敷和備化方聯(lián)合TACE術(shù)對原發(fā)性肝癌患者血清炎性因子及臨床療效觀察?

蔣銳沅，滿婷婷，覃艷春，楊夢娜，莫春梅，榮 震Δ

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530000； 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530000)

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，也是世界第三常見的癌癥死亡原因[1]。2017年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和死亡率日益上升，已經(jīng)成為我國發(fā)病率第五和死亡率第二的惡性疾病[2]，因此原發(fā)性肝癌的防治研究問題已成為我國腫瘤防治的熱點問題和難點問題。科學(xué)研究表明，癌癥相關(guān)性炎性是癌癥七大特征之一[3]，能夠不斷促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展。在原發(fā)性肝癌的發(fā)展過程中，正是由于諸多炎性因子(包括TNF-α，IL-6、IL-8等)共同作用，維持了肝癌細胞不斷增殖、分化和轉(zhuǎn)移炎性微環(huán)境。

TACE術(shù)作為中晚期不可手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者首選的局部治療措施，當腫瘤組織血供消失后會出現(xiàn)大面積液化壞死，大量炎性因子和壞死后的腫瘤細胞釋放進入循環(huán)系統(tǒng)，極易導(dǎo)致腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。而中醫(yī)藥對原發(fā)性肝癌具有多環(huán)節(jié)、分階段、多靶點的藥理學(xué)效應(yīng)，對改善原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后所面臨的多次手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高的問題及循環(huán)系統(tǒng)中的高炎性因子狀態(tài)具有十分廣泛的前景。

敷和備化方是全國名老中醫(yī)榮遠明以疏肝調(diào)脾、利濕化瘀為法治療原發(fā)性肝癌的基本方。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，敷和備化方聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌，能夠有效提高患者的免疫功能并改善患者術(shù)后肝功能[4]。本研究以原發(fā)性肝癌患者術(shù)前及術(shù)后血清中炎性因子作為主要指標，觀察對照組(單純TACE術(shù))及治療組(敷和備化聯(lián)合TACE術(shù))的臨床療效及治療前后血清炎性因子水平，以期闡釋敷和備化方治療原發(fā)性肝癌的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月間在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科及肝病科收治入院確診為原發(fā)性肝癌的患者，以隨機數(shù)字表法將患者分為2組。治療組40例，其中男19例，女21例；年齡36～59歲，平均年齡(48.2±8.6)歲；臨床分期Ⅱ期17例，Ⅲ期23例。對照組40例，其中男17例，女23例；年齡35～63歲，平均年齡(48.1±6.2)歲；臨床分期Ⅱ期15例，Ⅲ期25例。2組患者年齡、性別、腫瘤分期等方面比較(性別χ2=0.202、P=0.653，年齡t=0.074、P=0.941，腫瘤分期χ2=0.205、P=0.651 (P>0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。2組患者均按時完成整個療程，無失訪與脫落病例。本研究已獲得廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]制定：病理診斷為肝組織學(xué)檢查或肝外組織的組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者；臨床診斷及分期標準參照BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，2010版)[6]。

中醫(yī)癥狀診斷標準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南(2014年版本)》[7]中肝癌病-肝郁脾虛證診斷標準制定。主癥：脅肋、少腹疼痛，情志抑郁不舒，或喜嘆息，肢體倦怠，神疲乏力，納呆食少；次癥：脘腹脹滿，噯氣，少氣懶言，口黏不欲飲，時有惡心、腹瀉或大便干結(jié)；舌脈：舌淡或邊有齒痕，苔薄或膩，脈弦或濡滑。確診要求: 具備3項主癥或2項主癥伴隨1項次癥，同時結(jié)合舌脈，由兩名副主任及以上級別醫(yī)師判定。

1.3 納入標準

符合上述西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷和辨證分型患者；既往無慢性肝炎病史；性別不限；年齡25～65周歲；BCLC臨床分期為B或C期；均未經(jīng)過任何抗腫瘤治療的中晚期病人，或既往接受過抗腫瘤藥物治療但經(jīng)過4周的洗脫期；預(yù)計生存期≥3個月；入組患者均符合TACE術(shù)適應(yīng)證。

1.4 排除標準

患者原發(fā)性肝癌的分期處于終末期水平；既往有慢性乙型肝炎病史的原發(fā)性肝癌患者；既往有嚴重慢性疾病或合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病及精神病患者；曾經(jīng)接受過TACE治療，或接受過其他抗腫瘤治療未經(jīng)過4周洗脫期的患者；預(yù)計生存期≤3個月的患者；排除不能接受TACE術(shù)的患者。凡符合上述所有納入標準、沒有排除標準中任何一項并簽署知情同意書者，可納入觀察病例。

1.5 治療方法

本研究患者入組后均參照《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南(2017版)》[8]給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗腫瘤藥物治療、保護肝功能、提高免疫功能等對癥支持治療措施。給予斑蝥酸鈉維生素B6注射液(貴州柏強制藥有限公司)每日0.3 mg，分1次靜脈滴注；復(fù)方甘草酸甘片(日本米諾發(fā)源制藥株式會社)每日225 mg，分3次口服；烏苯美司膠囊(浙江普洛康裕制藥有限公司)每日30 mg，分3次口服。TACE術(shù)的灌注藥物為吡柔比星10 mg稀釋液，奧沙利鉑50 mg+碘化油6 ml混合乳劑，并以明膠海綿顆粒進行后續(xù)腫瘤血管栓塞。術(shù)后根據(jù)患者有無栓塞綜合征情況對癥處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用敷和備化方，藥物組成：人參10 g，柴胡12 g，香附12 g，茵陳30 g，姜半夏12 g，白花蛇舌草30 g，白術(shù)15 g，枳實10 g，茯苓15 g，當歸12 g，白芍12 g，鱉甲24 g，三七10 g，牛膝30 g，莪術(shù)12 g，生姜10 g，甘草6 g，方中所有中藥飲片均經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科中藥師鑒定為正品，由本院中藥房代煎，每日1劑水煎服，分早晚2次服用，每次200 ml，持續(xù)服用4周。

1.6 觀察指標與方法

1.6.1 2組近期有效率 參照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的實體瘤療效評定標準RECISt 1.1版[9]制定療效判定方法和檢查方法，2組患者均于治療前及治療結(jié)束后行MRI增強檢查對腫瘤的位置、范圍進行評估，檢查儀器為GE 3.0T 磁共振成像系統(tǒng)，對比劑采用Gd-DTPA進行增強比對。

1.6.2 2組血清甲胎蛋白水平 晨起患者空腹下抽取外周血3 mL，離心取血清于-70 ℃待測；采用全自動免疫化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)(雅培i2000S12)測定血清甲胎蛋白(AFP)水平，在治療前及治療結(jié)束后各檢測1次。

1.6.3 2組生活質(zhì)量評分 以卡氏評分(Karnofsky)量表對2 組患者生活質(zhì)量進行評估，分別于患者治療前及治療結(jié)束后各測評1次，記錄患者所得生活質(zhì)量評分。

1.6.4 中醫(yī)癥狀評分 中醫(yī)癥狀評分標準對2組患者進行臨床癥狀評估，參考《中藥新藥研究臨床指導(dǎo)原則》[10]中“肝癌病-肝郁脾虛證”的相關(guān)證候診斷標準及中醫(yī)癥狀療效評定標準，選擇腹痛腹脹、納呆食少、情志抑郁；次要癥狀包括惡心嘔吐、神疲乏力、口苦咽干的輕重分級量表。癥狀按照嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4個級別，主要癥狀分別記為“0、2、4、6”分，次要癥狀記為“0、1、2、3”分，2組患者均在治療前及治療結(jié)束后各測評1次。

1.6.5 血清炎性因子水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清炎性細胞因子IL-2、IL-6、IL-8及TNF-α水平，試劑盒由武漢伊萊特公司生產(chǎn)。主要步驟：患者清晨空腹抽取靜脈血3 ml，放入真空干燥抗凝采血管后，3000 r/min離心5 min，吸取上層血清。在96孔板中逐孔加入標準品和待測血清，并順序加入抗體、親和素與顯色劑，于37 ℃恒溫箱中充分孵育與反應(yīng)。待反應(yīng)完成后加入終止液，以酶標儀設(shè)置450 mm波長讀取OD值。以標準品構(gòu)建標準曲線，換算每孔待測樣品中濃度值。

1.7 療效評定

近期療效水平判定標準參照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《實體瘤療效評定標準》RECISt 1.1版制定。完全緩解(CR)：除結(jié)節(jié)性疾病外，所有目標病灶完全消失，所有目標結(jié)節(jié)須縮小至正常大小(短軸<10 mm)，所有目標病灶均須評價；部分緩解(PR)：所有可測量目標病灶的直徑總和低于基線≥30%，目標結(jié)節(jié)總和使用短徑，而所有其他目標病灶的總和使用最長直徑，所有目標病灶均須評價；疾病進展(PD)：以整個實驗研究過程中所有測量靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%(如果基線測量值最小就以基線值為參照)；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm(出現(xiàn)1個或多個新病灶也視為疾病進展)；疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶減小的程度未達到PR，增加的程度也未達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考。總有效率(ORR)=(CR+PR)/ 總例數(shù)×100%。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.8 安全性評價

以患者行TACE術(shù)后發(fā)生的栓塞綜合征情況為安全性評價標準，包括發(fā)熱、反酸、嘔吐、便秘、肝功能損害、腎功能損害及出血等情況。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 近期有效率

表1示，2組患者TACE術(shù)后4周復(fù)查顯示，2組患者行TACE術(shù)后均獲得較高有效率；治療組患者總有效率高于對照組患者(Ρ<0.05)；2組患者總控制率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Ρ>0.05)。圖1顯示，患者影像學(xué)表現(xiàn)為塊狀型肝癌，肝右葉S6段見一類圓形異常信號灶，大小約為2.7×1.6×1.2 cm，可見豐富血供，肝臟體積縮小各葉比例失調(diào)，表面凹凸不平。圖2示，患者TACE術(shù)后復(fù)查，肝右葉S6段見一類圓形異常信號灶，大小約為2.0×1.5×0.7 cm，未見明顯血供，可見碘油沉積，肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)，表面凹凸不平。與之前片比較，肝S6病灶較前縮小，未見明顯血供。

表1 2組近期有效率比較[例(%)]

表2 2組患者TACE術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況比較

2.2 不良反應(yīng)出現(xiàn)率

表2示，2組患者TACE術(shù)后4周均未發(fā)生與本次研究相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)，2組患者均未發(fā)現(xiàn)死亡病例及嚴重栓塞綜合征病理。與對照組比較，治療組不良反應(yīng)出現(xiàn)率明顯低于對照組(Ρ<0.05)。

圖1 治療組患者TACE術(shù)前肝臟MRI增強圖像

圖2 治療組患者TACE術(shù)后1個月肝臟MRI增強圖像

2.3 血清甲胎蛋白水平結(jié)果

表3示，2組患者TACE術(shù)后4周血清AFP水平均較術(shù)前顯著降低(Ρ<0.05)；治療組患者術(shù)后AFP降低水平明顯低于對照組(Ρ<0.05)。

2.4 生活質(zhì)量評分結(jié)果

表3示，2組患者行TACE術(shù)4周后KPS評分均較術(shù)前有顯著上升(Ρ<0.05)；治療組患者術(shù)后KPS評分顯著高于對照組(Ρ<0.05)。

表3 2組患者治療前后AFP及生活質(zhì)量評分比較

2.5 中醫(yī)癥狀積分結(jié)果

表4示，2組患者TACE術(shù)后4周中醫(yī)癥狀積分(腹痛腹脹、納呆食少、情志抑郁、惡心嘔吐、神疲乏力、口苦咽干)均較術(shù)前有顯著減少(Ρ<0.05)；治療組患者上述癥狀積分顯著低于對照組(Ρ<0.05)。

2.6 血清炎性因子結(jié)果

表5示，2組患者行TACE術(shù)4周后血清IL-2顯著高于術(shù)前水平(Ρ<0.05)；血清IL-6、IL-8與TNF-α水平顯著低于術(shù)后水平(Ρ<0.05)；且治療組患者術(shù)后血清IL-2水平顯著高于對照組(Ρ<0.05)；治療組患者術(shù)后血清IL-6、IL-8與TNF-α水平顯著低于對照組(Ρ<0.05)。

3 討論

肝癌基質(zhì)微環(huán)境是由肝星狀細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞等多種細胞組成，這些細胞對肝癌的發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)移有著重要作用。同時，肝癌細胞也對肝癌的基質(zhì)環(huán)境產(chǎn)生著十分重要的影響，與肝癌基質(zhì)微環(huán)境中的眾多細胞共同構(gòu)成維持肝癌細胞不斷增殖、分化和轉(zhuǎn)移的微環(huán)境[10]。

中醫(yī)認為，腫瘤組織與其處于炎性微環(huán)境能夠破壞人體內(nèi)的氣血陰陽平衡，使“癌毒”更易出現(xiàn)。原發(fā)性肝癌與其炎性微環(huán)境的病因病機可以概括為“虛、痰、瘀、毒”，由于人體氣血陰陽虧虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀諸多病理產(chǎn)物相互夾雜、交融，從而導(dǎo)致病變的發(fā)生。炎性微環(huán)境在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的作用，與中醫(yī)對腫瘤病機認識有許多共同之處。中醫(yī)認為“脾主運化，肝主疏泄”，大量的病理性炎性因子、細胞代謝產(chǎn)物即為中醫(yī)所指的“痰濕”范疇，癥瘕積聚也是正常細胞病理性增殖分化的結(jié)果[11]。而原發(fā)性肝癌炎性微環(huán)境的病因病機也可以概括為“虛、痰、瘀、毒”。由于人體氣血陰陽虧虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀諸多病理產(chǎn)物相互夾雜、交融，從而導(dǎo)致病變的發(fā)生。炎性微環(huán)境在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的作用，與中醫(yī)對腫瘤病機認識有許多共同之處?！疤?、瘀、毒”等構(gòu)成的病理環(huán)境實際就是誘導(dǎo)腫瘤細胞增殖分化，不斷推動其惡性侵襲轉(zhuǎn)移的炎性微環(huán)境。通過辨證使用祛邪與扶正相結(jié)合的手法，采用清熱解毒、活血化瘀、溫陽散寒、健脾理氣、扶正固本等方法對原發(fā)性肝癌進行治療，改善腫瘤組織中的炎性微環(huán)境，調(diào)節(jié)機體免疫功能，使腫瘤細胞的增殖和分化得到抑制，有效改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。

全國名老中醫(yī)榮遠明在診治原發(fā)性肝癌方面有獨特的理論和大量豐富的臨床經(jīng)驗，他認為在治療原發(fā)性肝癌時應(yīng)注重從肝與脾的關(guān)系進行論治。認為肝癌病機主要是由于肝氣郁滯、脾失健運導(dǎo)致中焦氣機升降不利，進而引起膽腑郁熱、三焦水道不利，加上木郁乘土進而引起氣滯、血瘀、濕停等多種病理性產(chǎn)物相互交織化生癌毒，導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的產(chǎn)生。病機屬于“虛實夾雜，本虛標實，病理性產(chǎn)物停聚日久化生癌毒”，治療當以健脾疏肝、清熱利濕、化瘀散結(jié)為大法，給予敷和備化方進行治療，使肝木復(fù)敷和之性，脾土復(fù)備化之職，進而使原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量和免疫功能水平得到改善，提高患者生存質(zhì)量。方中柴胡疏肝解郁，人參健脾益氣為君藥；香附疏肝解郁，當歸養(yǎng)血活血，白芍柔肝止痛，白術(shù)健脾祛濕，枳實破氣消積，茯苓滲濕利痰為臣藥；生姜降逆止嘔，半夏燥濕祛痰，三七活血化瘀，茵陳清肝泄熱，白花蛇舌草消癌抗癌，莪術(shù)破血止痛，鱉甲軟堅散結(jié)共為佐藥；牛膝引藥下行，甘草調(diào)和諸藥共為使藥，全方諸藥配伍疏肝理氣、健脾養(yǎng)血、祛痰利濕，扶正與祛邪同用，本虛與標實兼顧，達到調(diào)理中焦肝脾的功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，敷和備化方中多味疏肝解郁、健脾益氣中藥均能起抗炎、誘導(dǎo)細胞分化和抑制腫瘤細胞活性的作用。方中人參[12]有效成分人參皂苷Rh2具有誘導(dǎo)人肝癌細胞SMMC-7721向正常細胞分化的作用；苦參[13]的有效成分苦參堿能誘導(dǎo)人肝癌HepG2 細胞發(fā)生分化現(xiàn)象；白花蛇舌草含藥血清[14]可促進SMMC-7721人肝癌細胞在細胞形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)向正常肝細胞分化;黃芩中有效成分黃芩苷[15]體外誘導(dǎo)人臍血間充質(zhì)干細胞向神經(jīng)元樣細胞分化;甘草能阻止脂肪在肝內(nèi)蓄積，抑制肝炎表面抗原產(chǎn)生并調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫細胞水平。因此，敷和備化方能夠從多環(huán)節(jié)、分階段、多靶點對原發(fā)性肝癌的炎性微環(huán)境起到治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，提示敷和備化方能夠有效改善原發(fā)性肝癌患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；治療組的術(shù)后血清炎性因子IL-6、IL-8與TNF-α顯著低于對照組，血清炎性因子IL-2顯著高于對照組，說明加用敷和備化方能夠進一步改善原發(fā)性肝癌患者腫瘤相關(guān)炎性微環(huán)境，改善血清炎性因子水平；治療組患者術(shù)后的血清AFP水平顯著低于對照組，說明加用敷和備化方能夠有效改善原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后水平；治療組TACE術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)率明顯低于對照組，說明加用敷和備化方能夠有效提高TACE術(shù)的安全性，降低患者出現(xiàn)TACE術(shù)后不良反應(yīng)情況。治療4周后發(fā)現(xiàn)，治療組有效率明顯高于對照組，提示加用敷和備化方能夠提高原發(fā)性肝癌患者運用TACE術(shù)治療的臨床療效。

綜上所述，在常規(guī)行TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌的基礎(chǔ)上加用敷和備化方，可以有效改善患者的中醫(yī)證候、臨床有效率、生活質(zhì)量評分、血清AFP水平和不良反應(yīng)發(fā)生率，調(diào)節(jié)血清IL-2、IL-6、IL-8與TNF-α是其可能存在的作用途徑之一，值得臨床借鑒使用和深入研究。