• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    我國社區(qū)居家安寧療護法制化研究

    2021-03-07 00:39:12劉蘭秋
    衛(wèi)生軟科學 2021年6期
    關(guān)鍵詞:療護安寧社區(qū)衛(wèi)生

    何 曦,劉蘭秋

    (首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院,北京 100069)

    安寧療護是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù),控制痛苦和不適癥狀,提高生命質(zhì)量,幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。2020年6月1日起實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》[2](以下簡稱為《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》)第36條第1款明確規(guī)定:“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當分工合作,為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”,第一次在法律層面明確了安寧療護作為全方位全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》這一基礎(chǔ)性、綜合性法律出臺之后,進一步細化和健全安寧療護相關(guān)法律法規(guī),對于切實保障患者的“善終”權(quán)益具有重要意義。本文基于當前我國社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的開展現(xiàn)狀及其面臨的問題與挑戰(zhàn),借鑒域外國家和地區(qū)的經(jīng)驗,探討我國社區(qū)居家安寧療護的法制化,以確保社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的順利開展。

    1 社區(qū)居家安寧療護的開展現(xiàn)狀

    社區(qū)居家安寧療護是為疾病終末期或老年患者及家屬提供以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的安寧療護服務(wù)方式,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)臨終患者及家屬的情況及意愿提供住院或居家安寧療護服務(wù)。2019年國務(wù)院印發(fā)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》[3],要求積極推進健康中國建設(shè),建立和完善包括安寧療護服務(wù)在內(nèi)的綜合、連續(xù)的老年健康服務(wù)體系,提出健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托,機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。

    2017年10月,我國在北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市啟動第一批全國安寧療護試點工作,初步構(gòu)建了市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)(街道)多層次服務(wù)體系,形成醫(yī)院、社區(qū)、居家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和遠程服務(wù)5種模式。在國內(nèi)首批試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,2019年5月,全國第二批安寧療護試點工作在上海市和北京市西城區(qū)等71個市(區(qū))啟動,要求試點地區(qū)將安寧療護工作納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,探索在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展安寧療護服務(wù),并探索開展居家安寧療護服務(wù)[4]。

    目前,國內(nèi)多個地區(qū)開始了社區(qū)居家安寧療護的探索與實踐,并制定規(guī)范性文件指導安寧療護試點工作,為探索具有中國特色的社區(qū)居家安寧療護服務(wù)積累實踐經(jīng)驗。如上海市已經(jīng)形成較為成熟的社區(qū)居家安寧療護服務(wù)體系,2020年8月出臺《關(guān)于印發(fā)<上海市安寧療護服務(wù)規(guī)范>的通知》(滬衛(wèi)基層〔2020〕009號)[5],規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應當開展安寧療護服務(wù),為臨終患者及家屬提供門診、住院、居家3種安寧療護服務(wù)模式,并對安寧療護的服務(wù)形式、人員職能、服務(wù)流程等做出具體規(guī)定,為開展社區(qū)居家安寧療護模式提供全面且系統(tǒng)性的指導和參考。截至2020年10月,上海全市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中已全部開展安寧療護服務(wù),其中開展居家安寧療護服務(wù)的有217家,開展住院安寧療護服務(wù)的有106家;同時開展居家與住院安寧療護服務(wù)的有98家[6]。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2009年開始探索提供安寧療護服務(wù),至今已形成“居家-門診-住院”一體化的社區(qū)居家安寧療護服務(wù)體系[7]。2020年12月,北京市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于確定北京市安寧療護指導中心和首批安寧療護示范基地的通知》[8],將社區(qū)居家安寧療護服務(wù)作為安寧療護服務(wù)體系的重要組成部分,構(gòu)建北京市安寧療護服務(wù)指導網(wǎng)絡(luò):在市衛(wèi)生健康委員會指導下,安寧療護指導中心制定科學、可行的指導方案,全方位指導全市安寧療護工作,促進形成市、區(qū)級醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間安寧療護的有序轉(zhuǎn)介。江西省撫州市則開展以居家、社區(qū)和機構(gòu)三位一體相結(jié)合的安寧療護服務(wù)新模式,采用按床日醫(yī)保結(jié)算制度以支付安寧療護服務(wù)中的醫(yī)療費用、癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關(guān)懷等項目,并規(guī)定二級(不含二級)以下醫(yī)院的結(jié)算標準為260元/人·天[9]。浙江省杭州市將安寧療護服務(wù)列入本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的基本服務(wù)內(nèi)容,充分依靠家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,做好社區(qū)居家安寧療護服務(wù),并積極探索建立“機構(gòu)-機構(gòu)”“機構(gòu)-居家”之間暢通合理的轉(zhuǎn)介制度[10]。

    2 社區(qū)居家安寧療護服務(wù)存在的困難與挑戰(zhàn)

    盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在分級診療背景下作為提供安寧療護服務(wù)的重要主體,更是社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的主要提供者,但其在開展社區(qū)居家安寧療護服務(wù)時仍面臨許多困難與挑戰(zhàn)。

    2.1 社區(qū)居家安寧療護的立法不健全

    我國先后出臺了《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等與安寧療護相關(guān)的政策與法律,并制定了《安寧療護中心基本標準(試行)》《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》及《安寧療護實踐指南(試行)》等標準與規(guī)范,在一定程度上保障了安寧療護服務(wù)開展的規(guī)范化。然而目前我國安寧療護尤其是社區(qū)居家安寧療護的立法尚不健全,具體體現(xiàn)在以下三方面:第一是安寧療護立法內(nèi)容較為粗疏,如《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》和《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中僅對安寧療護或臨終關(guān)懷問題有所提及,無法具體指導和保障社區(qū)安寧療護服務(wù)的開展;第二是基本以規(guī)范性文件而非法律法規(guī)對安寧療護進行詳細規(guī)制,如國家衛(wèi)生健康委員會2017年制定的《安寧療護實踐指南(試行)》即是如此;第三是這些規(guī)范性文件普遍缺乏必要的針對性,多未直接針對社區(qū)居家安寧療護做出規(guī)定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的提供機構(gòu),以細致、科學的法律規(guī)則,指導其在現(xiàn)有的條件和功能基礎(chǔ)上充分開展以居家安寧療護為基礎(chǔ)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托的安寧療護服務(wù),對保障安寧療護相關(guān)主體的各項權(quán)益、促進社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的順利進行具有重要意義。

    2.2 從事社區(qū)居家安寧療護工作的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足

    安寧療護具有很強的專業(yè)性,開展社區(qū)居家安寧療護服務(wù)需要大量的專業(yè)人才儲備。由于國內(nèi)安寧療護教育起步較晚且未受到應有的重視,安寧療護專業(yè)人才尚未成為醫(yī)學人才培養(yǎng)體系中的重要組成部分,導致安寧療護專業(yè)人才儲備不足。另一方面,安寧療護因未成為獨立學科,故缺少體系化的績效考核標準,而安寧療護服務(wù)不同于一般的醫(yī)療服務(wù),對臨終患者的病情評估和癥狀支持等涉及醫(yī)療服務(wù)范疇的內(nèi)容僅占安寧療護工作的一部分,更多是以溝通方式提供包括家屬培訓、心理支持以及人文關(guān)懷在內(nèi)的工作內(nèi)容[11],因此以現(xiàn)有的績效考核標準衡量安寧療護從業(yè)人員的工作,難以充分體現(xiàn)安寧療護從業(yè)人員的付出和勞動價值,影響醫(yī)務(wù)人員從事安寧療護工作的積極性,并最終導致從事安寧療護工作的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量普遍不足。

    2.3 社區(qū)居家安寧療護服務(wù)質(zhì)量有待提升

    醫(yī)務(wù)人員作為社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的提供者,其專業(yè)水平直接影響服務(wù)質(zhì)量。目前,全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中堅力量,社區(qū)居家安寧療護的服務(wù)提供者多由社區(qū)全科醫(yī)生隊伍中的醫(yī)務(wù)人員兼任,這支隊伍在學歷教育階段多未接受過科學、系統(tǒng)、充分的安寧療護專業(yè)教育,加之我國尚未形成成熟的安寧療護培訓體系,現(xiàn)有的安寧療護培訓在內(nèi)容及形式上缺少統(tǒng)一標準,致使參加培訓的從業(yè)人員服務(wù)水平參差不齊[12],難以保障社區(qū)居家安寧療護的服務(wù)質(zhì)量。

    我國尚未對安寧療護從業(yè)人員的要求及標準予以規(guī)范和明確,致使部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在安寧療護工作主要由普通的臨床醫(yī)生和護士承擔的情況,難以保證社區(qū)安寧療護的服務(wù)質(zhì)量。同時,盡管國家衛(wèi)生健康委員會在2020年12月29日出臺《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號),明確了居家安寧療護服務(wù)的內(nèi)容,以適應老年人對居家安寧療護服務(wù)的迫切需求,但很多居家臨終患者所需的輸液服務(wù)和嗎啡等鎮(zhèn)靜藥物仍未被允許在醫(yī)療機構(gòu)以外的地方提供和使用,無法滿足居家臨終患者對癥狀控制和疼痛緩解的需求。

    2.4 社區(qū)居家安寧療護部分服務(wù)項目無法收費

    安寧療護服務(wù)項目收費制度是醫(yī)療機構(gòu)提供安寧療護服務(wù)的依據(jù)和標準,社區(qū)居家安寧療護服務(wù)項目收費制度的不完善不利于安寧療護服務(wù)的持續(xù)提供。在社區(qū)居家安寧療護實踐中,國家基本醫(yī)療保險通常僅能覆蓋如臨終患者基本癥狀控制所需的檢查、藥物、衛(wèi)生材料等醫(yī)療服務(wù)項目[13],而臨終患者及家屬的心理疏導、社會支持和靈性照護等非醫(yī)療服務(wù)項目則缺少收費標準。2019年國家衛(wèi)生健康委員會同國家發(fā)改委等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號)對安寧療護服務(wù)項目收費制度做出規(guī)定,賦予營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)對安寧療護服務(wù)中非醫(yī)療服務(wù)部分有自主定價的權(quán)利,然而此政策仍無法成為包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的政府舉辦的公立醫(yī)院對居家安寧療護服務(wù)的收費依據(jù)。

    3 健全我國社區(qū)居家安寧療護法制化建議

    縱觀安寧療護事業(yè)發(fā)展較為成熟的國家或地區(qū),大多都實現(xiàn)了安寧療護法制化、規(guī)范化。英國1990年頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)關(guān)懷法》,日本雖沒有單獨的臨終照顧法律,但卻用《國家健康保險法》《長期護理保險法》和《癌癥控制法案》等相關(guān)法律來規(guī)范臨終服務(wù)[14],中國臺灣地區(qū)也先后頒布《安寧緩和醫(yī)療條例》《安寧緩和醫(yī)療條例施行細則》《癌癥防治法》《病人自主權(quán)利法》等法律法規(guī),并在《老人福利服務(wù)提供者資格要件及服務(wù)準則》中提出將居家安寧療護納入居家式醫(yī)護服務(wù)。

    在全面依法治國背景下,加快推動安寧療護法制化進程,是提升公民全生命周期健康水平的必然要求,亦是公民獲得安寧療護服務(wù)的重要保障。我國應加快推進社區(qū)居家安寧療護法制化建設(shè),盡快制定安寧療護方面的單行法律法規(guī)[15,16],明確安寧療護服務(wù)體系建設(shè)中各級政府的法律責任,建立社區(qū)居家安寧療護轉(zhuǎn)診制度,同時在醫(yī)學教育及醫(yī)療保障相關(guān)立法中明確安寧療護專業(yè)人才培養(yǎng)問題及服務(wù)項目的收費制度等內(nèi)容,為開展社區(qū)居家安寧療護服務(wù)提供堅實保障。健全我國社區(qū)居家安寧療護的立法,應注意以下幾方面:

    3.1 明確政府主體責任

    強化政府職責是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要組成部分[17],明確政府的法律職責有助于推動社區(qū)居家安寧療護服務(wù)體系建設(shè)。韓國國會于2016年1月審議通過《關(guān)于臨終關(guān)懷·緩和醫(yī)療及臨終期患者的延命醫(yī)療決定的法案》,規(guī)定了國家和政府在發(fā)展緩和醫(yī)療和臨終關(guān)懷中的職責,如規(guī)定保健福祉部部長在安寧療護政策制定、科學研究、人才培養(yǎng)、宣傳普及、經(jīng)費支援、統(tǒng)計分析等方面的職責。該法還在第四章詳細規(guī)定了中央和地方臨終關(guān)懷中心的指定以及臨終關(guān)懷中心的職責[18]。

    安寧療護服務(wù)是一項系統(tǒng)性、綜合性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),開展社區(qū)居家安寧療護服務(wù)不僅需要國家及政府給予強大的資金支持,同時也離不開醫(yī)療衛(wèi)生、財政、醫(yī)保等多方面的支持與配合。因此,應通過立法明確政府在安寧療護建設(shè)方面的法律職責,促使政府及各部門依法行政,為社區(qū)居家安寧療護服務(wù)提供政策、經(jīng)濟、人才培養(yǎng)等多方面的支持,保障社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的開展。

    3.2 建立社區(qū)居家安寧療護轉(zhuǎn)診制度

    轉(zhuǎn)診制度的發(fā)展和完善是提高安寧療護服務(wù)覆蓋面和利用率的有效手段[19]?!痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第30條規(guī)定:“國家推進基本醫(yī)療服務(wù)實行分級診療制度,逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機制”。英國在分級診療制度下實行嚴格的轉(zhuǎn)診制度,公民必須在住所附近的診所選擇一名全科醫(yī)生進行首診,當全科醫(yī)生經(jīng)過診斷和治療后認為其符合安寧療護的患者準入標準,則根據(jù)患者的意愿及病情,由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介至附近安寧療護服務(wù)機構(gòu),接受安寧療護服務(wù)。

    分級診療背景下,我國應加快建立社區(qū)居家安寧療護轉(zhuǎn)診制度,促進醫(yī)療資源合理利用,為公民提供優(yōu)質(zhì)的社區(qū)居家安寧療護服務(wù)。通過立法規(guī)范社區(qū)居家安寧療護轉(zhuǎn)診制度,建設(shè)以三級醫(yī)療機構(gòu)為指導、二級醫(yī)療機構(gòu)為補充、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的安寧療護醫(yī)聯(lián)體,充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、檢驗結(jié)果互認等優(yōu)勢,形成社區(qū)居家安寧療護轉(zhuǎn)診制度:對于符合安寧療護準入標準的臨終患者,可經(jīng)由三級或二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,并根據(jù)臨終患者及家屬的情況及意愿,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供住院安寧療護服務(wù)或居家安寧療護服務(wù)。安寧療護醫(yī)聯(lián)體的建立還有助于促進二級、三級醫(yī)療機構(gòu)中的安寧療護優(yōu)質(zhì)資源下沉至社區(qū),為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)技術(shù)支持,扶持社區(qū)開展社區(qū)居家安寧療護服務(wù)。

    3.3 規(guī)范安寧療護的專業(yè)人才培養(yǎng)和資格認證

    我國應盡快通過立法規(guī)范安寧療護的專業(yè)人才培養(yǎng)與從業(yè)人員的資格認證,以解決目前社區(qū)居家安寧療護專業(yè)人才“量”少且“質(zhì)”不高的問題,切實提升安寧療護服務(wù)的可及性和質(zhì)量。國內(nèi)部分學校已陸續(xù)開設(shè)了面向本科生或研究生的“姑息醫(yī)學”或“舒緩醫(yī)學”選修課程[20],培養(yǎng)專業(yè)人才以滿足安寧療護服務(wù)的未來需求。一些公益性的社會團體也通過不同途徑支持安寧療護的專業(yè)人員培訓,如中華護理學會2015年成立腫瘤護理專委會“安寧療護學組”,每年開辦面向全國安寧療護護士的安寧療護新進展培訓班,逐步提升安寧療護專業(yè)化水平及臨終患者護理能力;2016年北京生前預囑推廣協(xié)會與英國倫敦圣克里斯托弗護理院合作,引進并推廣成體系化的安寧療護醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓模式——全民生命末期品質(zhì)照護培訓師培訓(QELCA),截至2020年共培育了88名培訓師,分布在全國32個城市[21];2020年北京榮德利生基金會與北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組合作,針對30名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員開展為期3個月的安寧療護專業(yè)培訓,以提升部分社區(qū)的安寧療護服務(wù)質(zhì)量,但仍然無法滿足社區(qū)對安寧療護專業(yè)人才的需求。因此,我國應盡快在醫(yī)學學歷教育中加強安寧療護的學科建設(shè),并將安寧療護知識融入社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)教育學習中,為其提供社區(qū)居家安寧療護的專業(yè)培訓平臺。

    同時,應規(guī)范安寧療護從業(yè)人員的資格認證,保障社區(qū)居家安寧療護的服務(wù)質(zhì)量。2001年,美國安寧與姑息護士協(xié)會(Hospice and Palliative Nurses Association,HPNA)制定安寧療護護士需要具備的8個方面的核心能力要求,形成安寧療護高級護理實踐認證考試的參考標準[22];日本要求安寧療護從業(yè)申請者要有5年以上緩和醫(yī)療臨床經(jīng)驗以及相關(guān)領(lǐng)域的研究成果,并且需要通過口頭和書面形式的專業(yè)考試[23],以保證安寧療護從業(yè)人員的專業(yè)水平。我國應根據(jù)安寧療護服務(wù)的需求及特殊性設(shè)置從業(yè)人員的資格認證,明晰安寧療護從業(yè)人員的工作內(nèi)容,規(guī)范并保障社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的開展。

    3.4 健全社區(qū)居家安寧療護服務(wù)項目收費制度

    通過立法規(guī)范和允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)安寧療護服務(wù)項目的收費對保障安寧療護服務(wù)的持續(xù)運行非常重要[24]。英國、美國、日本等國家已將安寧療護納入醫(yī)療保險,并實現(xiàn)臨終患者較低的自付比例;中國臺灣地區(qū)也將安寧療護納入全民健康保險,除上門交通費以外,居家治療及護理費用均由健保給付[25]。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第82條規(guī)定“基本醫(yī)療服務(wù)費用主要由基本醫(yī)療保險基金和個人支付”;《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)[26]指出:對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費的方式,并加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估,這些法律和政策的出臺雖然為安寧療護納入醫(yī)療保險體系奠定基礎(chǔ),但仍未對安寧療護服務(wù)項目的收費做出具體規(guī)定。我國應分別針對住院安寧療護與居家安寧療護兩種社區(qū)居家安寧療護服務(wù),結(jié)合各地在服務(wù)項目劃分、收費標準制定等方面的實踐經(jīng)驗,在制定醫(yī)療保障相關(guān)立法時,探索形成覆蓋“身、心、社、靈”完整范圍的服務(wù)項目收費制度,促進社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。

    4 結(jié)語

    習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會中提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)”。隨著社會的發(fā)展和人類文明的進步,人們逐漸關(guān)注死亡質(zhì)量,對安寧療護服務(wù)需求也與日俱增。健全的安寧療護服務(wù)法制是開展社區(qū)居家安寧療護服務(wù)的重要保障。我國應堅定不移地加快推進社區(qū)居家安寧療護法制化,為公民提供從生到死、全生命周期的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),實現(xiàn)公民的“善終”權(quán)益。

    猜你喜歡
    療護安寧社區(qū)衛(wèi)生
    國家衛(wèi)生健康委辦公廳開展第三批安寧療護試點工作
    上海護理(2023年10期)2023-12-04 14:38:02
    多地加速推進安寧療護工作
    急診科護士安寧療護知識和態(tài)度的調(diào)查研究
    還鳥兒一個安寧的家
    贏來安寧獻給黨
    安寧的戰(zhàn)爭
    履職盡責加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)
    學習月刊(2016年4期)2016-07-11 02:54:22
    社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展“老大難”還在
    社區(qū)衛(wèi)生
    江蘇年鑒(2014年0期)2014-03-11 17:10:00
    創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 真正落實醫(yī)保制度
    18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美zozozo另类| 亚洲片人在线观看| 一区二区三区高清视频在线| 国产乱人伦免费视频| 国产熟女xx| 欧美乱妇无乱码| 日韩高清综合在线| 欧美成人一区二区免费高清观看| 嫩草影院精品99| 亚洲,欧美精品.| 午夜影院日韩av| 国产免费一级a男人的天堂| 日本一本二区三区精品| 成熟少妇高潮喷水视频| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产97色在线日韩免费| 男插女下体视频免费在线播放| 欧美一区二区亚洲| 久久久久久国产a免费观看| 成年女人永久免费观看视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 欧美黄色片欧美黄色片| 久久久久久久久久黄片| 欧美三级亚洲精品| 亚洲在线观看片| 日日干狠狠操夜夜爽| 岛国视频午夜一区免费看| 18禁国产床啪视频网站| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 亚洲国产色片| 欧美丝袜亚洲另类 | 手机成人av网站| 一级毛片高清免费大全| 在线看三级毛片| 久久香蕉国产精品| 全区人妻精品视频| www.熟女人妻精品国产| 成人无遮挡网站| 亚洲18禁久久av| 国产精品国产高清国产av| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产三级在线视频| 久久久精品大字幕| 一边摸一边抽搐一进一小说| 欧美日本亚洲视频在线播放| 高潮久久久久久久久久久不卡| 在线播放国产精品三级| 亚洲av不卡在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 欧美日韩一级在线毛片| 久久久久国内视频| 午夜精品久久久久久毛片777| 久久亚洲真实| 99riav亚洲国产免费| 中亚洲国语对白在线视频| 18禁在线播放成人免费| 亚洲美女视频黄频| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 最新中文字幕久久久久| 色在线成人网| 日韩免费av在线播放| 内射极品少妇av片p| 又黄又粗又硬又大视频| www日本在线高清视频| 久久久久精品国产欧美久久久| 成人鲁丝片一二三区免费| 亚洲成a人片在线一区二区| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 美女大奶头视频| 大型黄色视频在线免费观看| 又紧又爽又黄一区二区| 国产午夜福利久久久久久| 人妻夜夜爽99麻豆av| 白带黄色成豆腐渣| 中文字幕久久专区| 国产激情偷乱视频一区二区| 亚洲久久久久久中文字幕| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产精品亚洲av一区麻豆| aaaaa片日本免费| 最新在线观看一区二区三区| 欧美另类亚洲清纯唯美| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产高清videossex| 亚洲人成网站高清观看| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 成年女人永久免费观看视频| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 亚洲精品影视一区二区三区av| 中亚洲国语对白在线视频| 久久性视频一级片| 在线看三级毛片| 两个人看的免费小视频| a级一级毛片免费在线观看| 中文字幕av在线有码专区| 我要搜黄色片| 毛片女人毛片| 狂野欧美激情性xxxx| 免费在线观看日本一区| 白带黄色成豆腐渣| 此物有八面人人有两片| av福利片在线观看| 亚洲一区二区三区色噜噜| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 国产伦一二天堂av在线观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 一本综合久久免费| 在线a可以看的网站| 在线天堂最新版资源| 97碰自拍视频| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 天堂√8在线中文| 亚洲精品影视一区二区三区av| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产成人欧美在线观看| 婷婷丁香在线五月| 国产 一区 欧美 日韩| 九色国产91popny在线| 国产乱人伦免费视频| 欧美日韩精品网址| 色哟哟哟哟哟哟| 亚洲成人精品中文字幕电影| 亚洲激情在线av| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 欧美激情在线99| 1024手机看黄色片| 欧美极品一区二区三区四区| 国内精品久久久久精免费| 国产亚洲精品一区二区www| 国产成+人综合+亚洲专区| 又紧又爽又黄一区二区| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 欧美在线黄色| 国产主播在线观看一区二区| 香蕉av资源在线| 69人妻影院| 高清日韩中文字幕在线| 日韩欧美精品v在线| 中文亚洲av片在线观看爽| 亚洲无线观看免费| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 久久久久性生活片| 亚洲男人的天堂狠狠| 欧美乱妇无乱码| 91久久精品国产一区二区成人 | 无人区码免费观看不卡| 久久九九热精品免费| 国产精品嫩草影院av在线观看 | e午夜精品久久久久久久| 校园春色视频在线观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲美女视频黄频| 老汉色av国产亚洲站长工具| 色综合站精品国产| 亚洲精品久久国产高清桃花| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 国产成人啪精品午夜网站| 成人精品一区二区免费| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 无遮挡黄片免费观看| АⅤ资源中文在线天堂| 日韩av在线大香蕉| 欧美中文日本在线观看视频| av专区在线播放| 国产精品久久久久久久电影 | 日本三级黄在线观看| 波野结衣二区三区在线 | 好男人在线观看高清免费视频| 色综合欧美亚洲国产小说| 国产视频一区二区在线看| 五月玫瑰六月丁香| 欧美日韩一级在线毛片| 国产探花在线观看一区二区| 久久国产乱子伦精品免费另类| 成人午夜高清在线视频| 国产精品 欧美亚洲| 中文亚洲av片在线观看爽| www.999成人在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 久久久久免费精品人妻一区二区| avwww免费| 亚洲五月天丁香| 两个人看的免费小视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 亚洲美女视频黄频| 欧美日韩福利视频一区二区| 又黄又粗又硬又大视频| 一a级毛片在线观看| а√天堂www在线а√下载| 亚洲男人的天堂狠狠| 小说图片视频综合网站| 九九热线精品视视频播放| 色视频www国产| 欧美日韩国产亚洲二区| 国产精品久久久人人做人人爽| 性色avwww在线观看| 国产成人a区在线观看| 欧美zozozo另类| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 色老头精品视频在线观看| 久久亚洲精品不卡| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 女同久久另类99精品国产91| 久久久久性生活片| 日本a在线网址| 我要搜黄色片| 在线看三级毛片| 天堂网av新在线| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲自拍偷在线| 色吧在线观看| 亚洲五月天丁香| 亚洲欧美激情综合另类| 久久性视频一级片| 国产淫片久久久久久久久 | 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 日韩免费av在线播放| 好男人电影高清在线观看| 他把我摸到了高潮在线观看| 亚洲精品在线观看二区| 波多野结衣高清作品| 国产精品久久视频播放| 嫁个100分男人电影在线观看| 最新在线观看一区二区三区| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产一级毛片七仙女欲春2| 丰满的人妻完整版| 久久6这里有精品| 久9热在线精品视频| 国产视频内射| 可以在线观看毛片的网站| 久久香蕉精品热| 亚洲片人在线观看| 乱人视频在线观看| 亚洲最大成人手机在线| 色av中文字幕| 在线播放无遮挡| 亚洲专区中文字幕在线| 丰满乱子伦码专区| 午夜老司机福利剧场| 一级毛片女人18水好多| 国产野战对白在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 精品国内亚洲2022精品成人| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 一边摸一边抽搐一进一小说| 一级毛片高清免费大全| 男女下面进入的视频免费午夜| www.www免费av| 久久人妻av系列| 成人国产一区最新在线观看| 久久久久久大精品| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 99国产精品一区二区三区| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 免费观看的影片在线观看| 99久久99久久久精品蜜桃| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 禁无遮挡网站| 欧美日韩精品网址| 国产精品三级大全| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 久久精品91蜜桃| 欧美黄色片欧美黄色片| x7x7x7水蜜桃| 全区人妻精品视频| 一夜夜www| 制服人妻中文乱码| 人妻夜夜爽99麻豆av| 最近最新中文字幕大全免费视频| 99热这里只有是精品50| 少妇丰满av| 精品欧美国产一区二区三| 夜夜夜夜夜久久久久| 波野结衣二区三区在线 | 国产欧美日韩精品亚洲av| 免费在线观看成人毛片| 国语自产精品视频在线第100页| 欧美黑人欧美精品刺激| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 成年女人毛片免费观看观看9| 小说图片视频综合网站| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 免费一级毛片在线播放高清视频| eeuss影院久久| 好男人在线观看高清免费视频| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲精品一区av在线观看| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 欧美中文日本在线观看视频| 免费在线观看影片大全网站| 夜夜爽天天搞| 在线播放无遮挡| 国产成年人精品一区二区| 99久久精品国产亚洲精品| 欧美三级亚洲精品| 69av精品久久久久久| 国产成人av激情在线播放| 亚洲乱码一区二区免费版| www.www免费av| 搡老熟女国产l中国老女人| 岛国视频午夜一区免费看| 女人被狂操c到高潮| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 深爱激情五月婷婷| 国产精品亚洲av一区麻豆| 日本黄色视频三级网站网址| 丝袜美腿在线中文| 国产伦一二天堂av在线观看| 久久精品综合一区二区三区| 国产综合懂色| 国产不卡一卡二| 少妇人妻精品综合一区二区 | 欧美中文综合在线视频| 国产三级中文精品| 日本一二三区视频观看| 又黄又爽又免费观看的视频| 久久久精品欧美日韩精品| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲国产精品999在线| 精品欧美国产一区二区三| 最后的刺客免费高清国语| 国产激情偷乱视频一区二区| 热99在线观看视频| 国产美女午夜福利| 亚洲av二区三区四区| 午夜福利免费观看在线| 国产高清三级在线| 精品国产三级普通话版| 久久久久性生活片| 12—13女人毛片做爰片一| 毛片女人毛片| 色老头精品视频在线观看| 日本免费a在线| 成人一区二区视频在线观看| 久久这里只有精品中国| 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 69av精品久久久久久| 免费一级毛片在线播放高清视频| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产精品99久久99久久久不卡| 亚洲av一区综合| 国产激情欧美一区二区| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 内地一区二区视频在线| 丁香欧美五月| 国产视频内射| 久久国产精品影院| 欧美激情在线99| 国产成+人综合+亚洲专区| 欧美一区二区亚洲| 可以在线观看毛片的网站| 18禁国产床啪视频网站| 欧美3d第一页| 亚洲精品日韩av片在线观看 | 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 大型黄色视频在线免费观看| 1024手机看黄色片| 久久香蕉精品热| 久久久久久国产a免费观看| 国产精品久久久久久久久免 | 91久久精品电影网| 久久九九热精品免费| 国产极品精品免费视频能看的| 欧美在线一区亚洲| 757午夜福利合集在线观看| 久久99热这里只有精品18| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 91久久精品国产一区二区成人 | 成人特级黄色片久久久久久久| 狠狠狠狠99中文字幕| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 日本五十路高清| 桃红色精品国产亚洲av| 熟女电影av网| 99riav亚洲国产免费| 国产精品国产高清国产av| 极品教师在线免费播放| netflix在线观看网站| 国产av不卡久久| 亚洲人成网站在线播| 国内揄拍国产精品人妻在线| 久久草成人影院| 亚洲精品在线观看二区| 桃红色精品国产亚洲av| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲精华国产精华精| 日本成人三级电影网站| 日日干狠狠操夜夜爽| 在线播放无遮挡| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 一级毛片高清免费大全| 天堂动漫精品| 高清在线国产一区| 99国产极品粉嫩在线观看| 欧美一区二区亚洲| 99久久精品一区二区三区| 热99在线观看视频| 在线观看免费午夜福利视频| 免费在线观看影片大全网站| 久9热在线精品视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 99国产综合亚洲精品| 欧美高清成人免费视频www| 99在线人妻在线中文字幕| 国产成人a区在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av | 天堂av国产一区二区熟女人妻| www.999成人在线观看| 国产野战对白在线观看| 国产亚洲欧美98| 国产午夜福利久久久久久| 美女cb高潮喷水在线观看| 成人国产综合亚洲| 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产视频一区二区在线看| 久久精品91无色码中文字幕| 国产精品亚洲一级av第二区| 亚洲av一区综合| 午夜久久久久精精品| 日韩精品青青久久久久久| 久久亚洲真实| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 又粗又爽又猛毛片免费看| 18美女黄网站色大片免费观看| 日日夜夜操网爽| 国产精品野战在线观看| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国产麻豆成人av免费视频| 两个人的视频大全免费| 夜夜爽天天搞| 国产99白浆流出| 亚洲最大成人手机在线| av在线蜜桃| 精品一区二区三区视频在线 | 免费看美女性在线毛片视频| 欧美乱码精品一区二区三区| 我要搜黄色片| 757午夜福利合集在线观看| 欧美一区二区国产精品久久精品| 欧美日本视频| 久久香蕉国产精品| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产精品久久视频播放| netflix在线观看网站| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 三级毛片av免费| 欧美日韩精品网址| 国产精品爽爽va在线观看网站| av黄色大香蕉| 亚洲专区中文字幕在线| 在线观看午夜福利视频| 亚洲午夜理论影院| 久久精品国产清高在天天线| 美女高潮的动态| 三级国产精品欧美在线观看| 午夜亚洲福利在线播放| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 99国产极品粉嫩在线观看| 禁无遮挡网站| 国产成+人综合+亚洲专区| 美女黄网站色视频| 色尼玛亚洲综合影院| 午夜福利在线在线| 成人无遮挡网站| 国产伦一二天堂av在线观看| 五月玫瑰六月丁香| 精品久久久久久久久久久久久| 亚洲激情在线av| 天堂网av新在线| 精品久久久久久久毛片微露脸| 在线观看舔阴道视频| 天美传媒精品一区二区| 色老头精品视频在线观看| 禁无遮挡网站| ponron亚洲| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 全区人妻精品视频| 操出白浆在线播放| 日本五十路高清| 老司机午夜十八禁免费视频| 啦啦啦免费观看视频1| 国产成人啪精品午夜网站| 午夜免费观看网址| 黄色丝袜av网址大全| 一二三四社区在线视频社区8| 精品国内亚洲2022精品成人| or卡值多少钱| 国产伦在线观看视频一区| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 欧美日韩精品网址| 中亚洲国语对白在线视频| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 少妇的丰满在线观看| 国产精品影院久久| 国产精品 欧美亚洲| 宅男免费午夜| 国产欧美日韩精品一区二区| 国产精品一区二区三区四区久久| 国产伦在线观看视频一区| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产精品99久久久久久久久| 中亚洲国语对白在线视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 99久久精品国产亚洲精品| 国产一区二区在线观看日韩 | 亚洲一区二区三区色噜噜| 久99久视频精品免费| 成人av一区二区三区在线看| 欧美黄色淫秽网站| 亚洲成人中文字幕在线播放| 成年免费大片在线观看| 国产精品av视频在线免费观看| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 久久99热这里只有精品18| 国产成人a区在线观看| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 久久99热这里只有精品18| 国内精品久久久久精免费| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 中文字幕高清在线视频| 成人午夜高清在线视频| 精品不卡国产一区二区三区| 久久久久九九精品影院| 国产野战对白在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 亚洲18禁久久av| 一个人看视频在线观看www免费 | 成人国产综合亚洲| 男插女下体视频免费在线播放| 在线观看66精品国产| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲精品一区av在线观看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 久99久视频精品免费| 欧美av亚洲av综合av国产av| 老司机福利观看| 99热只有精品国产| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 丰满人妻一区二区三区视频av | 欧美色视频一区免费| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 亚洲av美国av| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 国产精品亚洲av一区麻豆| 又粗又爽又猛毛片免费看| 亚洲人成电影免费在线| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 在线观看日韩欧美| 亚洲一区二区三区色噜噜| 日韩欧美免费精品| 午夜福利视频1000在线观看| 特级一级黄色大片| 亚洲av熟女| www日本在线高清视频| 久久中文看片网| 国产高清videossex| 亚洲国产精品sss在线观看| 桃色一区二区三区在线观看| 免费看a级黄色片| 在线免费观看不下载黄p国产 | 国产乱人伦免费视频| 国产高清有码在线观看视频| 内射极品少妇av片p| 国产精品爽爽va在线观看网站| 真实男女啪啪啪动态图| 一进一出好大好爽视频| 成人性生交大片免费视频hd| 国产男靠女视频免费网站| 国产中年淑女户外野战色| 此物有八面人人有两片| x7x7x7水蜜桃| 日本五十路高清| 99久久精品国产亚洲精品| 一区二区三区高清视频在线| 中国美女看黄片| 在线观看免费视频日本深夜| 久久精品91无色码中文字幕| av福利片在线观看| 亚洲精华国产精华精| 小说图片视频综合网站| 日韩高清综合在线| 熟女电影av网| 给我免费播放毛片高清在线观看| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产精品爽爽va在线观看网站| 真人做人爱边吃奶动态| 男女床上黄色一级片免费看| 国产 一区 欧美 日韩| 国产亚洲欧美在线一区二区| 真人做人爱边吃奶动态| 久久久久久久精品吃奶| 国产精品99久久99久久久不卡| 久久精品91无色码中文字幕| 全区人妻精品视频| 精品欧美国产一区二区三|