硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對乳腺癌根治術患者炎性因子、免疫功能的影響

張瑜，李兵，祁曉怡，張哲鋒，鐘永慧#

陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院1麻醉科，3產(chǎn)科，陜西 咸陽 710020 2渭南市第一醫(yī)院手麻科，陜西 渭南 714000 4渭南市中心醫(yī)院麻醉手術科，陜西 渭南 714000

乳腺癌是女性常見的腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第一位。目前，隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，乳腺癌的治愈率越來越高，已成為治愈率最高的惡性腫瘤之一，但術后仍然存在復發(fā)和轉移風險，是導致治療失敗的主要原因。相關研究表明，機體炎性反應、應激反應和免疫抑制對乳腺癌的生長、浸潤及血管生成有一定促進作用，故腫瘤與炎癥、應激、免疫系統(tǒng)間的關系逐漸引起臨床重視。乳腺癌根治術是目前最主要的手術方式，有研究證實，手術的麻醉方式及麻醉藥物間的相互作用可對機體炎癥、應激反應有刺激作用，進而抑制機體免疫功能，影響預后，且不同麻醉方式的影響程度不同。因此，為保證手術順利進行，保障患者術中安全及預后效果，選擇何種麻醉方式已成為外科手術醫(yī)師關注的重點。目前，常用的麻醉方式包括全身麻醉和硬膜外麻醉，二者各有利弊，復合應用可能發(fā)揮互補的效果。因此，本研究探討硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌根治術患者中的應用，分析對患者術后炎性反應、應激反應及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年5月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院行乳腺癌根治術的患者。納入標準：①經(jīng)影像學檢查和病理學檢查確診為乳腺癌；②行乳腺癌根治術；③年齡18～65歲；④臨床資料完整。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②麻醉藥物過敏；③嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④術中出現(xiàn)大出血、心搏驟停等不良事件；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥術前存在放化療史、內(nèi)分泌疾病史。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98例乳腺癌根治術患者，依據(jù)麻醉方式的不同將其分為對照組（

n

=47）和觀察組（

n

=51），對照組患者給予單純?nèi)砺樽?，觀察組患者給予硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉。對照組患者年齡41～59歲，平均（50.24±4.47）歲；病程2～8個月，平均（5.11±1.24）個月；體重（58.79±4.26）kg；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期28例。觀察組患者年齡39～60歲，平均（50.56±4.82）歲；病程1～9個月，平均（5.28±1.16）個月；體重（59.66±4.74）kg；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期31例。兩組患者年齡、病程、體重和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術前8 h開始禁食，進入手術室后即刻開始建立靜脈通道，靜脈滴注復方氯化鈉注射液，并監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。觀察組患者術中給予硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉：進入手術室前給予0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射，麻醉誘導前于T棘突間隙穿刺置管，注入2%利多卡因3～5 ml，確認無不良反應后經(jīng)硬膜外導管注入1.5%～2.0%利多卡因5～8 ml，并以1%利多卡因5～7 ml/h進行維持泵注。然后給予咪達唑侖0.04～0.08 mg/kg、芬太尼2～10 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg靜脈注射，進行全身麻醉誘導，2～3 min后進行氣管插管。術中以丙泊酚3～6 mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.025～0.100 μg（/kg·min）維持麻醉。對照組給予全身麻醉：術前給予0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射，入手術室后給予咪達唑侖0.04～0.08 mg/kg、芬太尼2～10 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg靜脈注射，進行麻醉誘導，術中使用丙泊酚4～8 mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg（/kg·min）維持麻醉。兩組患者均依據(jù)術中血壓、心率變化適當調(diào)整劑量，并間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括術后拔管時間、蘇醒時間及住院時間。②術前及術后24 h時，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者炎性因子水平，包括超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③術前及術后24 h，比較兩組患者的免疫功能指標，包括中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，計算中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。④術前及術后24 h，比較兩組患者皮質醇水平。⑤比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咽痛、嘔吐、躁動。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標比較

觀察組患者術后拔管時間、蘇醒時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 炎性因子的比較

術前，兩組患者 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。術后24 h，兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于本組術前，但觀察組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。術后24 h，兩組患者中性粒細胞計數(shù)、NLR均高于本組術前，淋巴細胞計數(shù)均低于本組術前，但觀察組患者中性粒細胞計數(shù)、NLR均低于對照組，淋巴細胞計數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表 3）

表3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 皮質醇水平的比較

術前，對照組患者皮質醇水平為（379.68±12.17）μg/L，與觀察組患者的（381.12±12.56）μg/L比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。術后24 h，對照組與觀察組患者的皮質醇水平分別為（445.53±15.61）μg/L、（411.12±15.34）μg/L，均高于本組術前，但觀察組患者皮質醇水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術后發(fā)生咽痛3例、嘔吐2例、躁動1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%（6/51）；對照組患者術后發(fā)生咽痛6例、嘔吐3例、躁動5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為29.79%（14/47）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.891，

P

=0.027）。

3 討論

乳腺癌根治術是目前治療乳腺癌最常用的手段，但手術創(chuàng)傷和麻醉通常會引起機體應激反應和炎性反應。適度的應激反應可以保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強免疫力，但過度的應激反應則會對機體造成一定程度的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，手術導致的應激反應和炎性反應會在一定程度上損害機體的免疫功能，進一步影響患者的術后恢復和預后。劉穎等的研究結果證實，不同的麻醉藥物和麻醉方式對患者的炎性因子和應激反應會產(chǎn)生不同影響，對免疫功能的影響也有一定差異。因此，選擇合適的麻醉方式對患者的術后恢復至關重要。

全身麻醉是麻醉藥物通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而達到全身麻醉的效果，具有起效快、麻醉效能強、操作簡便等優(yōu)點，但有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉不能完全阻斷手術區(qū)域的傷害刺激向大腦皮層的中樞傳導，且易導致不良反應。硬膜外麻醉是將局部麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)后根或神經(jīng)突觸，減少突觸前遞質的釋放和突觸后膜的超極化，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，麻醉效果確切；且硬膜外麻醉可以阻斷手術區(qū)域內(nèi)傷害性刺激向中樞的傳導，從而減輕機體的應激反應。但相關研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治手術對麻醉要求范圍大、平面廣，硬膜外麻醉無法達到大范圍（麻醉平面）的麻醉效果?；诖耍狙芯刻接懹材ね饴樽砺?lián)合全身麻醉在乳腺癌根治術患者中的應用效果。

本研究結果顯示，觀察組患者術后拔管時間、蘇醒時間及住院時間均明顯短于對照組，提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以使患者更快蘇醒、更快恢復。這可能是因為與單純?nèi)砺樽硐啾?，硬膜外麻醉?lián)合全身麻醉在相同麻醉深度下所需的麻醉藥物劑量減少，麻醉管理難度更低，拔管時間及蘇醒時間更短，術后不良事件更少，恢復更快。手術過程中會因不同程度的創(chuàng)傷引起全身應激反應，從而促進炎性因子分泌。本研究結果顯示，術后 24 h，兩組患者 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，但觀察組升高幅度更低，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可以減少炎性因子的釋放，緩解炎性反應。這可能是因為硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉能很大程度上阻斷傷害性刺激以神經(jīng)沖動的形式向大腦皮層的高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，從而較大程度地抑制了應激反應，進一步減少了氧化應激引發(fā)的級聯(lián)反應，而單純的全身麻醉只阻斷了部分傳導途徑，沒能完全阻斷傷害性刺激的傳輸，故應激反應更嚴重，產(chǎn)生的炎性因子更多。機體發(fā)生炎性反應時，會對免疫功能產(chǎn)生抑制作用，本研究結果發(fā)現(xiàn)，術后24 h，兩組患者中性粒細胞計數(shù)、NLR均升高，淋巴細胞計數(shù)均下降，且觀察組變化幅度更小，提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對免疫功能的抑制作用更輕，這可能還是得益于聯(lián)合麻醉對傷害性刺激的阻斷作用更強，因此產(chǎn)生的應激刺激更小，炎性反應更輕。皮質醇是重要的應激激素，可以反映機體的應激反應，本研究結果顯示，治療后，兩組患者皮質醇水平均升高，但觀察組升高幅度小于對照組，表明硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉引起的應激反應更輕微，進一步證實了以上研究結果。本研究結果顯示，觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌根治術患者中的應用效果更好。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉能改善乳腺癌根治術患者的手術相關指標，減輕炎性反應和應激反應，對免疫功能的抑制作用更小，術后并發(fā)癥更少。