn)較嚴重神經(jīng)功能受損［9］。 近年來， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展， ECPR 的應(yīng)用逐漸廣泛， 成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域臨床及科研熱點之一。

ECPR 可實施有效體外膜肺氧合， 經(jīng)人工血泵替代心臟功能， 維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定， 利于減輕心臟負擔(dān)， 促進衰竭心臟恢復(fù)， 且能促使右心室、 肺動脈壓力降低， 改善組織器官缺氧、 缺血狀態(tài)， 促使心臟驟?；颊呋謴?fù)自主循環(huán)及呼吸， 為后續(xù)治療創(chuàng)造條件， 以降低死亡率［10－11］。 體外生命支持組織調(diào)查［12］表明， 成人ECPR 治療后出院或轉(zhuǎn)院生存率在28%左右。 本研究在15 例心臟驟?；颊呔戎沃袘?yīng)用ECPR 進行體外膜肺氧合， 結(jié)果顯示存活出院率為53.33%， 較上述研究稍高，表明心臟驟?；颊逧CPR 中應(yīng)用體外膜肺氧合具有一定有效性。 另外5 例未脫離體外膜肺氧合， 1 例成功脫離體外膜肺氧合后因感染引發(fā)多器官功能衰竭死亡， 1 例成功脫離后因中樞神經(jīng)損傷死亡； 15 例患者ECPR 時間 （85.69 ± 10.84） min， 體外膜肺氧合治療時間 （92.04 ± 15.26） h， 重癥監(jiān)護病房住院時間 （7.55 ± 1.15） d。 本研究分析存活組與死亡組體外膜肺氧合復(fù)蘇后48 h、 72 h 的相關(guān)指標變化， 結(jié)果顯示存活組體外膜肺氧合復(fù)蘇后48 h 的平均動脈壓較死亡組高， 兩組不同時間段的心率、 血氧分壓、 白細胞、 血小板差異不顯著。 有研究［13］表明， 植入體外膜肺氧合后48 h 的平均動脈壓變化可反映血流動力學(xué)穩(wěn)定性， 為患者存活出院的獨立預(yù)測因子。 故需在心臟驟?；颊唧w外膜肺氧合治療期間加強血流動力學(xué)指標的評估， 特別是平均動脈壓， 以改善預(yù)后。

綜上所述， 心臟驟?；颊逧CPR 治療中應(yīng)用體外膜肺氧合具有一定的有效性， 值得進行深入研究。