中醫(yī)辨證思維框架探析?

張宇鵬

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

思維是指人們對(duì)于事物的本質(zhì)和事物間規(guī)律性聯(lián)系的理性認(rèn)識(shí)過(guò)程，是人腦對(duì)客觀事物能動(dòng)、間接和概括的反映。世界紛繁復(fù)雜，人之思維即是認(rèn)知世界的方法。然而人力有時(shí)而窮，不能像上帝一樣全知全能。為了更好地理解世界之運(yùn)行，復(fù)雜的思維過(guò)程就不可避免地會(huì)被抽提為相對(duì)簡(jiǎn)單便捷的各種范式與模型，以利于對(duì)類似新事物的快速認(rèn)知，即為“思維框架”。思維框架是一種認(rèn)知的結(jié)構(gòu)，是個(gè)體的判斷和認(rèn)知事物的標(biāo)準(zhǔn)與參考；思維框架也是一套解決問(wèn)題的邏輯體系，它從不同的維度展開，可以讓人們更加全面、高效的思考問(wèn)題。缺少思維框架的認(rèn)知只能是一些簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)積累，只有建立起思維框架才有進(jìn)一步構(gòu)建系統(tǒng)化理論的可能。

辨證理論作為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病、指導(dǎo)治療的基本原則與方法，是中醫(yī)學(xué)區(qū)別于西醫(yī)學(xué)最重要的學(xué)術(shù)特征之一。廣義的辨證理論可以認(rèn)為是指中醫(yī)學(xué)一切有關(guān)認(rèn)識(shí)與分析疾病并用于指導(dǎo)確立治療原則的理論與方法。在中醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，“辨證論治”作為一個(gè)概念的正式提出，固然只有不過(guò)幾十年的歷史，然而用于分析疾病、指導(dǎo)治療的辨證理論與方法卻是古已有之。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始直至當(dāng)代，辨證理論的進(jìn)步始終都是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的主線。因此，對(duì)辨證思維框架的思考，在很大程度上可以為進(jìn)一步揭示中醫(yī)學(xué)在當(dāng)代的發(fā)展提供啟迪。

1 疾病與健康的觀念

中醫(yī)辨證理論作為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的基本方法，首先思考的是疾病與健康的差別。中華民族對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)起源很早，在殷墟出土的甲骨文中就已經(jīng)出現(xiàn)了如瘧、疥、蠱、齲等20余種疾病的名稱，以及包括疾首、疾耳、疾目、疾自(鼻)、疾口、疾齒、疾胸、疾腹、疾胕、疾止(足)等，主要代表身體出現(xiàn)某一方面的不適或功能障礙。然而對(duì)于什么是人體健康，中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)要晚得多，可能直至《黃帝內(nèi)經(jīng)》的出現(xiàn)才逐步成熟。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)“健康”概念作出的解釋：“健康是整個(gè)身體、精神和社會(huì)生活的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和體弱?！比欢?，WHO對(duì)健康概念的定義是一種理想中的靜態(tài)觀念，過(guò)于空泛，對(duì)于臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用有限。中醫(yī)學(xué)對(duì)“健康”的理解與西醫(yī)不同，也更加貼近臨床實(shí)踐的需求。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)理論認(rèn)為，人體是一個(gè)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)的有機(jī)整體，表現(xiàn)在陰陽(yáng)方面是互根互化、消長(zhǎng)平衡，表現(xiàn)在臟腑之間是相生相克、相互制約，表現(xiàn)在人與外界的關(guān)系方面則是天人相應(yīng)等等。在人與自然環(huán)境相適應(yīng)的過(guò)程中，雖然在不同的時(shí)間與環(huán)境下，人體的生命現(xiàn)象與生命活動(dòng)可能會(huì)表現(xiàn)出生長(zhǎng)壯老已等一定的高低起伏變化，但只要時(shí)刻保持機(jī)體內(nèi)部及其內(nèi)外環(huán)境的相對(duì)平衡與協(xié)調(diào)，機(jī)體就能達(dá)到應(yīng)有的健康狀態(tài)，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，否則就會(huì)出現(xiàn)疾病乃至死亡，所謂“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。因此，中醫(yī)學(xué)的目的即為如何調(diào)整人體以達(dá)到必須的平衡與和諧狀態(tài)，即“以平為期”則成為中醫(yī)學(xué)的根本治療總則。與力圖消除病因的西醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)學(xué)對(duì)人體自身健康的目標(biāo)指向是決定中醫(yī)診斷與治療的核心觀念。這也是中醫(yī)學(xué)人類健康醫(yī)學(xué)模式最主要的內(nèi)涵[1]。

疾病即在六淫、七情、勞逸、外傷等致病因素的作用下，機(jī)體與環(huán)境的關(guān)系出現(xiàn)失調(diào)，機(jī)體內(nèi)部平衡發(fā)生紊亂，正氣受到損害，機(jī)體正常的生理機(jī)能與生命活動(dòng)受到限制或破壞，并反映為一定癥狀的異常生命活動(dòng)過(guò)程。簡(jiǎn)單地說(shuō)，如果人體處于平衡舒適狀態(tài)就是健康的話，那么存在任何“難受”或“不舒服”的癥狀，都是人體處于不平衡的非健康表現(xiàn)，也就是患有疾病。因此，只有當(dāng)我們真正理解了什么是健康，我們才能真正的認(rèn)識(shí)什么是疾病。

由于中西醫(yī)學(xué)之間健康觀念的不同，而這對(duì)疾病分類與命名的方式也有著很大的差異。西醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，只要是指人體各組織與器官出現(xiàn)了器質(zhì)性或功能性的損傷與異常，如心肌炎指的是心肌發(fā)生了炎癥，腦梗塞是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局部腦組織壞死等，其基礎(chǔ)是解剖學(xué)與生理學(xué)。而中醫(yī)的病則是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的一種宏觀上的病。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的劃分與命名主要是依據(jù)對(duì)患者主要癥狀或癥狀群的綜合概括，如頭痛即泛指所有頭部出現(xiàn)的疼痛癥狀；水腫則可以包括全身各個(gè)部位出現(xiàn)的水腫癥狀；消渴則指以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的一組具有內(nèi)在相關(guān)性的癥狀群，其中消為多食，渴為多飲，如果還出現(xiàn)多尿的癥狀即可診斷為“消渴”。

在中醫(yī)學(xué)理論中，疾病與健康是相對(duì)的，患者表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀可以被認(rèn)為是代表了疾病的狀態(tài)，那么什么才能代表人體健康的狀態(tài)呢？在《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》中皆有“平人”之說(shuō)，然而這只是對(duì)于常人生理表現(xiàn)的一般性描述，并不代表中醫(yī)對(duì)健康的認(rèn)識(shí)。真正體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)對(duì)于人體生命與健康的理解，實(shí)為包括經(jīng)絡(luò)與氣血津液理論的廣義藏象學(xué)說(shuō)[2]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于正常人體的藏象學(xué)知識(shí)，實(shí)際上主要包括兩方面內(nèi)容。首先，其中很大一部分內(nèi)容是對(duì)既有哲學(xué)框架的比附，這主要是關(guān)于人體與藏府陰陽(yáng)五行歸類。中醫(yī)藏象學(xué)與西醫(yī)生理學(xué)不同，它并不是嚴(yán)格的根據(jù)邏輯思維因果關(guān)系建立起來(lái)的，其本質(zhì)上是一種依據(jù)“象”思維的原則。因此藏府陰陽(yáng)五行歸類其實(shí)仍然是有長(zhǎng)期積累的系統(tǒng)觀察與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)的，包含著大量的原始醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累。如“風(fēng)傷筋”“酸傷筋”等，此處所說(shuō)的“風(fēng)”與“酸”并非指自然界的大氣流動(dòng)與pH值的降低，而更多的是經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)重新定義，使之與醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)相匹配，成為藏府功能與特性的一部分。藏象學(xué)的另一部分內(nèi)容則是對(duì)藏府功能與特性的描述，這是中醫(yī)藏象學(xué)的主體內(nèi)容。由中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的思維方式所決定，這一部分藏象學(xué)的知識(shí)并不是來(lái)源于對(duì)人體的直接觀察，而往往是需要通過(guò)病理狀態(tài)下的變化而反推得出，即如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》所說(shuō)：“善者不可得見，惡者可見。”因此，這一部分藏象學(xué)知識(shí)的絕大部分內(nèi)容實(shí)際可以看作是對(duì)于人類疾病與健康現(xiàn)象的一種理論解釋模型，其理論的出發(fā)點(diǎn)是人類所罹患的各種疾病，而其指向的目標(biāo)終點(diǎn)，則是達(dá)到人體自身平衡及人與自然間的和諧統(tǒng)一，即健康狀態(tài)。因此，藏象學(xué)本身就隱含了對(duì)人體健康標(biāo)準(zhǔn)的界定，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)人類生命與健康觀念的認(rèn)識(shí)。

2 辨證與論治的關(guān)系

醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是恢復(fù)患者的健康，而對(duì)于醫(yī)者而言，只有通過(guò)藥物、針灸、導(dǎo)引、養(yǎng)生等各種治療手段才能達(dá)到這一目標(biāo)。前期的診病和辨證都只是醫(yī)者認(rèn)識(shí)與理解疾病的思維過(guò)程，最終也都是要為治療服務(wù)。二者是診治疾病過(guò)程中相互聯(lián)系不可分割的兩個(gè)方面，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段與方法，辨證論治的過(guò)程就是認(rèn)識(shí)疾病和解除疾病的過(guò)程，通過(guò)辨證論治的效果可以檢驗(yàn)辨證論治的正確與否。

什么是治療呢？我們可以把治療簡(jiǎn)單地概括為使患者從疾病狀態(tài)恢復(fù)為健康狀態(tài)的一個(gè)過(guò)程。細(xì)究起來(lái)包括三個(gè)方面因素，即醫(yī)者提出的治療方案，中藥、針灸、導(dǎo)引、養(yǎng)生等治療手段的實(shí)施及患者接受治療后的疾病康復(fù)過(guò)程。其中所謂的“治療方案”，包括治則、治法、方劑與藥物的選擇等，即所謂“論治”是治療中最關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)者針對(duì)具體病人的一系列思維過(guò)程的最終體現(xiàn)。在此，我們可以根據(jù)前文論述進(jìn)一步把中醫(yī)診療疾病過(guò)程中醫(yī)者的思維過(guò)程劃分為三步：一是診病。即觀察病人，通過(guò)中醫(yī)四診合參的方法收集患者病史、癥狀等相關(guān)臨床資料；二是辨證。即基于四診合參收集的臨床表現(xiàn)，結(jié)合藏象、經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等中醫(yī)理論，運(yùn)用相應(yīng)的辨證方法對(duì)患者一定階段的病情進(jìn)行綜合分析與判斷，以明確疾病的病因、性質(zhì)、部位、病機(jī)，以及患者當(dāng)下機(jī)體功能狀態(tài)及邪正之間的關(guān)系等，為下一步的治療提供指導(dǎo)與依據(jù)；三是施治。即根據(jù)辨證得出的結(jié)論確立相應(yīng)的治則與治法，并選擇相應(yīng)的方藥或其他治療手段，使之作用于患者，以達(dá)到祛除疾病、恢復(fù)健康的目標(biāo)。

由此可見，診病-辨證-施治實(shí)際上是一個(gè)完整的過(guò)程，彼此緊密相關(guān)、不可分割，其中“辨證”是為核心。首先就“診病”而言，醫(yī)家選擇了某種辨證方法，自然就需要運(yùn)用相應(yīng)的診法與之匹配。所謂“證候”中的“候”，實(shí)際指的是醫(yī)家診病過(guò)程中所應(yīng)注意的診察要點(diǎn)?；颊叩呐R床表現(xiàn)眾多，但對(duì)于辨證而言只有某一些特定的癥狀才是有意義的。譬如辨治傷寒重診脈，辨治溫病重察舌，這是運(yùn)用辨證方法本身的需求。顯然，這一過(guò)程中摻雜了很多醫(yī)家個(gè)人的思想與經(jīng)驗(yàn)，故就診斷而言，其本質(zhì)是醫(yī)家有目的的選擇并運(yùn)用相應(yīng)的診法以獲取關(guān)鍵信息的主動(dòng)過(guò)程，而并非僅只是對(duì)患者臨床表現(xiàn)的被動(dòng)反映。其次就“施治”而言，治療方案是在辨證的結(jié)果上作出的，這本身就隱含了方案的選擇。如外感傷寒，辨證為太陽(yáng)中風(fēng)還是太陽(yáng)傷寒，實(shí)際上也就隱含了對(duì)桂枝湯與麻黃湯的選擇，故辨證與治法實(shí)為一體之兩面。

進(jìn)一步言之，其實(shí)中醫(yī)學(xué)代表了人之健康狀態(tài)的“藏象”與代表疾病本質(zhì)的“病機(jī)”也同樣不可割裂看待。在中醫(yī)學(xué)理論中，藏象、病機(jī)、證候與治法四者在實(shí)質(zhì)上是具有內(nèi)在聯(lián)系且相互貫通的。如以肝為例，“肝主風(fēng)”是藏象學(xué)理論，其病機(jī)則表現(xiàn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，在證候中則稱“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證”，治法則需要“平肝息風(fēng)”，此四者同時(shí)構(gòu)成了一個(gè)從理論到臨床、從疾病到治療的完整辨證施治過(guò)程。在此基礎(chǔ)上，診法的選擇是為辨證而服務(wù)的，方藥的運(yùn)用則是對(duì)治法的自然延伸。從廣義上講，整個(gè)中醫(yī)學(xué)理論就是針對(duì)所有疾病的解釋模型與干預(yù)方法的集合。

3 中醫(yī)辨證理論的思維框架

人類的一切科學(xué)知識(shí)都是經(jīng)由經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)，中醫(yī)學(xué)自然也不例外。上古時(shí)期，中華先民對(duì)自身疾病與治療行為的觀察與記錄而形成的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，無(wú)疑是構(gòu)成中國(guó)古代醫(yī)學(xué)知識(shí)的最初來(lái)源；對(duì)各種相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)中醫(yī)學(xué)思維方法，總結(jié)并提煉出醫(yī)學(xué)知識(shí)背后所蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)規(guī)律，則形成了中醫(yī)學(xué)理論；而在一定范疇內(nèi)對(duì)眾多的醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行系統(tǒng)化整合與構(gòu)建，使之形成一個(gè)內(nèi)容完備、結(jié)構(gòu)完整、邏輯自洽的整體，即中醫(yī)學(xué)理論體系。

散在的醫(yī)學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)理論并不能稱之為理論體系，理論體系一定是帶有內(nèi)在邏輯性與結(jié)構(gòu)化特征的整體。而這種內(nèi)在的邏輯性與結(jié)構(gòu)化特征，并不是由人們創(chuàng)造出來(lái)的，而是由醫(yī)學(xué)知識(shí)背后的醫(yī)學(xué)規(guī)律自身以及構(gòu)建醫(yī)學(xué)理論所用的思維方法兩方面所共同決定的。人們建立理論體系的過(guò)程，實(shí)際也是對(duì)眾多醫(yī)學(xué)理論間相互關(guān)系及其背后所隱含的內(nèi)在邏輯性與結(jié)構(gòu)化特征的發(fā)現(xiàn)過(guò)程。在理解了這一點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我們?cè)僦匦聦徱曋嗅t(yī)學(xué)理論體系就會(huì)發(fā)現(xiàn)，以往對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)，其著眼點(diǎn)大多都集中在對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)在規(guī)律的發(fā)掘上，而對(duì)思維方法的影響很少有所觸及。因此，我們實(shí)際上可以換一個(gè)角度來(lái)重新審察中醫(yī)學(xué)理論體系結(jié)構(gòu)。

作為醫(yī)學(xué)而言，診治疾病、解除病痛無(wú)疑是其核心目標(biāo)；而所謂診治疾病也就是醫(yī)者通過(guò)特定的治療手段作用于患者，使之由疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】禒顟B(tài)的過(guò)程；而所謂醫(yī)者選擇并運(yùn)用治療手段的過(guò)程，即為辨證論治。因此從廣義上講，所有的中醫(yī)學(xué)理論與知識(shí)，實(shí)際上都是圍繞著辨證論治而服務(wù)的。

由此，根據(jù)思維方法來(lái)源的不同，我們可以在大致上把所有的中醫(yī)學(xué)理論與知識(shí)分為三類，即來(lái)源于患者的、來(lái)源于醫(yī)者的及對(duì)人體理論模型的認(rèn)知。所謂來(lái)源于患者的理論與知識(shí)，主要指對(duì)于患者所患疾病的描述與認(rèn)知，包括疾病的病名、癥狀、脈象、舌象等內(nèi)容；而對(duì)人體理論模型的認(rèn)知，則反映了醫(yī)家對(duì)于理想中健康人體的推測(cè)與想象，主要包括藏象、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等理論；而來(lái)自醫(yī)者的理論，主要是對(duì)醫(yī)者針對(duì)患者所患疾病是診斷與治療行為所運(yùn)用的理論。如前所述，其辨證、病機(jī)與治法實(shí)為同一理論內(nèi)核之不同表述，其與服務(wù)辨證之診法及治法延伸之方藥共同組成了源于醫(yī)者之理論，即所謂辨證論治。

圖1 中醫(yī)辨證理論的思維框架

相對(duì)來(lái)講，來(lái)自患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)主要是基于對(duì)病患狀態(tài)的描述與判斷，更多屬于概念思維的范疇。對(duì)人體理論模型，則體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)理想健康人體的理解與認(rèn)知，更多的是來(lái)源于中國(guó)傳統(tǒng)文化中的核心觀念與醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，是象思維在中醫(yī)學(xué)中的主要體現(xiàn)。而來(lái)自醫(yī)者的中醫(yī)學(xué)理論，則是建立在患者所患疾病與人體健康模型之間的橋梁。一方面醫(yī)者通過(guò)診法、辨證與病因病機(jī)理論，將人體健康模型與患者疾病狀態(tài)相比較，用于認(rèn)知、判斷與理解疾?。涣硪环矫鎰t通過(guò)治則治法理論指導(dǎo)運(yùn)用針灸、方藥等治療手段，對(duì)患者進(jìn)行治療與干預(yù)，使之得以恢復(fù)健康狀態(tài)。

在源于醫(yī)者的諸多理論中，辨證、病因病機(jī)與治則治法理論是其主體內(nèi)容，醫(yī)者主要通過(guò)以此三大理論為中介，建立起疾病現(xiàn)象與健康模型之間的關(guān)系。正因?yàn)槿绱?，這三大理論是中醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展中最具活力、發(fā)展最快的部分。在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上，對(duì)辨證、病因病機(jī)與治則治法這三大理論中任何一點(diǎn)的突破，往往也就意味著醫(yī)者在疾病現(xiàn)象與健康模型之間建立起新的聯(lián)系，也是意味著醫(yī)者針對(duì)某一類疾病現(xiàn)象建立起基于象思維方法的醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，這通常都會(huì)伴隨著重大的醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)新。

4 辨證思維的三個(gè)層次

我們通常所說(shuō)的辨證理論其實(shí)可以有廣義與狹義的兩種不同理解。狹義的辨證理論即指在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中所論述的辨證理論，即在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)診法所收集的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病性等作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過(guò)程[3]。其主要內(nèi)容通常包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病因辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等8到10種得到共識(shí)的辨證方法，及由此而得出的一二百種證候。狹義的辨證理論實(shí)際上是建國(guó)后幾十年來(lái)，為服從中醫(yī)學(xué)院校教育需要而開展的教材建設(shè)產(chǎn)物。然而作為本文所著重討論的中醫(yī)學(xué)辨證理論體系，即廣義的辨證理論，無(wú)疑是包涵著極為豐富內(nèi)容的，其不僅指教材中歸納的這幾條經(jīng)典方法，而應(yīng)當(dāng)是指中醫(yī)學(xué)一切有關(guān)認(rèn)識(shí)與分析疾病并用于指導(dǎo)確立治療原則的理論與方法，即在中醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中實(shí)際運(yùn)用的辨證理論。

如果我們拋開具體的理論與方法，單從宏觀思維方式上重新審視辨證理論體系，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的各種辨證理論，根據(jù)其具體方法、目標(biāo)及思維成熟度的不同，大致可以劃分為三類不同層次的理論。這三個(gè)層次的理論分別在不同維度上展開，彼此間又相互關(guān)聯(lián)而互補(bǔ)，同時(shí)在一定程度上也代表了中醫(yī)辨證理論發(fā)展的過(guò)程與趨勢(shì)。

4.1 方證相應(yīng)

從前文分析可知，廣義的辨證理論可以認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病、指導(dǎo)治療的基本原則與方法。那么在上古醫(yī)學(xué)初創(chuàng)之時(shí)，人們是怎么來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的呢？無(wú)疑首先是通過(guò)癥狀。

癥狀是機(jī)體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來(lái)的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感受與醫(yī)者觀察到的各種異常機(jī)體外在表現(xiàn)。從廣義上講，癥狀是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中各種異常外在表現(xiàn)的統(tǒng)稱，可以是病人異常的主觀感覺或行為表現(xiàn)，如惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐、煩躁易怒等，也可以是醫(yī)生通過(guò)望聞問(wèn)切等中醫(yī)診斷方法檢查病人時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常征象，如面色、舌苔、脈象等。

癥狀并不是疾病，疾病一般都有特定的病因病機(jī)及演變規(guī)律，有較明確的病理特點(diǎn)與固定的臨床癥狀群，有診斷要點(diǎn)并可與相似疾病鑒別，且能夠反映某一類病理變化發(fā)生發(fā)展全過(guò)程的總體屬性、特征和規(guī)律。而癥狀則簡(jiǎn)單得多，只是對(duì)某一類外在臨床表現(xiàn)的歸納。從某種意義上講，我們可以認(rèn)為癥狀是疾病狀態(tài)在患者身上呈現(xiàn)的外在表現(xiàn)。

然而根據(jù)象思維“有諸內(nèi)必形諸外”的原則，相似的外在表現(xiàn)之下一定有著相同的內(nèi)在原因。如中醫(yī)認(rèn)為疼痛的原因無(wú)非不榮則痛或不通則痛兩種，因而治療時(shí)也大體應(yīng)當(dāng)從這兩方面入手，由此則所有頭痛歸于一類，不僅在理論認(rèn)識(shí)上是順理成章的，在臨床實(shí)踐中也有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。進(jìn)一步分析，所謂“不榮則痛”與“不通則痛”即為疼痛之虛實(shí)不同，在癥狀上也是有著明確差別的，通過(guò)喜按或拒按、鈍痛或銳痛等特征可以很輕松地鑒別出來(lái)，在臨床上就代表著對(duì)治療方案的不同選擇。由此，則每一份成熟的治療方案(以方劑為代表)自然也就對(duì)應(yīng)著一組特定的臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，對(duì)方劑與相應(yīng)的癥狀群之間關(guān)系有了充分的認(rèn)知，并把每一方劑所能夠治療的癥狀群視為一個(gè)獨(dú)立的證候，即為“方證相應(yīng)”。

以方證相應(yīng)的方法來(lái)認(rèn)知與治療疾病，無(wú)疑是醫(yī)學(xué)最初的表現(xiàn)形式。早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的記載，都是以“方證相應(yīng)”的方式來(lái)體現(xiàn)的，典型的如《五十二病方》、老官山出土醫(yī)簡(jiǎn)等，張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》都是體現(xiàn)這一方法的集大成者，此后又在歷代方書中延續(xù)傳統(tǒng)(典型者如《太平惠民和劑局方》)。從本質(zhì)上講，其實(shí)所有的中醫(yī)辨證最終都可以還原成某一藥物組合，可針對(duì)性地治療某組癥狀群的表達(dá)形式，因而方證對(duì)應(yīng)可以被看做中醫(yī)辨證最底層的基礎(chǔ)。時(shí)至今日，在中醫(yī)學(xué)的著作中，實(shí)際上仍有很大比例的臨床經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有被我們納入到已有的辨證理論中來(lái)，而是仍以方證相應(yīng)的方式被記錄，這些經(jīng)驗(yàn)也同樣是中醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富，是中醫(yī)學(xué)理論未來(lái)發(fā)展的基礎(chǔ)。

4.2 辨證分型

所謂辨證分型是指針對(duì)具體疾病的證候分型。比起單純的“方證相應(yīng)”來(lái)說(shuō)，辨證分型首先需要對(duì)疾病的診斷，而后還要針對(duì)具體疾病提出相應(yīng)的辨證方法與原則，并區(qū)分證候分型以指導(dǎo)治療。從思維的角度上講，無(wú)疑是更加抽象也更加高級(jí)。

中醫(yī)的病是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的，是一種宏觀上的病，中醫(yī)辨病主要是根據(jù)對(duì)患者健康威脅最大或病人感覺最痛苦的一個(gè)或一組病理表現(xiàn)(即主癥)而確定的。當(dāng)患者所患的“病”確定之后，下一步就應(yīng)當(dāng)根據(jù)辨證分型所得到的結(jié)果為疾病分為多個(gè)不同的證候類型，并據(jù)此擬定治療方案。如中風(fēng)病可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，喘促可分為虛喘、實(shí)喘，頭痛可劃分六經(jīng)頭痛等。

對(duì)于辨證分型的方法，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中淵源已久。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，將咳嗽分為“五臟咳”，將痹證依據(jù)風(fēng)、寒、濕之病因不同分為“行痹”“痛痹”和“著痹”，都是對(duì)辨證分型方法的最早應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)數(shù)千年的發(fā)展，形成了一些固定的方法與套路，通常包括辨病性、辨病位、辨病因等，此外有時(shí)還需要考慮如辨運(yùn)氣、辨預(yù)后等多方面內(nèi)容。

中醫(yī)對(duì)于疾病的辨證，首先要辨的就是病性。所謂病性指的就是疾病的虛、實(shí)、寒、熱等屬性，這是中醫(yī)辨證理論的核心內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人所患之疾病雖然千變?nèi)f化，但歸納起來(lái)最重要的無(wú)過(guò)于虛實(shí)寒熱4種屬性，再加上辨病位中的表、里，只要掌握此六者，則據(jù)此施治就不會(huì)出現(xiàn)原則性的錯(cuò)誤；若再加上統(tǒng)攝此6種屬性的陰陽(yáng)屬性，即為“八綱”，可以作為中醫(yī)辨證理論總綱。故《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨》曰：“病有總要，寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)，八字而已。病情既不外此，則辨證之法亦不出此。[4]”

中醫(yī)之病性，除“八綱”之中的虛、實(shí)、寒、熱外，其實(shí)還應(yīng)包括氣血的通與滯，但通常情況下“通”為正常的生理狀態(tài)，臨床辨證時(shí)往往舍棄不談，而“滯”則依據(jù)臨床表現(xiàn)不同而有多種稱呼，如氣滯、氣郁、血瘀、痰阻等。故虛、實(shí)、寒、熱、通、滯實(shí)為三組兩兩相對(duì)的組合，以虛實(shí)來(lái)概括正邪之強(qiáng)弱，以寒熱說(shuō)明陰陽(yáng)之盛衰，以通滯來(lái)說(shuō)明氣機(jī)之運(yùn)動(dòng)，從三個(gè)不同的維度即可以對(duì)疾病的性質(zhì)做出準(zhǔn)確的定位。

辨病位，即根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)來(lái)推求發(fā)生病變的部位，從而為確定治療原則提供根據(jù)。由于所運(yùn)用中醫(yī)理論的不同，對(duì)病變部位的劃分也有多種方法，常見有區(qū)分表里、上下、內(nèi)外、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等。中醫(yī)的病位與西醫(yī)的病位不同，它更多地并不是指病理改變實(shí)際發(fā)生的部位，而是指針對(duì)疾病的治療干預(yù)所希望作用的部位，因此中醫(yī)的病位更多地是一個(gè)相對(duì)的概念，是根據(jù)醫(yī)家所希望達(dá)到的目的及其所運(yùn)用的醫(yī)學(xué)理論而確定的，故同樣是外感風(fēng)寒，醫(yī)家可以將之辨為表證，也可以依據(jù)六經(jīng)辨證辨為太陽(yáng)病，或依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證辨為氣分證，也可依據(jù)臟腑辨證辨為風(fēng)邪襲肺證等。

辨氣血陰陽(yáng)，指的是辨別人體哪一類別的組成受到疾病的損傷。此處所謂“氣血陰陽(yáng)”為泛指，代稱人體可分為多種不同的組成部分，如分為無(wú)形之“氣”與有形之“血”，或分為具有溫煦、推動(dòng)作用的“陽(yáng)”與具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用的“陰”，以及精、神、津、液、營(yíng)、衛(wèi)等多種不同的組成，甚至病理產(chǎn)物之痰與瘀也應(yīng)在此論及。在中醫(yī)學(xué)辨證理論中，單講對(duì)于病性的虛、實(shí)、寒、熱、通、滯往往過(guò)于寬泛，多需要?dú)庋庩?yáng)才可以切實(shí)有效地指導(dǎo)臨床，如陰虛、陽(yáng)亢、氣滯、血瘀等。此外從廣義上講，這也是從另一個(gè)維度上對(duì)疾病的定位，往往需要與臟腑等辨病位內(nèi)容相結(jié)合考慮，如心氣、脾陰、腎精等，可將疾病之定位更為精準(zhǔn)。

辨病因也是中醫(yī)辨證的重要內(nèi)容之一，有很多醫(yī)家都將區(qū)分疾病外感與內(nèi)傷病因作為辨證的第一個(gè)步驟。《雜病源流犀燭·內(nèi)傷外感源流》曰：“內(nèi)傷外感，內(nèi)外因所生病也。外感者，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，感乎一身。內(nèi)傷者，飲食勞逸七情之逆，傷及五臟。外感當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，內(nèi)傷當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，治法迥別……內(nèi)傷外感之相反，而治法之不同如此，醫(yī)者安可不先了然于心，以使了然于臨證時(shí)哉”[5]，說(shuō)明區(qū)分外感與內(nèi)傷的重要性。

在明確外感與內(nèi)傷病因的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步根據(jù)疾病的不同病因、病機(jī)及病理表現(xiàn)對(duì)疾病作出基本的分類，從而為確定治療原則提供根據(jù)。最為常用的分類方法是根據(jù)病因?qū)⒓膊澐譃橥飧胁∽C與內(nèi)傷病證兩大類，其中外感病依據(jù)感受六淫病因的不同，分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六類病證；內(nèi)傷病的分類方法較多，標(biāo)準(zhǔn)也不一，比較被廣泛接受的是根據(jù)疾病所呈現(xiàn)的不同病理表現(xiàn)而分為氣、血、痰、郁、虛等，也有其他的多種分類方法。《筆花醫(yī)鏡·內(nèi)傷外感雜治說(shuō)》曰：“而表里之中，又有內(nèi)傷外感之治焉。內(nèi)傷者里癥也，而有氣血痰郁四字之分；外感者表癥也，而有風(fēng)寒暑濕燥火六字之別。再詳其治法，醫(yī)無(wú)余蘊(yùn)矣。[6]”

中醫(yī)辨證在有些情況下，還需要考慮五運(yùn)六氣變化的影響，很多醫(yī)家會(huì)依據(jù)當(dāng)年五運(yùn)的太過(guò)不及、六氣的司天在泉及客主加臨等不同情況，來(lái)推測(cè)疾病的發(fā)生和流行規(guī)律，從而指導(dǎo)用藥，以提高其治療的成功率。

此外，醫(yī)家還需要根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)來(lái)推求疾病的危重程度與未來(lái)演變趨勢(shì)，即對(duì)于疾病預(yù)后，尤其是生死的預(yù)測(cè)，也是中醫(yī)辨證的重要內(nèi)容。中醫(yī)典籍中有著大量描述疾病易愈生證與難治死證的分別，從而為確定正確的治療原則提供根據(jù)。

中醫(yī)各科疾病的辨證分型并不是固定不變的，一方面固然是由患者所表現(xiàn)出來(lái)的病理表現(xiàn)所決定，另一方面也受到醫(yī)學(xué)理論發(fā)展與醫(yī)家個(gè)人學(xué)術(shù)背景等多方面的影響，同時(shí)也與醫(yī)家針對(duì)患者所選擇的治療思路有關(guān)。由于各種辨證方法形成的歷史時(shí)期不同，總結(jié)的思想方法各異，因而各有其特點(diǎn)，其適用范圍各有側(cè)重，醫(yī)者可根據(jù)患者病情的不同，在臨床實(shí)踐中常有針對(duì)性選擇相應(yīng)的辨證方法。而當(dāng)醫(yī)家治療患者時(shí)，確立治法與選用方藥本身實(shí)際也與辨證過(guò)程息息相關(guān)。如水腫的辨證有多種方法，如以陰陽(yáng)屬性區(qū)分可分為陽(yáng)水和陰水；從癥狀表現(xiàn)區(qū)分可分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗；從五臟虛實(shí)區(qū)分可分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水；從氣機(jī)變化區(qū)分可分為病在氣分與病在水分等多種不同的辨證方法；又如郁證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁屬五氣之郁，后世合稱五郁?！兜は姆ā穼⒂糇C分為氣郁、血郁、濕郁、熱郁、痰郁、食郁6種，總稱 “六郁”。又有怒郁、思郁、憂郁等七情郁證又稱內(nèi)郁，風(fēng)郁、寒郁、濕郁等六氣郁證又稱外郁，及心郁、肝郁、脾郁等臟腑郁證等不一而足。各種不同辨證方法又分別有相應(yīng)的治療原則與方法，供醫(yī)家在臨床實(shí)踐中靈活選用，而醫(yī)家對(duì)具體辨證方法與辨證結(jié)果的選擇，主要是為其選擇治療方法與處方用藥提供理論依據(jù)。由于不同醫(yī)家所具有的學(xué)術(shù)背景與經(jīng)驗(yàn)積累的不同，面對(duì)同樣的病人時(shí)也往往會(huì)辨為不同的證候，而最終需要以實(shí)踐檢驗(yàn)辨證的有效性。這一現(xiàn)象正是中醫(yī)各家爭(zhēng)鳴的表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)正是在這不斷的創(chuàng)新與實(shí)踐驗(yàn)證中不斷進(jìn)步的。

4.3 審察病機(jī)

“審察病機(jī)”的概念最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·至真要大論篇》中總結(jié)了病機(jī)19條，從臟腑病位、病因病性等方面闡述了不同臨床表現(xiàn)的病機(jī)歸屬，提示了治療原則，并將其歸納為“審查病機(jī)”的原則，則是對(duì)辨證論治最早的表述形式。然而病機(jī)19條雖名為“病機(jī)”，但細(xì)考其文字，其與我們現(xiàn)在從教材中學(xué)到的病機(jī)術(shù)語(yǔ)相去甚遠(yuǎn)。而我們一般常用的病機(jī)術(shù)語(yǔ)，如“風(fēng)寒襲表”“濕熱下注”之類，其實(shí)是要等到明代才真正成熟的。病機(jī)術(shù)語(yǔ)的出現(xiàn)，對(duì)于中醫(yī)學(xué)而言無(wú)疑是重大的進(jìn)步。但究其實(shí)質(zhì)而言，實(shí)為對(duì)疾病或證候病因、病性、病位等辨證結(jié)果的綜合體現(xiàn)。我們是以辨證來(lái)認(rèn)識(shí)病機(jī)的，而反過(guò)來(lái)又可以通過(guò)病機(jī)變化的規(guī)律來(lái)指導(dǎo)臨床辨證。

通過(guò)搜集并分析所有的病機(jī)術(shù)語(yǔ)，我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)常見的絕大多數(shù)病機(jī)，大致由辨病因、辨病位、辨氣血陰陽(yáng)與辨病性4個(gè)方面的辨證內(nèi)容組成，不過(guò)是將多個(gè)維度的不同辨證結(jié)果相互組合。作為基本病機(jī)的陰陽(yáng)失調(diào)、邪正盛衰、氣血津液失常、內(nèi)生五邪以及表里、寒熱、臟腑、經(jīng)絡(luò)等各類病機(jī)，其實(shí)皆為對(duì)疾病辨證結(jié)果的提煉與概括。如風(fēng)寒襲表拆開來(lái)看，“風(fēng)”與“寒”是為病因，“表”則為病位，即為六淫病因中之“風(fēng)”“寒”作用于表里病位之“表”所致之病理變化；又如心肺陽(yáng)虛，即為五臟病位中的“心”“肺”之“陽(yáng)”，出現(xiàn)病性為“虛”的病理變化；再如氣虛痰阻則為人體之“氣”出現(xiàn)病性為“虛”的病理變化，并引發(fā)“痰”的病理產(chǎn)物，從而阻滯氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)。以上所謂“風(fēng)”“寒”“表”“心”“肺”“陽(yáng)”“虛”“氣”“痰”等，皆由辨證而來(lái)。

然而，病機(jī)的重要性并不僅止于對(duì)辨證結(jié)果的綜合概括，更是代表了醫(yī)家對(duì)于疾病規(guī)律的深刻理解。單純對(duì)疾病病性、病位與病因的判斷，主要是依據(jù)患者課下的臨床表現(xiàn)，但病機(jī)卻并不等同于各個(gè)維度辨證結(jié)果的簡(jiǎn)單疊加，而是建立在對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展與變化的全面系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的再創(chuàng)新。人體與疾病都是極為復(fù)雜的事物，在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上可能表現(xiàn)出多種不同的病理狀態(tài)，這就需要我們根據(jù)實(shí)際情況作出取舍。如病性有虛、實(shí)、寒、熱，病位有臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里、氣血津液，病因有六淫七情、飲食勞倦，限于人類思維的有限性，所有這些因素不可能事無(wú)巨細(xì)的全部考慮，而是必須尋找到其中真正決定病情發(fā)展的主要矛盾與關(guān)鍵要素，這就是病機(jī)。正如“機(jī)”的最初含義是指弩機(jī)，即弩上用于控制射出弩箭的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，引申為“病機(jī)”，是疾病發(fā)展到當(dāng)前階段的核心問(wèn)題及解決問(wèn)題的關(guān)鍵切入點(diǎn)，以此作為指導(dǎo)治療的依據(jù)，才能無(wú)往而不利。故中醫(yī)辨證的核心即在于辨病機(jī)，“治病求本”的精神實(shí)質(zhì)在于審機(jī)論治。

綜上所述，方證相應(yīng)、辨證分型、審查病機(jī)實(shí)為中醫(yī)辨證的三個(gè)層次：癥狀是醫(yī)者所診察到的證與病的外在表現(xiàn)，癥狀不會(huì)在患者身上單獨(dú)出現(xiàn)，而是由若干有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀組合在一起構(gòu)成證候，醫(yī)者憑借經(jīng)驗(yàn)據(jù)此遣方用藥，即為“方證相應(yīng)”。方證相應(yīng)是辨證最底層的思維，也是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，所有的治療最終都可以還原為方證相應(yīng)的表現(xiàn)形式。證反映了疾病某一階段或某一類型的病變特征，各階段或類型的證貫穿并疊合起來(lái)便是疾病的全過(guò)程，而據(jù)此將某一疾病全面考慮劃分為不同類型分別論治，即為“辨證分型”。辨證分型的思維層次無(wú)疑要比方證相應(yīng)高級(jí)，因?yàn)槠渌鎸?duì)的不僅是患者個(gè)人的臨床表現(xiàn)，更須要對(duì)疾病全程的特征表現(xiàn)有全面的認(rèn)識(shí)與綜合的判斷。病機(jī)則是對(duì)多個(gè)不同維度辨證分型結(jié)果的綜合，其在很大程度上體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展與變化規(guī)律的理解與把握。故可以認(rèn)為，證候是病機(jī)的外在反映，病機(jī)是證候的內(nèi)在本質(zhì)，“審察病機(jī)”則為中醫(yī)辨證最高級(jí)的思維形式。中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病辨證的歷史發(fā)展，即是從方證相應(yīng)到辨證分型，再到審察病機(jī)，正是代表了中醫(yī)學(xué)理論從疾病的個(gè)別現(xiàn)象走向普遍一般規(guī)律，從具體走向抽象的過(guò)程，代表了中醫(yī)理論歷史發(fā)展的必然趨勢(shì)。

辨證論治是中醫(yī)臨床實(shí)踐的基本原則，是中醫(yī)臨床診療疾病的思維與實(shí)踐的過(guò)程，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)與處理疾病的基本方法，始終貫穿于中醫(yī)學(xué)診斷、預(yù)防、治療與養(yǎng)生實(shí)踐的全過(guò)程中，指導(dǎo)著中醫(yī)理法方藥在臨床上的具體應(yīng)用。我們知道，當(dāng)前中醫(yī)發(fā)展中所需要解決的核心問(wèn)題實(shí)際上是“中醫(yī)現(xiàn)代化”問(wèn)題，即中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代如何發(fā)展的問(wèn)題。而歷史上看，辨證理論的發(fā)展與創(chuàng)新，也正是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的主線，而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)之未來(lái)發(fā)展，也必將離不開臨床上辨證理論發(fā)展的推動(dòng)。對(duì)于中醫(yī)辨證思維的認(rèn)識(shí)，有助于我們更加準(zhǔn)確地理解中醫(yī)理論，并可為中醫(yī)學(xué)之現(xiàn)代發(fā)展啟迪方向。