專項(xiàng)干預(yù)對(duì)乳腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后凝血功能與上肢淋巴水腫的影響

申華，張妍妍，孫瑞姣#

鄭州市第二人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，2甲乳外科，鄭州 453000

乳腺癌為乳腺腺上皮組織處發(fā)生的一種惡性腫瘤，為女性人群中一種常見的惡性腫瘤。中國(guó)乳腺癌發(fā)生率可占女性惡性腫瘤總發(fā)病率的16%左右。目前對(duì)于早、中期以及部分晚期乳腺癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療仍為其首選治療方案。惡性腫瘤可導(dǎo)致患者的血液處于高凝狀態(tài)，而手術(shù)治療可誘發(fā)正常的術(shù)后高凝狀態(tài)以促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)，術(shù)后高凝狀態(tài)可持續(xù)1個(gè)月左右。但這一機(jī)制可導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后高凝狀態(tài)進(jìn)一步加重，使深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。目前，臨床上均認(rèn)為于乳腺癌根治術(shù)后給予抗凝治療十分必要，但由于抗凝藥物同時(shí)具有不同程度的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)不利，因此乳腺癌根治術(shù)后的抗凝方案尚無(wú)統(tǒng)一定論。在乳腺癌手術(shù)切除范圍與淋巴結(jié)清掃的前提下，加之患者術(shù)后發(fā)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，使上肢淋巴結(jié)水腫成為乳腺癌根治術(shù)中一種常見的特異性術(shù)后并發(fā)癥。鑒于此，本研究旨在探討專項(xiàng)干預(yù)對(duì)乳腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后凝血功能與上肢淋巴水腫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月鄭州市第二人民醫(yī)院收治的乳腺癌老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受乳腺癌根治術(shù)且經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②年齡≥60歲的女性；③圍手術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后立即轉(zhuǎn)院；②既往有胸部其他外科手術(shù)史、靜脈手術(shù)史；③既往伴凝血功能障礙、出血性疾病史或出血風(fēng)險(xiǎn)；④合并其他惡性腫瘤；⑤處于心腦血管系統(tǒng)意外急性期，其他手術(shù)或重大創(chuàng)傷后14天內(nèi)，各種慢性炎癥急性發(fā)作期；⑥不能配合專項(xiàng)干預(yù)措施；⑦合并四肢活動(dòng)功能障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例接受乳腺癌根治術(shù)的老年患者，按照干預(yù)方式的不同將其分為常規(guī)組與專項(xiàng)組，每組51例。常規(guī)組采用常規(guī)干預(yù)，專項(xiàng)組采用專項(xiàng)干預(yù)。常規(guī)組患者中，年齡60～75歲，平均（67.16±3.73）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.12～24.46 kg/m，平 均（22.31±1.56）kg/m；手術(shù)時(shí)間為116.23～146.52 min，平均（131.26±14.53）min；術(shù)中出血量53.21～68.79 ml，平均（61.86±6.62）ml；淋巴結(jié)清掃數(shù)量6～16枚，平均（11.51±3.03）枚；臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期6例。專項(xiàng)組患者中，年齡 60～76歲，平均（67.23±5.81）歲；BMI為 19.07～24.32 kg/m，平均（22.29±1.03）kg/m；手術(shù)時(shí)間115.96～147.21 min，平均（132.04±14.59）min；術(shù)中出血量52.96～69.02 ml，平均（62.00±6.73）ml；淋巴結(jié)清掃數(shù)量6～17枚，平均（11.53±3.05）枚；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例。兩組患者年齡、BMI等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

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＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)后常規(guī)體征觀察、抗感染及各項(xiàng)對(duì)癥治療等，對(duì)患者的術(shù)后癥狀給予動(dòng)態(tài)觀察，給予常規(guī)用藥說(shuō)明、飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 專項(xiàng)組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予專項(xiàng)干預(yù)，具體措施：①使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)觀察患者上肢淋巴情況與血清炎性因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。Caprini評(píng)分1分的患者給予抬高下肢擺位、下肢床上床旁活動(dòng)等干預(yù)；Caprini評(píng)分2分的患者給予抗血栓壓力泵治療；Caprini評(píng)分≥3分的患者及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師并聯(lián)合抗凝藥物治療。對(duì)于血清炎性因子水平過(guò)高的患者遵醫(yī)囑給予抗炎治療。②依據(jù)國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)推薦的綜合消腫療法進(jìn)行上肢淋巴水腫專項(xiàng)干預(yù)，包括在患者可耐受的前提下開展上肢活動(dòng)，逐步開展上肢抗阻訓(xùn)練調(diào)動(dòng)患者肱二頭肌、三角肌、背闊肌等肌群，以促進(jìn)淋巴水腫；使用壓力繃帶加壓包扎；清潔皮膚并給予淋巴疏通按摩等；對(duì)于淋巴水腫癥狀較明顯的患者限制每日總液體攝入量約800 ml，同時(shí)注意保證患者下肢活動(dòng)以預(yù)防DVT。③飲食干預(yù)，結(jié)合患者的個(gè)人習(xí)慣與愛好，與患者共同制訂術(shù)后飲食，保證患者膳食纖維、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)的攝入，限糖限鹽限油飲食，囑患者適量飲水每日1000～1500 ml為宜，避免飲用飲料、濃咖啡、低溫水等刺激性強(qiáng)的飲品。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)前（術(shù)后第1天）、干預(yù)后（干預(yù)后第7天）的凝血功能指標(biāo)及血清炎性因子水平，凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D），血清炎性因子包括CRP、IL-6、TNF-α。出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后DVT、上肢淋巴水腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

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＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者PT、APTT、TT均明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、D-D水平均明顯降低；專項(xiàng)組PT、APTT、TT均明顯長(zhǎng)于常規(guī)組，專項(xiàng)組FIB、D-D水平均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

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＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

2.2 血清炎性因子水平的比較

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)血清炎性因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯降低，且專項(xiàng)組均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表 2）

表2 干預(yù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

專項(xiàng)組患者術(shù)后上肢淋巴水腫、DVT發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

上肢淋巴水腫為乳腺癌根治術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，當(dāng)患者術(shù)后炎性反應(yīng)較為顯著時(shí)可能導(dǎo)致上肢淋巴水腫程度加重。上肢淋巴水腫不僅對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不利甚至可能影響預(yù)后。老年患者由于自身免疫功能等各項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)入自然衰退階段，進(jìn)而導(dǎo)致其術(shù)后的炎性反應(yīng)較為顯著，使上肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，程度較為嚴(yán)重。乳腺癌細(xì)胞可促使組織因子與癌性促凝物質(zhì)異?；罨瘷C(jī)體的凝血功能，導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)下，同時(shí)乳腺癌細(xì)胞可刺激纖溶系統(tǒng)的抑制劑合成增多，并使活化劑減少導(dǎo)致纖溶功能下降，從而加重高凝狀態(tài)。另外手術(shù)切除過(guò)程可對(duì)機(jī)體的組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮等造成一定損傷，從而誘發(fā)血小板、白細(xì)胞、炎性分泌物等聚集并黏附于血管內(nèi)壁處，促進(jìn)凝血因子等大量釋放，不僅使血液高凝狀態(tài)加重，還可促使血栓形成。老年乳腺癌患者術(shù)后需要較長(zhǎng)的休養(yǎng)時(shí)間，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，下肢靜脈腔內(nèi)血液流速減緩，有利于上述各種物質(zhì)在血管壁內(nèi)的沉積，導(dǎo)致DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，通過(guò)系統(tǒng)、科學(xué)的干預(yù)措施降低DVT與上肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是保障乳腺癌根治術(shù)療效，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，盡早開展術(shù)后抗腫瘤綜合治療與功能恢復(fù)訓(xùn)練繼而提高預(yù)后水平的重要基礎(chǔ)。

本研究總結(jié)以往的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合循證法獲得的參考資料，制訂出專項(xiàng)干預(yù)措施，重點(diǎn)觀察患者的血清炎性因子水平與上肢淋巴水腫的發(fā)生情況，能夠及早發(fā)現(xiàn)患者上肢淋巴水腫征象或癥狀，及時(shí)給予相應(yīng)治療，能夠降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕其發(fā)生程度。對(duì)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分給予相應(yīng)的干預(yù)措施，不僅能夠提高DVT的防治效果，同時(shí)還可降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的安全性，并優(yōu)化干預(yù)工作的有效率。加壓繃帶包扎、術(shù)后專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)等措施均為科學(xué)化、系統(tǒng)的上肢淋巴水腫干預(yù)措施，可有效降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飲食干預(yù)結(jié)合患者的個(gè)人愛好能夠提高其配合度，發(fā)揮更為良好的干預(yù)效果。保證每日液體攝入量能夠輔助其降低血黏度，從而預(yù)防DVT，但同時(shí)也可能增加水腫風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究的專項(xiàng)干預(yù)措施根據(jù)患者的具體情況及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)每日補(bǔ)充液體量進(jìn)行管控，能夠提高干預(yù)措施的針對(duì)性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者均呈高凝狀態(tài)，干預(yù)后專項(xiàng)組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，提示專項(xiàng)干預(yù)措施能夠有效改善乳腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后的凝血功能，從而降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者均有不同程度的炎性反應(yīng)，干預(yù)后，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯降低，且專項(xiàng)組均明顯低于常規(guī)組，提示專項(xiàng)干預(yù)措施能夠改善患者的血清炎性因子水平，從而有利于減輕上肢淋巴水腫程度。本研究結(jié)果顯示，專項(xiàng)組術(shù)后上肢淋巴水腫、DVT發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示專項(xiàng)干預(yù)措施能夠有效降低乳腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后上肢淋巴水腫、DVT的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，可為提高患者預(yù)后質(zhì)量發(fā)揮重要的促進(jìn)作用，與邱慧等研究結(jié)果相符。但鑒于本研究納入病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)校正。

綜上所述，專項(xiàng)干預(yù)可改善患者術(shù)后的凝血功能指標(biāo)及血清炎性因子水平，降低乳腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后下肢DVT、上肢淋巴水腫發(fā)生率。