常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)頸部實(shí)性淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷

張琦，莊連婷，李家興，黃瑛*

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧沈陽(yáng) 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽(yáng) 110004；

頸部淋巴結(jié)異?？梢娪诜磻?yīng)性增生、結(jié)核、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等[1]。惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)性質(zhì)對(duì)臨床疾病的診斷、治療方案選擇以及疾病預(yù)后具有重要意義[2-3]。常規(guī)超聲評(píng)估頸部淋巴結(jié)的微鈣化或液化壞死對(duì)診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有較高的特異性[4]；而對(duì)于單純實(shí)性淋巴結(jié)，由于部分淋巴結(jié)疾病的常規(guī)超聲表現(xiàn)存在重疊，其鑒別診斷存在一定的困難[5]。超聲造影（CEUS）通過(guò)實(shí)時(shí)灰階諧波成像有效反映組織內(nèi)微循環(huán)灌注特征，在淋巴結(jié)疾病診斷中的應(yīng)用逐漸成熟。本研究擬分析頸部實(shí)性淋巴結(jié)的常規(guī)超聲及CEUS特征，并探討兩者對(duì)淋巴結(jié)病變性質(zhì)的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2020年6月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行常規(guī)超聲檢查提示頸部淋巴結(jié)異常患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比（L/S）≤2、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)整、內(nèi)部回聲異常、淋巴門偏移或消失、周邊型或混合型血流等可疑征象[6-7]；③經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)獲得確切的病理結(jié)果；④未經(jīng)過(guò)任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不完整或圖像質(zhì)量欠佳；②淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查存在鈣化或液化壞死；③病理結(jié)果不確切，或?yàn)榻唤缧粤馨徒Y(jié)疾?。ㄈ鏑astleman?。??；颊呓邮蹸EUS檢查或穿刺前均簽訂知情同意書。

最終納入154例患者共158枚淋巴結(jié)，其中，男56例，女98例；年齡18～85歲，平均（44±15）歲。所有患者均接受常規(guī)超聲檢查。病理證實(shí)良性組82例，平均年齡（39±14）歲；惡性組72例，平均年齡（49±15）歲。惡性組中45例共46枚淋巴結(jié)行CEUS檢查。病理證實(shí)良性組24例，平均年齡（40±13）歲；惡性組21例，平均年齡（46±13）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲使用L13-5高頻線陣探頭，探頭頻率5～13 MHz；超聲造影使用L9-3高頻線陣探頭，探頭頻率7 MHz。造影劑采用SonoVue。

1.2.2 常規(guī)超聲檢查與圖像分析 充分暴露檢查部位，常規(guī)超聲檢查記錄目標(biāo)淋巴結(jié)最大長(zhǎng)短徑、L/S、邊界、形態(tài)、淋巴門結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)回聲以及血流類型。根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)判斷血流類型。

1.2.3 CEUS檢查與圖像分析 選擇淋巴結(jié)最大切面切換至雙幅顯示造影模式。以 5 ml生理鹽水配制造影劑混懸液，經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注1.2 ml，隨后注入5 ml生理鹽水快速?zèng)_管，存儲(chǔ)DICOM動(dòng)態(tài)圖像90 s。由2名超聲住院醫(yī)師及主任醫(yī)師采用盲法評(píng)估淋巴結(jié)灌注模式和灌注類型。如意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一后記錄結(jié)果。灌注模式分為離心型（中央向周邊灌注）、向心型（周邊向中央灌注）或混雜型（中央和周邊同時(shí)灌注）；灌注類型分為Ⅰ型（均勻增強(qiáng)型）、Ⅱ型（規(guī)則灌注缺損或環(huán)狀增強(qiáng)型）、Ⅲ型（不規(guī)則灌注缺損型）或Ⅳ型（微弱增強(qiáng)型）[6]。

1.2.4 常規(guī)超聲與 CEUS聯(lián)合診斷 常規(guī)超聲和CEUS均提示良性時(shí)診斷為良性，任意一種提示惡性則診斷為惡性。

1.3 病理檢查 對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)。由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科主治醫(yī)師進(jìn)行組織切片、HE染色和病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件，運(yùn)用P-P圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)惡性淋巴結(jié)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。采用ROC曲線評(píng)價(jià)常規(guī)超聲、CEUS及兩者聯(lián)合的診斷效能。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 158枚淋巴結(jié)行常規(guī)超聲檢查，其中良性組82枚，包括反應(yīng)性增生52枚、淋巴結(jié)結(jié)核21枚、組織壞死性淋巴結(jié)炎8枚、結(jié)節(jié)病1枚；惡性組76枚，包括腺癌39枚、鱗癌12枚、小細(xì)胞癌1枚、低分化癌1枚、淋巴瘤23枚。46枚淋巴結(jié)行CEUS檢查，其中良性組24枚，包括反應(yīng)性增生19枚、淋巴結(jié)結(jié)核5枚；惡性組22枚，包括腺癌10枚、鱗癌4枚、小細(xì)胞癌1枚、淋巴瘤7枚。

2.2 常規(guī)超聲表現(xiàn) 惡性組淋巴結(jié)平均最大短徑大于良性組，且多表現(xiàn)為L(zhǎng)/S≤2、形態(tài)不規(guī)整、皮質(zhì)回聲異常、淋巴門偏移或消失、周邊型或混合型血流，與良性組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 良性組與惡性組淋巴結(jié)常規(guī)超聲特征比較

2.3 CEUS表現(xiàn) 兩組灌注模式和灌注類型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。良性組淋巴結(jié)多為離心型灌注和Ⅰ型灌注，惡性組淋巴結(jié)多為向心型或混雜型灌注和Ⅲ型灌注（圖1、2，表2）。

圖1 男，18歲，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)。CEUS呈離心型灌注，灌注類型為Ⅰ型（均勻增強(qiáng)型）

圖2 男，53歲，鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CEUS呈向心型灌注，灌注類型為Ⅲ型（不規(guī)則灌注缺損型），箭示邊界模糊的不規(guī)則灌注缺損

表2 良性組與惡性組淋巴結(jié)CEUS特征比較[例（%）]

2.4 多因素Logistic回歸分析 淋巴結(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整、淋巴門偏移或消失、皮質(zhì)回聲異常以及周邊型或混合型血流；CEUS表現(xiàn)為向心或混雜型、Ⅲ型或Ⅳ型均為惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表 3）。

表3 預(yù)測(cè)惡性淋巴結(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 常規(guī)超聲、CEUS及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷淋巴結(jié)的效能 常規(guī)超聲與 CEUS聯(lián)合應(yīng)用診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度和ROC曲線下面積均高于單獨(dú)應(yīng)用（表4）。

表4 常規(guī)超聲、CEUS及兩者聯(lián)合應(yīng)用鑒別頸部實(shí)性淋巴結(jié)良惡性的診斷效能

3 討論

對(duì)于常規(guī)超聲表現(xiàn)為良惡性特征兼具的實(shí)性淋巴結(jié)，其定性診斷往往比較困難。CEUS作為一種微血管顯影技術(shù)，可顯示直徑<100 μm的小血管，進(jìn)一步有效評(píng)價(jià)組織微循環(huán)狀態(tài)。目前CEUS在評(píng)估肝臟、乳腺、甲狀腺等疾病中應(yīng)用廣泛[8-9]；而頸部實(shí)性淋巴結(jié)疾病的鑒別診斷尚未確立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較為少見。

常規(guī)超聲特征在良、惡性淋巴結(jié)疾病中存在一定的重疊，如淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)超聲表現(xiàn)易與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)混淆。Cui等[10]研究顯示，淋巴結(jié)結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) CEUS均常表現(xiàn)為向心型不均勻灌注伴局部灌注缺損，鑒別兩者仍有一定的困難。本研究參考既往研究結(jié)論進(jìn)一步細(xì)化CEUS灌注缺損特征，推測(cè)灌注類型為Ⅱ型的淋巴結(jié)傾向于良性，而Ⅲ型的淋巴結(jié)傾向于惡性[6,11]。既往研究報(bào)道淋巴結(jié)結(jié)核CEUS的特征性表現(xiàn)為中央分隔樣增強(qiáng)及周邊環(huán)形增強(qiáng)或“眼鏡征”[12-13]；本研究中歸為Ⅱ型。常規(guī)超聲誤診的5枚淋巴結(jié)結(jié)核中，4枚淋巴結(jié)CEUS表現(xiàn)為Ⅱ型，從而可成為鑒別診斷的依據(jù)。本研究中惡性淋巴結(jié) CEUS主要表現(xiàn)為向心或混雜型灌注以及Ⅲ型灌注，與既往研究結(jié)論相似[6,14-15]；而漏診淋巴結(jié)中5枚為淋巴瘤，均表現(xiàn)為離心型均勻增強(qiáng)，與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)難以區(qū)分，導(dǎo)致診斷敏感度較差。王曉榮等[16]研究表明，CEUS鑒別頸部不典型反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與淋巴瘤的敏感度（68.1%）和準(zhǔn)確度（72.5%）較低，兩者鑒別應(yīng)優(yōu)先選擇剪切波彈性成像。Rubaltelli等[17]報(bào)道的“雪花狀”增強(qiáng)是CEUS提示淋巴瘤的特征性表現(xiàn)；但本研究?jī)H在4例直徑較大的淋巴瘤（長(zhǎng)徑3.6～9.0 cm）中觀察到，在較小的淋巴瘤中難以分辨，此時(shí)單獨(dú)應(yīng)用CEUS的診斷效能有限。

CEUS可在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足。本研究中常規(guī)超聲漏診 3枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及 1枚淋巴瘤，通過(guò)CEUS可觀察到向心或混雜型灌注以及微小的局部低灌注（Ⅲ型），可能由于疾病早期淋巴結(jié)常規(guī)超聲惡性特征不明顯。另外，對(duì)于位置較深或靠近大血管的淋巴結(jié)，CEUS對(duì)血流的顯示較彩色多普勒血流顯像更準(zhǔn)確。兩者聯(lián)合應(yīng)用鑒別頸部實(shí)性淋巴結(jié)良惡性的敏感度可達(dá)95.5%，準(zhǔn)確度可達(dá)80.4%。既往研究顯示，常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和準(zhǔn)確度均可達(dá)90%以上，高于常規(guī)超聲或CEUS單獨(dú)應(yīng)用[7]。

常規(guī)超聲及 CEUS聯(lián)合應(yīng)用能為頸部實(shí)性淋巴結(jié)的鑒別診斷提供較多有價(jià)值的信息，可進(jìn)一步提高診斷敏感度。由于本研究納入CEUS檢查的淋巴結(jié)樣本量有限，可能導(dǎo)致研究結(jié)論有一定的偏差，尚需大樣本多中心研究進(jìn)一步探究。