聲觸診組織成像定量參數(shù)聯(lián)合年齡調(diào)整乳腺BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)評(píng)級(jí)的價(jià)值

閆雷，戚庭月，程蓮，雷志鍇，孫紅光*

1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科，江蘇揚(yáng)州 225012；2.杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科，浙江杭州 310002；

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)研究顯示，年齡是乳腺癌發(fā)病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡越大，乳腺癌發(fā)病率越高[1]。因此，乳腺癌的早期診斷及治療對(duì)降低患者病死率具有重要意義[2]。超聲對(duì)致密型乳腺結(jié)構(gòu)及隱匿性乳腺癌的診斷敏感性高于 X線鉬靶檢查[2-4]。乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system，BI-RADS）目前廣泛用于對(duì)乳腺病灶進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)BI-RADS超聲分類建議，低度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn) 2%～10%）的BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)亦均需接受穿刺活檢[5]。利用無創(chuàng)影像技術(shù)進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整其級(jí)別可以提高診斷準(zhǔn)確性，并減少不必要的穿刺。

聲觸診組織成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）是基于聲輻射脈沖力和剪切波的超聲彈性成像技術(shù)，測(cè)得的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）可直接反映病變硬度，SWV越大，代表結(jié)節(jié)質(zhì)地越硬，惡性結(jié)節(jié)可能性越高[6]。既往研究多利用平均 SWV（SWVmean）作為參數(shù)[7-8]，將SWV測(cè)量的最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin）和中位數(shù)（SWVmedian）作為研究參數(shù)鮮有報(bào)道。本研究擬聯(lián)合運(yùn)用VTIQ參數(shù)最佳截?cái)嘀导澳挲g對(duì)乳腺BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)進(jìn)行級(jí)別調(diào)整，探討該方案對(duì)減少BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)不必要穿刺活檢的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年5月—2019年7月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的192例共200枚乳腺良、惡性結(jié)節(jié)，均行常規(guī)超聲及VTIQ檢查，其中56例60枚乳腺結(jié)節(jié)為BI-RADS 4a類。所有患者均以手術(shù)病理結(jié)果作為對(duì)照。排除典型的單純性囊腫、明顯有液體波動(dòng)的膿腫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（批準(zhǔn)號(hào)2017-YKL05-Y0001）。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 常規(guī)超聲與 VTIQ 均使用西門子ACUSON S3000型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率4～9 MHz。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 囑患者充分暴露雙側(cè)乳房和腋窩，取仰臥位或側(cè)臥位。探頭掃查中心頻率8 MHz。按順序掃查乳腺，最后檢查腋窩。根據(jù)需要囑患者適當(dāng)改變體位以清晰顯示病灶。多個(gè)切面觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、方位、回聲等特征。在最大切面上測(cè)量病灶大小。彩色血流成像時(shí)設(shè)定統(tǒng)一的流速標(biāo)尺。彩色增益上調(diào)至不出現(xiàn)偽彩閃爍的最大增益。

1.2.2 VTIQ檢查 囑患者屏氣，成像使用統(tǒng)一大小的取樣框。探頭輕觸檢查部位，盡量避免探頭對(duì)組織預(yù)先施壓。調(diào)整到最佳切面待圖像穩(wěn)定后，選擇VTIQ模式。首先檢查剪切波質(zhì)量。成像滿意后，旋轉(zhuǎn)按鈕至速度模式，并對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)部選擇數(shù)個(gè)點(diǎn)測(cè)量SWV值。儀器設(shè)定的測(cè)速點(diǎn)為1.5 mm×1.5 mm的正方形。測(cè)速量程依據(jù)結(jié)節(jié)的硬度適當(dāng)調(diào)整，即當(dāng)結(jié)節(jié)較軟時(shí)適當(dāng)下調(diào)SWV測(cè)速量程，結(jié)節(jié)較硬時(shí)適當(dāng)上調(diào)測(cè)速量程，最大范圍為0.5～10 m/s。在結(jié)節(jié)內(nèi)部選擇5～10個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)速，需包含速度模式圖中顯示結(jié)節(jié)較硬的位置。

1.3 圖像分析 由 2位醫(yī)師對(duì)常規(guī)超聲特征分別進(jìn)行判讀，判讀不一致時(shí)討論協(xié)商，或由另一位高年資醫(yī)師直接判定。根據(jù) Yoon等[9]的分類方法，將可疑特征分為主要可疑和次要可疑。主要可疑特征包括外形不規(guī)則、邊緣毛刺狀和微小鈣化；次要可疑特征包括圓形、邊緣微小分葉或成角、非平行位、導(dǎo)管擴(kuò)張、囊實(shí)復(fù)合回聲和后方聲影。BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)指具有1項(xiàng)或2項(xiàng)次要可疑特征的結(jié)節(jié)。記錄 2位檢查醫(yī)師測(cè)量的結(jié)節(jié)內(nèi)部所有SWV值納入診斷試驗(yàn)。

1.4 結(jié)節(jié)分級(jí)調(diào)整方法 依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）最大的SWV參數(shù)和年齡的截?cái)嘀颠M(jìn)行分級(jí)調(diào)整：①SWV和年齡均>截?cái)嘀禃r(shí)，上調(diào)分類至BI-RADS 4b類；②SWV和年齡中任意1項(xiàng)參數(shù)>截?cái)嘀禃r(shí)，BI-RADS分類不變；③SWV和年齡均≤截?cái)嘀禃r(shí)，BI-RADS降低1級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc 15.8軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)2位檢查者SWV測(cè)量值的一致性，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理結(jié)果為對(duì)照，繪制ROC曲線，分析各SWV值、患者年齡在良、惡性乳腺結(jié)節(jié)中的最佳診斷截?cái)嘀导跋鄳?yīng)的敏感度、特異度、AUC。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入200枚結(jié)節(jié)中，140枚為良性，最大徑 4～42 mm，平均（16±8）mm；60枚為惡性，最大徑6～67 mm，平均（22±13）mm。兩組結(jié)節(jié)最大徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；惡性結(jié)節(jié)組年齡顯著大于良性結(jié)節(jié)組[（58±14）歲比（40±13）歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

60枚BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)中：47枚為良性結(jié)節(jié)，其中纖維腺瘤24枚，乳腺增生7枚，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5枚，肉芽腫性小葉性乳腺炎4枚，漿細(xì)胞性乳腺炎、硬化性淋巴細(xì)胞性小葉性乳腺炎、乳腺膿腫、腺瘤、腺病、囊腫伴感染、導(dǎo)管擴(kuò)張癥各1枚；13枚為惡性結(jié)節(jié)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌8枚、導(dǎo)管內(nèi)癌3枚、黏液癌2枚。

2.2 SWV測(cè)值檢查者間的一致性 2位檢查者所測(cè)200個(gè)結(jié)節(jié)的 SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVmedian一致性較好（ICC=0.962、0.911、0.951、0.911，P<0.001）。

2.3 SWV測(cè)量值及年齡對(duì)良、惡性乳腺結(jié)節(jié)的診斷效能 SWVmax、SWVmin、SWVmean 及 SWVmedian在乳腺良、惡性結(jié)節(jié)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中SWVmax診斷乳腺結(jié)節(jié)的AUC最大，顯著高于SWVmin，但與SWVmean、SWVmedian相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 SWV值及患者年齡對(duì)乳腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷效能比較

2.4 SWVmax聯(lián)合年齡截?cái)嘀嫡{(diào)整 BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)分級(jí)結(jié)果 60枚結(jié)節(jié)中，校正后29枚（48.3%）分級(jí)維持BI-RADS 4a類不變（圖1），其中惡性結(jié)節(jié)7枚；7枚結(jié)節(jié)（11.7%）分級(jí)上調(diào)至BI-RADS 4b類（圖2），其中6枚結(jié)節(jié)為惡性，1枚結(jié)節(jié)為良性；24枚（40.0%）常規(guī)超聲BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)降級(jí)為3類（圖3），經(jīng)病理證實(shí)BI-RADS分類降級(jí)的結(jié)節(jié)均為良性。SWVmax聯(lián)合年齡截?cái)嘀嫡{(diào)整BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)分級(jí)結(jié)果見表2。

表2 BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)分級(jí)調(diào)整前后結(jié)果[例(%)]

圖1 女，61歲，BI-RADS 4a結(jié)節(jié)分級(jí)不變。術(shù)后病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌。超聲示右乳頭上方BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，邊緣欠清晰（A）；彩色血流圖可見1個(gè)點(diǎn)狀血流（B）；VTIQ結(jié)節(jié)內(nèi)部SWV測(cè)值圖，SWVmax=2.19 m/s（C）

圖2 女，76歲，BI-RADS 4a結(jié)節(jié)分級(jí)上調(diào)。超聲示右乳外上象限BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，邊緣可見微小分葉（A）；彩色血流圖可見2個(gè)點(diǎn)狀血流及1條管狀血流（B）；VTIQ結(jié)節(jié)內(nèi)SWV測(cè)值圖，SWVmax=7.09 m/s（C）

圖3 女，40歲，BI-RADS 4a結(jié)節(jié)分級(jí)下調(diào)。超聲示右乳外上象限BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，邊緣欠光整，回聲不均勻（A）；彩色血流圖可見多個(gè)點(diǎn)狀血流及1條管狀血流（B）；VTIQ結(jié)節(jié)內(nèi)部SWV測(cè)值圖，SWVmax=4.20 m/s（C）

3 討論

超聲BI-RADS指南將4類和5類病灶定義為可疑病灶，在最終確定治療方案前均建議進(jìn)行組織學(xué)活檢[5]。根據(jù)超聲BI-RADS分類，4a類結(jié)節(jié)屬于低度可疑惡性，可能性為2%～10%，提示BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)中 90%以上的良性結(jié)節(jié)存在不必要的穿刺活檢。

剪切波彈性成像屬于定量彈性成像，在鑒別診斷乳腺良、惡性結(jié)節(jié)方面具有一定的價(jià)值，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷[10-11]。本研究中不同檢查者對(duì)同一乳腺結(jié)節(jié)的SWV測(cè)值一致性較好（ICC=0.911～0.962），且SWVmax的 ICC值最大。乳腺良、惡性結(jié)節(jié)間SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVmedian均有顯著差異，其中 SWVmax的 AUC值最大。當(dāng)SWVmax>5.07 m/s時(shí)將結(jié)節(jié)定義為惡性，這一截?cái)嘀蹬cTang等[12]的研究結(jié)果相似。而Sun等[13]和Zhu等[14]的研究顯示，SWVmax在乳腺良、惡性結(jié)節(jié)中的截?cái)嘀捣謩e為>4.46 m/s和>4.51 m/s，可能主要是研究樣本量及納入結(jié)節(jié)病理類型差異所致。

中國女性乳腺癌的高發(fā)年齡為45～55歲，中位發(fā)病年齡約為50歲[15]。Hu等[16]對(duì)2433枚接受活檢的BI-RADS 4類、5類結(jié)節(jié)按照患者年齡進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在BI-RADS 4類結(jié)節(jié)中隨年齡增加，惡性結(jié)節(jié)陽性預(yù)測(cè)值也增加。Yoon等[9]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，>40歲時(shí)更可能是惡性病變。本研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)患者年齡偏大。診斷性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)年齡>47歲為最佳截?cái)嘀怠?/p>

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SWVmax聯(lián)合年齡進(jìn)行調(diào)整評(píng)級(jí)后24枚結(jié)節(jié)降為3類，經(jīng)病理證實(shí)均為良性結(jié)節(jié)。因此，SWVmax聯(lián)合年齡的級(jí)別調(diào)整方法有利于降低部分BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)類別，從而避免不必要的穿刺活檢。本研究中為避免單獨(dú)引入 VTIQ參數(shù)降低常規(guī)超聲的敏感度，故使用 SWVmax聯(lián)合患者年齡的方法，在提高診斷特異度的同時(shí)，并未造成惡性BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)漏診。本組結(jié)節(jié)評(píng)級(jí)調(diào)整前BI-RADS 4a 類中惡性結(jié)節(jié)占21.7%，高于BI-RADS指南中4a類結(jié)節(jié)的惡性比例（2%～10%），其原因主要為：①BI-RADS分類的主觀性較強(qiáng)；②研究樣本量較小。引入定量參數(shù)對(duì)評(píng)級(jí)調(diào)整的意義是發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲BI-RADS 4a類中的良性結(jié)節(jié)并降低穿刺活檢率，同時(shí)亦可通過評(píng)級(jí)上調(diào)增加惡性結(jié)節(jié)的診斷，并非降低由主觀性和樣本量因素帶來的4a類結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)高比例。因此，乳腺超聲檢查過程中聯(lián)合VTIQ定量參數(shù)SWVmax、患者年齡因素綜合考慮，可在一定程度上提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究的局限性：①樣本量較小，BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)病例數(shù)較少；②未討論病灶大小、病灶部位與體表的距離等對(duì)結(jié)節(jié)SWV測(cè)值產(chǎn)生的影響；③由于納入研究對(duì)象數(shù)量有限，未能對(duì)不同病理類型結(jié)節(jié)SWV值間的差異進(jìn)行分析。今后將增加樣本量進(jìn)一步探討VTIQ參數(shù)及年齡在乳腺疾病BI-RADS分類中的價(jià)值。

總之，VTIQ參數(shù)及患者年齡均可用于鑒別診斷乳腺良、惡性結(jié)節(jié)，VTIQ參數(shù)SWVmax聯(lián)合年齡對(duì)常規(guī)超聲BI-RADS 4a類結(jié)節(jié)級(jí)別進(jìn)行調(diào)整可減少不必要的穿刺活檢。