雄激素相關(guān)肝腺瘤的18F-FDG PET/CT顯像分析

王劍杰，馬潞娜，田智勇，蒲朝煜，楊暉，譚瑞義

1.河北燕達醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北三河 065201；2.北京全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心，北京 100029；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心核醫(yī)學(xué)科，北京 100853；4.北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100044；

肝腺瘤是一種少見的良性腫瘤，好發(fā)于中青年女性，與長期口服避孕藥有關(guān)[1-2]；也可發(fā)生于糖原貯積癥、糖尿病及服用類固醇藥物的男性患者，可發(fā)生出血、破裂和潛在惡變[3-4]。臨床上因缺乏典型癥狀易漏診。本研究擬分析雄激素相關(guān)肝腺瘤的18F-FDG PET/CT及同期增強CT特征，以提高其臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年12月—2018年12月在河北燕達醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行18FFDG PET/CT檢查并經(jīng)病理證實的女性肝腺瘤患者5例，年齡25～39歲，平均（28.0±5.7）歲；所有患者均有再生障礙性貧血，期間服用雄性合成類固醇激素治療3～5年。定期隨訪超聲顯示肝多發(fā)占位（其中病灶數(shù)<5個4例，≥5個1例）。2例輕度肝疼痛，3例無明顯癥狀。5例均無乙型肝炎病史，乙型肝炎表面抗原及甲胎蛋白陰性，肝功能正常。

1.2 儀器與方法 采用 Siemens Biographm CT 64 PET/CT及GE Discovery HR PET/CT掃描儀，18F-FDG由中國原子高科公司北京同位素所提供，放化純度>95%。受檢者空腹6～8 h，空腹血糖<6.5 mmol/L，于肘靜脈注射18F-FDG（0.12 mCi/kg），60 min后開始采集?；颊呷⊙雠P位雙臂上舉，檢查范圍自顱底至雙側(cè)股骨上段；先行CT掃描，掃描參數(shù)：層厚5 mm，間距5 mm，螺距1.0，管電壓120 kV，管電流60～80 mAs；隨后行PET數(shù)據(jù)采集，2 min/床位，矩陣128×128；采用CT掃描對PET圖像進行衰減校正，PET圖像的重建采用迭代法，PET和CT重建圖像間隔均為3 mm。

5例患者在PET/CT檢查前1周內(nèi)均行三期CT增強掃描。采用Siemens Somatom 64層螺旋CT，禁食6 h，掃描前口服2%泛影葡胺溶液600～800 ml；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.5。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對比劑碘普羅胺80～100 ml，速度2.5 ml/s，注射后25 s和60 s行全肝動脈期和門靜脈期掃描，3 min后行延時掃描。

1.3 圖像分析 由2位核醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師閱片，意見不一致時請上級醫(yī)師會診并達成一致，分析CT及增強CT顯示的肝內(nèi)類圓形或不規(guī)則低密度和異常強化病灶；采用感興趣區(qū)測量并記錄所有病灶最大標準化攝取值（SUVmax）、大小、數(shù)目及部位。根據(jù)病灶對FDG攝取分布的不同分為高于、等于和低于正常肝臟放射性本底，其中正常肝臟放射性本底 SUVmax 2.0～2.6。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)改變 5例肝腺瘤共25個病灶，直徑約1.1～5.5 cm，平均（3.41±1.26）cm。病灶分布于肝左、右葉，其中8個病灶伴瘤內(nèi)出血。測量合并出血的肝腺瘤，平均CT值約45～71 Hu，CT掃描呈稍高或高密度改變。

2.2 肝腺瘤 CT三期增強特點 8個病灶直徑均>3.0 cm，CT增強均未見明顯強化，其中3例延遲期邊緣輕度強化；17個無出血的肝內(nèi)病灶中，13個病灶動脈期表現(xiàn)為明顯強化，門靜脈期持續(xù)強化且范圍擴大，延遲期強化程度減低呈稍低密度，并可見包膜強化（圖1A～C）；4個病灶動脈期表現(xiàn)為輕度強化，門靜脈期呈向心性持續(xù)強化，延遲期呈略低密度。

2.318F-FDG PET/CT顯像特征 PET/CT同機CT顯示8個出血病灶呈團狀略高密度影（圖1D），放射性分布呈稀疏缺損區(qū)（圖1E），邊緣FDG代謝接近肝臟放射性本底，部分邊緣區(qū)呈結(jié)節(jié)樣高代謝（圖1F）；CT顯示17個無出血肝內(nèi)病灶呈低密度，F(xiàn)DG代謝程度低于或等于肝臟放射性本底；肝腺瘤 SUVmax 1.96±1.02。

圖1 女，27歲，多發(fā)肝腺瘤。CT增強掃描示肝內(nèi)多發(fā)異常強化病灶，其中肝左外葉（3處）病灶動脈期呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則明顯強化，肝右后葉較大混雜低密度病灶動脈期無強化（箭，A）；門靜脈期肝左外葉病變持續(xù)強化，肝右后葉較大混雜低密度灶無強化（箭，B）；延遲期肝左外葉病變呈等密度，僅邊緣見包膜樣強化，肝右后葉較大混雜低密度灶仍無強化（箭，C）；橫軸位CT平掃示肝左外葉病變呈低密度，肝右后葉較大混雜低密度灶，直徑約7.2 cm，病灶內(nèi)見團狀略高密度區(qū)，為瘤內(nèi)出血（箭，D）；肝左葉病變FDG代謝程度與周圍肝實質(zhì)一致（箭），同一層面橫軸位PET圖像示肝左外葉病變FDG代謝程度接近周圍肝實質(zhì)，SUVmax 1.9～2.1，肝右后葉較大混雜低密度灶中心區(qū)放射性分布稀疏缺損（箭頭），病變邊緣呈不連續(xù)代謝增高，SUV 3.8（星號，E）；PET/CT融合圖像示肝右后葉較大混雜低密度灶中心區(qū)呈均質(zhì)放射性稀疏缺損（箭頭），與邊緣不連續(xù)代謝增高影形成對比（箭，F(xiàn)）

3 討論

3.1 肝腺瘤的臨床與病理 肝腺瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，與肝細胞肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)相似，誤診率達90%。肝腺瘤具有特征性基因表達、病理改變和腫瘤生物學(xué)，是比較復(fù)雜的病變。根據(jù)臨床特征分為4個亞型[5-6]：①肝細胞核因子-1α突變型約占30%～50%，易合并脂肪變性；②β-連鎖蛋白突變型約占15%～18%，易向惡性轉(zhuǎn)化；③炎性肝腺瘤約占 40%～55%；④未分類肝腺瘤約占10%。本組5例患者病理顯示肝腺瘤細胞較正常肝細胞明顯增大，呈紊亂的梁索狀排列，由毛細血管和少量結(jié)締組織分隔，含有大量脂質(zhì)和糖原。

3.2 肝腺瘤的并發(fā)癥 不同亞型肝腺瘤的并發(fā)癥發(fā)生率不同，瘤內(nèi)出血是肝腺瘤最常見的并發(fā)癥，也是肝區(qū)疼痛的主要原因；腺瘤最大徑>5.0 cm或位于肝被膜下可明顯增加出血機會[7]。本組病例中8個出血病灶的最大徑均>3.0 cm，其中5個病灶直徑>5.0 cm。β-連鎖蛋白突變型肝腺瘤是 β-catenin基因活化性突變形成，具有較高的惡變風(fēng)險，是肝細胞腺瘤和肝細胞癌之間的交界性病變，易轉(zhuǎn)化為肝細胞癌[8]。本組患者于再生障礙性貧血前超聲均未發(fā)現(xiàn)肝占位，使用雄性合成類固醇激素治療3～5年，隨訪CT顯示肝內(nèi)多發(fā)占位，提示肝腺瘤的發(fā)生可能與雄激素使用相關(guān)。

3.3 肝腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 戴晗光等[9]研究顯示 CT三期動態(tài)掃描在一定程度上可反映肝腺瘤的不同病理學(xué)特征；較小的肝腺瘤血供豐富，動脈期明顯強化，門靜脈期輕度強化，延遲期呈等/低密度；脂肪變性時，動脈期及門靜脈期輕度強化；肝腺瘤較大者伴瘤內(nèi)出血、壞死，出血壞死區(qū)不強化，實性部分均勻強化；大部分腺瘤可見包膜延遲強化。本組患者的增強 CT表現(xiàn)與該研究一致。

3.4 肝腺瘤的FDG PET代謝和FDG攝取的因素 肝腺瘤與肝臟血管瘤、局灶性脂肪浸潤等良性病變相同，均呈現(xiàn)與正常肝實質(zhì)相近或略低的FDG攝取；而部分肝腺瘤（如肝細胞核因子1α突變型或炎癥型）表現(xiàn)為異常高攝取，易誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肝癌，導(dǎo)致PET顯像的“假陽性”。既往研究報道肝腺瘤的FDG攝取程度與瘤內(nèi)脂肪變性、炎癥細胞浸潤、葡萄糖轉(zhuǎn)運體的表達（尤其GluT-2）、己糖激酶的活性密切相關(guān)[10-11]；可能還與肝腺瘤的高度血管化，瘤內(nèi)血流過度灌注而“洗脫”不足，導(dǎo)致顯像劑一過性濃聚與滯留有關(guān)[12]；PET顯像呈陽性攝取的肝良性病變需與肝腺瘤相鑒別[13]。Lee等[14]報道 PET用于惡性腫瘤篩查時，HNF1α亞型的肝腺瘤易導(dǎo)致PET假陽性。本組病例大部分肝腺瘤呈低/等代謝，與文獻報道一致；8個伴瘤內(nèi)出血的病灶周邊呈不均質(zhì) FDG代謝異常增高，可能與炎癥細胞浸潤或局限性脂肪變性等有關(guān)。

3.5 鑒別診斷 肝腺瘤需與以下疾病鑒別，①肝細胞癌：FDG PET對中/低分化肝細胞癌有較高的敏感度，而對高分化肝細胞癌的檢出效能不佳，且與肝腺瘤不易鑒別；②肝局灶性結(jié)節(jié)增生：典型的肝局灶性結(jié)節(jié)增生多見中央瘢痕，且增強掃描延遲期中央瘢痕強化；肝腺瘤因合并出血及壞死導(dǎo)致密度不均勻，而局灶性結(jié)節(jié)增生出血和壞死少見[15]。

本研究的局限性：①PET/CT并非診斷肝腺瘤的常規(guī)影像學(xué)方法，一般是為了排除惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而行此檢查；②納入樣本例數(shù)較少；③由于PET設(shè)備分辨率所限，<1.0 cm的病灶部分容積效應(yīng)、呼吸運動及肝臟放射性本底較高，其SUVmax無法進行準確的量化分析，因此未納入<1.0 cm的病灶；④本研究未行基因分子病理檢查。

總之，雄激素相關(guān)肝腺瘤的典型特征是易合并瘤內(nèi)出血，其PET/CT表現(xiàn)為邊緣區(qū)域代謝高于肝臟本底；不伴出血的肝腺瘤表現(xiàn)以均勻性低代謝或等代謝為主，結(jié)合患者雄激素的使用、CT增強掃描血流動力學(xué)特征；FDG PET/CT融合影像是增強CT的有益補充，對病變定性有重要的輔助診斷價值。近年影像組學(xué)可分析腫瘤的生物學(xué)特征和影像學(xué)特征之間的定量關(guān)系，相信未來將在肝腺瘤與惡性病變鑒別診斷中發(fā)揮更大的作用[16]。